暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎

暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日病例1患兒，男，3歲患兒于入院前18小時開始發(fā)熱，T38.5oC，精神稍差，伴嘔吐3次/共，非噴射性，為胃內(nèi)容物。2小時左右呈嗜睡狀態(tài)。到當?shù)蒯t(yī)院診為上感，肌注退熱劑等治療，不見好轉(zhuǎn)，來我院門診查WBC13000/mm3。N75%診為“急性感染”予靜脈頭孢曲松2克靜點回家。入院前4小時患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為四肢發(fā)緊，牙關緊閉，約3-4分鐘自行緩解，共發(fā)作3次。再來我院門診給予魯米那0.1肌注。20%甘露醇75ml靜滴，頭孢曲松2克靜滴病情不見好轉(zhuǎn)。繼之約入院前2小時進入昏迷狀態(tài)，門診以“腦炎”收入院。第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日既往史：體健，否認高熱驚厥病史，注射過流腦疫苗。否認傳染病接觸史，無外傷史，患兒為第二胎第二產(chǎn)，母孕期有高血壓病史。第一胎為10歲女孩，體健。查體：R26次/分BP135/90mmHg,發(fā)育營養(yǎng)一般，五官端正，無顱神經(jīng)障礙，深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應，呼吸節(jié)律不整，呈雙吸氣。全身皮膚未見黃染皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)不大。頭顱外觀正常，無外傷痕跡，雙眼瞼閉合不全，眼球固定。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，頸無抵抗，雙肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。四肢肌張力高，腹壁、提睪反射均消失。雙膝反射未引出。雙巴氏征（+），布氏征陰性，克氏征（+）第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查：WBC:13000/mm3，N78%，L22%，Hb13g/LPlt：390χ109/L支原體抗體陰性。血糖149mmol/l，余血生化均正常，尿糖+++，尿酮體+++；腦脊液清亮，壓力60滴/分，常規(guī)及生化均正常。CT:第五腦室形成，余未發(fā)現(xiàn)異常。EKG：竇行心動過速，ST-T改變。胸片：雙肺紋理多，模糊腦血流圖：腦血流呈單純脈沖型血流改變（嚴重顱內(nèi)高壓）第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日病例2患兒，男，3個半月主因“發(fā)熱10小時，皮疹6小時”入院患兒于入院前10小時無誘因高熱，體溫39.5℃左右，伴輕咳，到當?shù)蒯t(yī)院就診為“上感”，給予安痛定肌注2次，體溫略有下降，但很快回升，來我院門診診為“氣管炎”給予羅士芬0.5g靜點后，返家途中發(fā)現(xiàn)全身皮膚出現(xiàn)大小不等紅色皮疹，再次來我院，以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒煩躁、拒乳，尿量少。第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日入院查體

T39℃，P200次/分，R60次/分，面色潮紅，精神反應極差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇無發(fā)紺，前囟飽滿，全身少汗散在出血點，心率200次分，心音低鈍，肝脾觸診不滿意，四肢皮溫稍涼，無發(fā)紺，無腦膜刺激征，入院后4小時患兒體溫持續(xù)39℃，抽搐1次，且皮膚迅速出現(xiàn)廣泛瘀點并迅速擴大融合為大片瘀斑，呼吸更加急促，唇周及肢端輕度發(fā)紺，濕涼，無尿，神志不清，心率200次/分，四肢肌張力高，頸強直，雙側(cè)瞳孔不等大，急查血小板進行性下降達70×109/L，入院后10小時，呼吸節(jié)律不整，雙瞳孔固定散大，光反射消失，考慮小腦幕切跡疝可能性，體溫39℃降至35℃，深昏迷死亡。第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日病例3孫世博，男，1歲6月主因“發(fā)熱嘔吐10小時，伴皮疹5小時”于2004.8.11.9Am入院入院前10小時無誘因發(fā)熱，體溫最高39.5℃，無腹瀉、皮疹，伴嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，達10余次，到當?shù)蒯t(yī)院化驗WBC4.5×109/L，N47％，給予安痛定肌注1小時后體溫下降又回升，來我院門診診為“上感”給予口服抗生素后回家。約入院前5小時，家長發(fā)現(xiàn)患兒顏面少許皮疹，逐漸增多，約1-2小時左右皮疹波及全身，伴有煩躁，易哭鬧。再次來我院門診化驗血常規(guī)11.7×109/L，N37.2％，Hb12g/L，Plt29×109/L。以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒煩躁，易哭鬧，小便量明顯減少，稀便1次，無膿血。第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日既往史：體健，未接種流腦疫苗入院時查體

T37℃，P206次/分，R69次/分，BP88/33mmHg，神志不清，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，D＝3mm，對光反射遲鈍，面色蒼灰，全身皮膚散在瘀點及瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干鳴，無濕羅音，心率206次分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2.0cm，四肢皮溫低，末梢發(fā)紺，頸抵抗可疑，布氏征（—），克氏征（—）。實驗室檢查：1.WBC11.7×109/L，N37.2％，Hb12g/dL，Plt29×109/L，PT82.2S，纖維蛋白原0.6g/L；2.WBC4.7×109/L，N30.9％，Hb4.2g/dL，Plt1×109/L，PT94.6S，纖維蛋白原0.6g/L.第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日病例4患兒，男，2歲6月主因“發(fā)熱伴抽搐8小時，皮膚瘀斑2小時，昏迷1小時”入院患兒于8小時前開始發(fā)熱，體溫39℃，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表現(xiàn)四肢抖動，雙目上吊，口吐白沫，呼之不應，持續(xù)2-3分鐘，自行緩解后入睡，醒后精神差，體溫又升至39.5℃左右，到水利醫(yī)院，化驗WBC5.7×109/L，N57.9％，Hb12g/dL，Plt263×109/mm3，肌注退熱劑后體溫略有下降返家，入院前2小時，發(fā)現(xiàn)患兒頸部有皮疹，精神差，呼之不應，來我院急診室，以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒未進食，未排大小便第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日既往史：體健，無流腦接觸史，未接種流腦疫苗入院查體

T38℃，P220次/分，R60次/分，BP40/20mmHg，一般情況差，深昏迷狀，全身皮膚發(fā)花，可見散在出血點、瘀斑，雙膝雙肘關節(jié)以下厥冷，雙瞳孔等大等圓，對光反射消失，面色青灰，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率220次分，心音低鈍，未聞及雜音，腹平坦，腸鳴音減弱，肝肋下3.0cm，劍下4.0cm，質(zhì)軟，邊銳，脾未及，腦膜刺激征（—），雙巴氏征（—）四肢肌張力低，雙膝腱反射消失。實驗室檢查：門診化驗WBC6.2×109/L，N67.3％，Hb12.7g/dL，Plt195×109/L，瘀點涂片找到G-雙球菌第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日病例2病理尸檢結(jié)果腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網(wǎng)膜下腔中等量清亮液體。鏡檢：腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網(wǎng)膜下腔纖維蛋白和中性粒細胞滲出，腦實質(zhì)血管周圍間隙加寬，血管內(nèi)皮細胞腫脹，可見纖維蛋白，神經(jīng)細胞變性、腫脹，偶見壞死及噬神經(jīng)現(xiàn)象。雙側(cè)腎上腺廣泛出血壞死。雙肺淤、水腫，肺微血管內(nèi)可見纖維蛋白性血栓。肝，腎淤血，細胞水腫，腎髓質(zhì)廣泛出血。心臟，脾臟，胰臟及胃腸等器官未見明顯異常。

第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日概述流腦是一個全球性疾病，雖然經(jīng)過普種流腦減毒活疫苗，發(fā)病率有所下降。但近幾年又有上升趨勢。根據(jù)腦膜炎雙球菌夾膜多糖的不同可分為A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13個血清群。第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日概述大多數(shù)侵入性腦膜炎球菌性疾病的病例由A、B、C群所致，其他血清型偶可致散發(fā)病例，我國以A群為主，其他群散發(fā)，但近年B群有上升趨勢。第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日我國3個年代流行菌株血清群百分率%年份（年）A群B群1975~198296.92.31984~198989.810.21990年以后61.738.2——摘自中國預防醫(yī)學科學院流行病微生物研究所資料第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日概述我院2000~2004年8月共收治流腦134例，其中暴發(fā)性流腦36例，死亡8例。第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日我院2000~2004年收治情況年份〈年〉普通型暴發(fā)型200030200123820023210200338820043810第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日我院2000~2004.8收治情況（例數(shù)）第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日流腦的皮疹特點只有70%的患兒出現(xiàn)初呈針尖大小，為紅色充血性，很快擴大融合成大片，紫紅色，分布不均，大小不等，常先從肩、肘、臀等皮膚受壓部位，病情危重時，瘀點數(shù)小時波及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一條紫褲子，帶了一個紫帽子。第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日暴發(fā)型流腦的特點起病急驟，進展快，病情險惡，其發(fā)病率有逐年增多趨勢。早期診斷和合理治療是降低病死率的關鍵。第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日134例流腦發(fā)病特點（2000~2004.8）流腦的發(fā)病季節(jié)2~5月份6~10月份11~1月份總數(shù)921428暴腦2538流腦的發(fā)病年齡~6m7m~3y3~6y＞6y總數(shù)11581748暴腦41985第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日36例暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒

主要癥狀、體征、出現(xiàn)率及分型構(gòu)成n%癥狀發(fā)熱39℃以上36100面色蒼白發(fā)灰36100皮膚瘀點及瘀斑3597.2頭痛嘔吐2877.7昏迷2877.7驚厥1644體征血壓下降26(其中3例為0)72血壓增高513.8前囪飽滿1952瞳孔不等大822.2心率增快至>160次/分3288.8肺內(nèi)聞細濕羅音822.2肝大3083脾大25腦膜刺激征(+)2877.7分型休克型55腦水腫型616.6混合型2569.4第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎早期診斷年長兒癥狀較典型，早期即有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥表現(xiàn)，但小嬰兒早期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷十分困難。從我院經(jīng)驗及近5年來暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病特點，總結(jié)如下。第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日暴腦的早期診斷冬末春初為流行季節(jié)，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，若發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白、發(fā)灰等重癥感染征象，應密切觀察病情變化。若患兒呈不明原因的重癥感染征象，并有周圍循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如尿少、四肢末端發(fā)涼發(fā)紺、呼吸及心率增快，應密切觀察生命體征。第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日暴腦的早期診斷95%的暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒在病后12小時內(nèi)迅速出現(xiàn)瘀點、瘀斑，并融合成片，流行季節(jié)應注意皮疹。無原發(fā)感染灶，不明原因白細胞和CRP迅速上升。在流行季節(jié)，若遇有原因不明的休克或腦水腫等重癥患兒，雖無皮膚出血點，亦應考慮到暴發(fā)型流腦的可能。第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日8例死亡暴腦病情進展情況姓名性別年齡病程TRPBPWBCNHbPt尿量CRPPTFib涂片找菌（h）℃次/分次/分mmHg10×109/L％G/L10×109/LmlMg/dl秒g/L張鵬男3y1837.52690135/9013781303905017+16死亡賁子豪男3m1039602007.040120150少尿＜8+10死亡張京偉男4y1736.85818889/488.97412162少尿＞16025.5+120057.273.18845楊嚴女6m11375620231/268.4268.29852無尿＜8300.4+112.645.283252.4409孫世博男1y6m10376920688/3311.737.212029565660.3+64.730.942148丁樂心男6408.257.7120302少尿＜882.20.6+1694.60.6張亞凇男1y1537.33517080/528.653.3120101少尿＜822.21.83-7.31035024.322.469871136.3賴緩杰男2y6m8386022040/206.267.3127195少尿28.11.94+611.74814111931.11.0716.36311.361第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日8例死亡的病例原因分析就診偏晚,另外3例均為初診來我院,但因癥狀不典型，門診診為“上感”、“氣管炎”、“急性感染”，輸液后回家數(shù)小時以后出現(xiàn)大片瘀點、瘀斑，再次入院時，已發(fā)生DIC，病情危重，喪失搶救時機。第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日白細胞低于<5×109/mm3,血小板<10×109/L年齡小呼吸、脈博增快，尤其心率>200次/分早期合并多臟器功能障礙，如少尿、無尿、心功能異常、ARDS等。暴發(fā)型流腦死亡的高發(fā)因素第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日凝血三項指標二項明顯異常（其中凝血酶原、纖維蛋白原明顯異常）我院死亡病例8例其中白細胞<5×109/mm3

（2例）心率>200次/分（5例）尿少,血小板進行性下降（5例）暴發(fā)型流腦死亡的高發(fā)因素第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日暴發(fā)型流腦感染性休克發(fā)生發(fā)展示意圖

腦膜炎雙球菌（釋放內(nèi)毒素）免疫系統(tǒng)（單核巨噬細胞系統(tǒng)）激活釋放細胞因子、炎癥介質(zhì)（TNF，IL-1等)過度炎癥反應凝血系統(tǒng)激活SIRS補體系統(tǒng)激活多形核白細胞激活激肽釋放酶激活敗血癥綜合征敗血癥臟器低灌注DIC，Plt減少感染性休克急性意識改變，凝血酶原延長微循環(huán)障礙纖維蛋白原下降MODS少尿高乳酸血癥、低氧血癥

MOF死亡

毛細血管滲漏和內(nèi)皮損傷第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日暴腦休克型治療分期示意圖

SIRSⅠ期（全身感染）

全身抗感染腸道局部滅菌免疫保護抑制炎癥反應氧療

早期休克（敗血癥綜合征或/和血壓略下降微循環(huán)充盈差

擴容糾酸代謝營養(yǎng)支持保護臟器功能監(jiān)測血常規(guī)、血小板血壓正常凝血三項、腎功、胸片血壓下降電解質(zhì)、血氣、CVP10~20ml/kg尿量＞1ml/kg/h尿量＜1ml/kg/h（10ml/kg）尿量＜1ml/kg/h（10ml/kg）無尿（10~20ml/kg）休克糾正難治性休克維持輸液

血管活性藥糾酸DICMODSMOF死亡第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日DIC的診斷和治療暴發(fā)型流腦休克的病人60-80%以上合并DIC，36例暴腦病人中；5例是腦膜腦炎型25例是混和型6例是休克型除了5例腦膜腦炎型