未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治

未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA推薦BedersonJB,etal.Circulation,2000,102(18):2300-2308.第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA指南KomotarRJ,etal.Neurosurgery,2008,62(1):183-193;discussion193-184.第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療指南自然史診斷外科治療結(jié)論第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療指南自然史診斷外科治療結(jié)論第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日自然史發(fā)病率：人群估計(jì)發(fā)病率為1~6%。研究者方法病例數(shù)目/例發(fā)病率/%Stehbens,1963尸檢1,3645.6McCormick&Nofzinger,1965尸檢7,6502.0Stehbens,1972文獻(xiàn)綜述--2.4Romy,1973尸檢11,6961.2Fox,1983尸檢160,0000.8Rosenorn,1988尸檢、造影--0.6Ujiie,1993文獻(xiàn)綜述--2.5Yoshimoto,1997文獻(xiàn)綜述--3.0Rinkel,1998尸檢/回顧性分析43,0000.4尸檢/回顧性分析5,5003.6血管造影/回顧性分析2,9343.7血管造影/回顧性分析2256.0第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日自然史國際未破裂動(dòng)脈瘤研究(InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms,ISUIA)ISUIA的結(jié)果發(fā)現(xiàn)過去有aSAH的UIA和過去無aSAH的UIA自然病史是不同的。兩部分NewEnglandJournalofMedicine,1998,339(24):1725-1733.TheLancet,2003,362(9378):103-110.第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-1TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmsInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysms--riskofruptureandrisksofsurgicalintervention[J].NEnglJMed,1998,339(24):1725-1733.第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-1回顧性研究納入727名患者平均隨訪7.5年研究結(jié)果發(fā)表于NewEnglandJournalofMedicine第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-1ISUIA-1結(jié)果：動(dòng)脈瘤破裂的重要預(yù)測因素動(dòng)脈瘤大小無aSAH史，大小對破裂預(yù)測有意義有aSAH史，大小對破裂預(yù)測無意義部位后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（RR=8.0,P=0.004）基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤（RR=13.8,P=0.001）椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（RR=13.6,P=0.007）年齡有aSAH史，年齡越高UIA越易破裂（RR=1.31,P=0.04）第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-1第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-1存在問題：選擇偏倚納入的患者事先由參與臨床試驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行過手術(shù)評估。部分患者因合并其他疾病死亡，統(tǒng)計(jì)死亡率時(shí)這部分患者未計(jì)入。最初選擇保守治療的部分患者可能因病情變化（癥狀/體征加重、動(dòng)脈瘤體積增大）而轉(zhuǎn)為外科治療。第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-2WiebersDO,WhisnantJP,HustonJ,3rd,etal.Unrupturedintracranialaneurysms:naturalhistory,clinicaloutcome,andrisksofsurgicalandendovasculartreatment[J].Lancet,2003,362(9378):103-110.第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-2前瞻性研究納入1692名患者，2686個(gè)動(dòng)脈瘤平均隨訪4.1年研究結(jié)果發(fā)表于TheLancet第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-2第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-2第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日國際未破裂動(dòng)脈瘤研究ISUIA-2存在問題：選擇偏倚（同ISUIA-1）最初選擇保守治療的部分患者可能因病情變化（癥狀/體征加重、動(dòng)脈瘤體積增大）而轉(zhuǎn)為外科治療。難以確定SAH是否是UIA破裂引起的。第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療指南自然史診斷外科治療結(jié)論第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂動(dòng)脈瘤診斷CTCTAMRI/MRADSA第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂動(dòng)脈瘤診斷CT常規(guī)CT平掃對UIA診斷意義不大第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂動(dòng)脈瘤診斷CTA分辨力：UIA直徑2-3mm敏感度：77%-97%特異度：87%-100%用途：保守治療和外科/血管內(nèi)治療術(shù)后隨訪第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂動(dòng)脈瘤診斷MRI/MRA分辨力：UIA直徑3-5mm敏感度：69%-93%外科手術(shù)動(dòng)脈瘤夾需具備MR檢查兼容性第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂動(dòng)脈瘤診斷DSA分辨力：UIA直徑<2mm，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可提供動(dòng)脈瘤穿通血管信息及高分辨率的圖像相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)： 5%神經(jīng)功能總損傷率： 1%永久神經(jīng)功能缺損： 0.5%第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療指南自然史診斷外科治療結(jié)論第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA的篩查DSA最有效的方法CTA相對無創(chuàng)，某種程度上可使用MRA無創(chuàng)，某種程度上可使用第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA的篩查某些基因疾病常染色體顯性遺傳多囊腎IV型Ehlers-Danlos綜合征家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤綜合征（familiarintracrainalaneurysmsyndrom,FIAS）FIAS：家庭成員中有2個(gè)及以上，三級或更親的親屬罹患影像學(xué)檢查證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。若家庭成員中有2個(gè)及以上一級親屬發(fā)生aSAH，該UIA患者隱藏動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)為8%。第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA的篩查“2000推薦”意見：尚無RCT，意見為C級推薦。沒有指征對一般人群的無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行篩查。吸煙、酗酒有增加SAH的風(fēng)險(xiǎn)，但與增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率關(guān)系不大。對于患有上述基因疾病及單個(gè)一級家庭成員aSAH的人群，篩查有效性不佳。FIAS人群篩查可增加發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的幾率。既往aSAH且接受治療的患者應(yīng)進(jìn)行篩查。第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA的治療顯微外科手術(shù)夾閉治療？血管內(nèi)介入栓塞治療？第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日外科治療指征顯微外科手術(shù)夾閉UIA，具有較高的生存率及較低的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率。任何具有可用UIA解釋的癥狀的患者，均應(yīng)考慮顯微外科手術(shù)夾閉治療。外科手術(shù)實(shí)施應(yīng)當(dāng)越早越好。影像學(xué)檢查表明UIA繼續(xù)增長者，也應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥研究者方法病例數(shù)目/例死亡率/%并發(fā)癥率/%Wirth,1983回顧性研究107--7~8Rice,1990病例系列1790.53.6Hadeishi,1991病例系列72--25Solomen,1994病例系列2023.512Asari,1992&1993病例系列760.07.2~15.9Dickey,1994病例系列440.04.6Deruty,1996病例系列623.01.5Matsumoto,1997病例系列84--5.9~13.1Raaymakers,1998Meta分析24602.610.9Bederson,2000文獻(xiàn)綜述--0~74~15Ogilvy,2003病例系列6040.815.9Yashimoto,2003文獻(xiàn)綜述單中心研究7.8（合并死殘率）多中心研究20.3（合并死殘率）Moroi,2005病例系列5490.32.2第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日ISUIA—手術(shù)并發(fā)癥研究者方法病例數(shù)目/例死亡率/%并發(fā)癥率/%ISUIA,1998回顧性研究1172--年齡<45歲6.545-64歲14.4>64歲32.0aSAH史有aSAH史0.9（相對年輕）無aSAH史3.1（相對年老）并發(fā)癥顱神經(jīng)功能缺損14腦血管缺血事件11病灶引起的占位效應(yīng)6癲癇5ISUIA,2003前瞻性研究1591----隨訪時(shí)間30天1.812.01年2.710.1第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日ISUIA—夾閉手術(shù)不良事件率***事后分析，無aSAH史組患者相對年老，有aSAH史組患者相對年輕。第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日ISUIA—患者因素患者年齡越大，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間就越短，因而外科手術(shù)對于老年患者的高死亡率有重大意義。第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日動(dòng)脈瘤大小動(dòng)脈瘤越小，預(yù)后越好。第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日癥狀大腦半球或腦干結(jié)構(gòu)的占位效應(yīng)顱神經(jīng)受壓癥狀缺血/梗死癥狀癥狀性UIA較無癥狀性動(dòng)脈瘤外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日術(shù)者經(jīng)驗(yàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與UIA并發(fā)癥成反比。第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異醫(yī)院UIA手術(shù)量越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越低。年手術(shù)量30例為UIA術(shù)后醫(yī)院間死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。同等手術(shù)量的情況下，教學(xué)醫(yī)院（16.3%）UIA術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非教學(xué)醫(yī)院（23.1%）。在手術(shù)量較少的醫(yī)院，UIA手術(shù)不良事件（包括死亡、轉(zhuǎn)院至康復(fù)醫(yī)院、家庭護(hù)理等）發(fā)生率較高。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)例數(shù)，是UIA良好手術(shù)預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。高齡患者和大的UIA，手術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后較差。第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日血管內(nèi)介入栓塞治療主要材料：GDC(Guglielmidetachablecoilsystem)支架介入栓塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率：0.9%~30.0%。介入栓塞治療的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于手術(shù)夾閉治療。（1.8%-53%vs.0%-0.89%）第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)認(rèn)知功能障礙神經(jīng)認(rèn)知功能障礙是一種亞臨床型的診療過程相關(guān)的并發(fā)癥。認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括：年齡>65歲前交通動(dòng)脈UIA半球間入路手術(shù)操作其他系統(tǒng)合并癥第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)認(rèn)知功能障礙神經(jīng)認(rèn)知功能的評定量表：RankinScale(RS)GlasgowOutcomeScale(GOS)BarthelIndex(BI)NationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)ShortForm-36Mini-MentalStateExamination(MMSE)評定認(rèn)知功能時(shí)，上述量表應(yīng)當(dāng)結(jié)合使用，以提高準(zhǔn)確度。第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA的復(fù)發(fā)顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)已被證實(shí)能夠有效保證長期治療效果?；加卸喟l(fā)UIA的患者術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。介入栓塞治療UIA的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)比外科夾閉術(shù)的復(fù)發(fā)率高。盡管使用GDC栓塞治療的患者病情改善，但較大且瘤莖較寬的動(dòng)脈瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率仍較高。第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA復(fù)發(fā)率研究者病例數(shù)目/例隨訪時(shí)間/年年增大率/%年復(fù)發(fā)率/%Tsutsumi,19991158.80.100.20Tsutsumi,20011409.30.260.89Akyuz,20041663.9--0.63Boet,20058----0.00

顯微外科夾閉手術(shù)研究者病例數(shù)目/例隨訪時(shí)間/年年復(fù)發(fā)率/%Ng,200230123.0Thorton,200214311.8-28.0Raymond,20033831.133.6Murayama,20039160.5-120.9Boet,200513--53.0血管內(nèi)介入栓塞治療第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療指南自然史診斷外科治療結(jié)論第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2000推薦-1偶然發(fā)現(xiàn)的、小的ICA海綿竇段UIA，沒有治療的指征。大的、有癥狀的ICA海綿竇段UIA，應(yīng)該考慮患者的年齡、癥狀的嚴(yán)重程度與進(jìn)展，以及可選擇的方法。老年患者的治療風(fēng)險(xiǎn)較高，潛在生存時(shí)間較短，要慎重考慮后再做決定。對老年患者無癥狀性UIA，最好采取觀察、隨訪的方法。第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2000推薦-2癥狀性硬腦膜內(nèi)UIA不論大小，都應(yīng)該進(jìn)行處理。有癥狀的大或巨大UIA的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要根據(jù)患者的具體情況、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)以及外科醫(yī)師、手術(shù)中心的技術(shù)水平綜合考慮。第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2000推薦-3如果SAH后發(fā)現(xiàn)了同時(shí)存在的動(dòng)脈瘤，或者SAH后遺留的動(dòng)脈瘤，與之前沒有SAH病史的大小相同的動(dòng)脈瘤相比，不論動(dòng)脈瘤大小，出血的風(fēng)險(xiǎn)都高，應(yīng)該積極處理。位于基底動(dòng)脈尖的UIA，破裂風(fēng)險(xiǎn)相對較高，在制定治療方案時(shí)，要充分考慮患者的年齡、身體一般狀態(tài)及神經(jīng)功能狀態(tài)，還要考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。如果暫不進(jìn)行特殊干預(yù)、僅僅觀察，可以定期進(jìn)行CTA/MRA，也可DSA，要根據(jù)UIA的大小選擇最佳檢查方法。第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2000推薦-4既往無SAH病史的偶然發(fā)現(xiàn)的小UIA（<10mm），出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，一般不支持進(jìn)行手術(shù)治療。然而，對于年齡較輕的患者，要特殊考慮。同樣，接近10mm的小動(dòng)脈瘤，如果存在子瘤或其他特殊血流動(dòng)力學(xué)特征，具有陽性家族史，要特殊考慮。對于那些采取保守治療方法的患者，要定期對其進(jìn)行影像學(xué)隨訪。一旦出現(xiàn)癥狀，也應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤大小或外形變化，應(yīng)積極進(jìn)行處理。第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2000推薦-5對于直徑≥10mm的無癥狀性UIA，傾向于進(jìn)行處理，要結(jié)合患者年齡，一般狀態(tài)及神經(jīng)功能狀態(tài)，以及治療相對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合考慮。第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2008指南-1除了極個(gè)別的情況，所有癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤都應(yīng)該處理。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到25%，存在很多內(nèi)科合并癥、高齡和動(dòng)脈瘤的解剖位置都可能是外科干預(yù)的禁忌癥。第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2008指南-2所有偶然發(fā)現(xiàn)的直徑<5mm的小UIA，應(yīng)該保守治療。但要將那些因?yàn)閁IA而激發(fā)嚴(yán)重心理障礙的年輕患者排除在外。這些患者，特別是已經(jīng)嚴(yán)重心理失常的，積極處理是正確的做法。第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2008指南-360歲以下的患者若UIA直徑>5mm，若無明顯手術(shù)禁忌，都應(yīng)給予處理。前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈尖的UIA比起其他位置有更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。因此強(qiáng)烈建議處理這些部位的UIA，甚至對于健康老年人也是如此。第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2008指南-4對于<70歲的健康患者偶然發(fā)現(xiàn)的直徑>10mm的UIA應(yīng)該處理。年齡更大的患者不一定要處理。第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2008指南-5神經(jīng)外科顯微夾閉術(shù)，而非血管內(nèi)栓塞術(shù)，應(yīng)該是低風(fēng)險(xiǎn)病例（年輕患者、位于前循環(huán)的、小的UIA）的首選治療措施。第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日2008指南-6非常大和巨大的UIA，以及瘤莖/瘤體比較大的UIA，采用外科手術(shù)。復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該聯(lián)合治療：動(dòng)脈搭橋技術(shù)及鄰近的責(zé)任血管栓塞。當(dāng)外科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)很大時(shí)，如高齡或者伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者和解剖位置不利于手術(shù)的患者（如后循環(huán)的基底動(dòng)脈尖UIA），應(yīng)該進(jìn)行血管內(nèi)栓塞術(shù)，并可血管內(nèi)支架輔助。第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期日UIA治療一例第五十六頁，共六十五頁，編輯于202