顱腦疾病病人的護(hù)理

顱腦疾病病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)優(yōu)選顱腦疾病病人的護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱內(nèi)壓（ICP）形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力當(dāng)前第3頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400~1500ml當(dāng)前第4頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)

顱腔內(nèi)容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%當(dāng)前第5頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)腦組織：幾乎無調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：通過血管舒、縮，調(diào)節(jié)迅速當(dāng)前第6頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)

顱內(nèi)壓增高持續(xù)>200mmH2O(2.0kPa)正常值：成人：70~200mmH2O(0.7~2.0kPa)兒童：50~100mmH2O(0.5~1.0kPa)當(dāng)前第7頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血流增加（動(dòng)靜脈畸形、惡性高血壓）顱內(nèi)占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等

或凹陷性骨折當(dāng)前第8頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)發(fā)病機(jī)制——顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑2.腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終結(jié)果是導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭當(dāng)前第9頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)高壓“三主”征：頭痛（最常見）、嘔吐、視乳頭水腫2.進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷3.庫欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代償后BP↓，脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝：死亡主要原因當(dāng)前第10頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱內(nèi)壓增高三主征最常見，多前額、顳部；清晨和晚間加重；脹痛和撕裂樣痛噴射樣雙側(cè)；早期陣發(fā)性視物朦朧；后期視力下降或失明當(dāng)前第11頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)腦疝

顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）分腔兩側(cè)有壓力差腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓（高壓側(cè)向低壓側(cè)）可引起嚴(yán)重后果或死亡當(dāng)前第12頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)1.常見類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e當(dāng)前第13頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)小腦幕切跡疝疝門：小腦幕切跡裂孔高壓側(cè)：為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：腦干、動(dòng)眼N當(dāng)前第14頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）：壓迫腦干和動(dòng)眼神經(jīng)臨床表現(xiàn)：1.顱內(nèi)壓增高2.進(jìn)行性加重意識(shí)障礙較早出現(xiàn)3.患側(cè)瞳孔短暫縮小后逐漸增大，對(duì)光反射遲鈍或消失4.對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹5.晚期瞳孔散大，對(duì)光反射消失，四肢癱瘓，呼吸、心跳停止當(dāng)前第15頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)枕骨大孔疝疝門：枕骨大孔高壓側(cè)：小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管當(dāng)前第16頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)臨床表現(xiàn)：ICP↑明顯壓迫頸部神經(jīng)根：枕部疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直及強(qiáng)迫頭位壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早瞳孔變化及意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚當(dāng)前第17頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)輔助檢查CT：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影:腦血管畸形或動(dòng)脈瘤定性診斷頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（測定顱內(nèi)壓，取腦脊液生化檢查；顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，避免腦疝）當(dāng)前第18頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)腦血管造影當(dāng)前第19頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)腰椎穿刺當(dāng)前第20頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)治療要點(diǎn)病因治療：最根本、有效方法

清除血腫、腫瘤、腦脊液分流減少顱腔內(nèi)容物體積，減低顱內(nèi)壓（暫不能手術(shù)者或病因不明）

減少血流量

減少腦組織體積（含水量）

減少腦脊液量當(dāng)前第21頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)減少血流量適當(dāng)頭高位輔助過度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療當(dāng)前第22頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)A.適當(dāng)頭高位頭高腳低位：頭部抬高15°～30°

↓促進(jìn)腦靜脈回流當(dāng)前第23頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)B.輔助過度換氣原理：PaCO2降低，使腦動(dòng)脈收縮，每下降1mmHg，腦血流縮減2%目標(biāo)：PCO2<20--30mmHg過度收縮，會(huì)引起腦缺氧當(dāng)前第24頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)C.限制入水量

1500--2000ml/24h入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài)當(dāng)前第25頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)D.巴比妥治療方法：大劑量異戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉注射，必須達(dá)到麻醉程度,又稱“巴比妥昏迷療法”目的：降低腦的代謝，減少氧耗量，增加腦對(duì)缺氧的耐受性與低溫治療合并使用,可提高療效當(dāng)前第26頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)E.亞低溫與冬眠低溫療法方法：應(yīng)用藥物和物理降溫方法，

肛溫32～34℃冬眠合劑戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，收縮腦血管，減少腦血流量當(dāng)前第27頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)F.高壓氧治療與過度換氣有相似的治療原理2個(gè)大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升

當(dāng)前第28頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白當(dāng)前第29頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)A.甘露醇原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：20%甘露醇250ml，快速(30min內(nèi))靜脈滴注，每日2~4次當(dāng)前第30頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)B.速尿原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：——速尿20~40mg，IM或IV，每日1~2次當(dāng)前第31頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)C.激素原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等當(dāng)前第32頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)D.血漿、白蛋白減輕間質(zhì)水腫當(dāng)前第33頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)3.減少腦脊液量腦脊液引流與分流當(dāng)前第34頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)4.對(duì)癥處理高熱者：降溫疼痛者：鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡與哌替啶外傷、感染：抗生素抽搐：抗癲癇嘔吐：禁食、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡當(dāng)前第35頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)【護(hù)理診斷】：潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐、意識(shí)障礙有關(guān)疼痛：與ICP升高有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān)當(dāng)前第36頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)【護(hù)理診斷】：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、高代謝有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)排尿異常：與意識(shí)障礙排尿反射障礙有關(guān)排便異常：與意識(shí)障礙排便反射障礙有關(guān)當(dāng)前第37頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施當(dāng)前第38頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（一）一般護(hù)理體位：平臥位，抬高床頭15°～30°給氧3.飲食與補(bǔ)液頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，﹤2000ml/日24h尿量不小于600ml4.生活護(hù)理當(dāng)前第39頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（二）病情觀察意識(shí)意識(shí)障礙的程度可以反映腦干與大腦皮層狀態(tài)意識(shí)障礙程度的分級(jí)：——Glasgow昏迷評(píng)分法

當(dāng)前第40頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)昏迷評(píng)分=

睜眼反應(yīng)+

語言反應(yīng)+運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

最高15分

——表示意識(shí)清醒＜8分——昏迷

最低3分當(dāng)前第42頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)2.瞳孔：判斷病變部位

正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏肢體功能：——肌力、自主活動(dòng)、陽性病理征等當(dāng)前第43頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)4.生命體征：注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高當(dāng)前第44頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（三）治療配合脫水、激素治療的護(hù)理準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)脫水藥物：定時(shí)、反復(fù)使用；停藥前逐漸減量或延長給藥時(shí)間，防止顱內(nèi)壓反跳按醫(yī)囑給藥的同時(shí)加強(qiáng)觀察及護(hù)理（應(yīng)激性潰瘍、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)）

當(dāng)前第45頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)2.冬眠低溫療法的護(hù)理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)），用藥半小時(shí)內(nèi)不隨意搬動(dòng)或翻身（體位低血壓）物理降溫每小時(shí)降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃，腋溫31-33℃密切監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。停止冬眠低溫療法或更換藥物指征：收縮壓低于100mmHg,脈搏超過100次/分，呼吸次數(shù)減少當(dāng)前第46頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)2.冬眠低溫療法的護(hù)理時(shí)間為3～5天停用時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，再逐漸較少藥量或延長給藥時(shí)間直至停用加蓋被毯讓體溫自然回升，復(fù)溫不可過快，以免顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等當(dāng)前第47頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)3.腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢并給氧；

快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備；

呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸當(dāng)前第48頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理絕對(duì)臥床休息；安靜；情緒勿激動(dòng)保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過曲、過伸或扭曲對(duì)意識(shí)不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背當(dāng)前第49頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽鼓勵(lì)多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時(shí)控制癲癇發(fā)作

——遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物當(dāng)前第50頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)5.對(duì)癥護(hù)理高熱：給予有效降溫，必要時(shí)采用冬眠低溫療法頭痛：避免咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭躁動(dòng)：尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，慎用鎮(zhèn)靜劑

（禁用嗎啡和哌替啶）切忌強(qiáng)制約束嘔吐：防止誤吸當(dāng)前第51頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)6、心理護(hù)理當(dāng)前第52頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱腦損傷患者護(hù)理

當(dāng)前第53頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)神經(jīng)外科急診最常見損傷

僅次于四肢損傷

致殘率及致死率均居首位

包括頭皮損傷（最常見）、顱骨骨折、腦損傷當(dāng)前第54頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)頭皮覆蓋于顱骨之外的軟組織，分為1.皮層：含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有豐富血管和淋巴管，外傷時(shí)出血多，但愈后較快

2.皮下層：由脂肪和粗大而垂直的纖維束構(gòu)成，與皮膚層和帽狀腱膜層均由短纖維緊密相連，富含血管神經(jīng)

3.帽狀腱膜層：為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結(jié)構(gòu)，前連于額肌，后連于枕肌

4.腱膜下層：由纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，此間隙范圍較廣，前置眶上緣，后達(dá)上項(xiàng)線。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動(dòng)性大，頭皮撕裂多沿此層5.骨膜層：緊貼顱骨外板當(dāng)前第55頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)頭皮損傷（一）頭皮血腫皮下血腫：產(chǎn)傷、碰傷帽狀腱膜下血腫：頭皮劇烈滑動(dòng)骨膜下血腫：顱骨骨折當(dāng)前第56頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)1.皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜間；血腫不易擴(kuò)散、范圍較局限；局部腫脹、質(zhì)軟，觸之有凹陷感；張力大，壓痛明顯皮下血腫當(dāng)前第57頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)2.帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間血腫易擴(kuò)展，可蔓延至整個(gè)腱膜下層出血量可多達(dá)數(shù)百毫升頭皮觸之軟，波動(dòng)感明顯，疼痛較輕

當(dāng)前第58頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)3.骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間由于骨膜在顱縫處附著牢固，血腫范圍常不超過顱縫

張力較高、疼痛明顯、可波動(dòng)感，伴有顱骨骨折當(dāng)前第60頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)治療要點(diǎn)

較小血腫：1～2周左右多能自行吸收，忌按揉，早期冷敷，后期熱敷較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開引流，全身抗生素當(dāng)前第61頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)頭皮裂傷【特點(diǎn)】：頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重，不易自行停止抗感染力強(qiáng)當(dāng)前第62頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)治療要點(diǎn)（加壓包扎）止血傷后2～3日以上的傷口，也可清創(chuàng)抗生素當(dāng)前第63頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫顱骨外露，疼痛劇烈、出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）當(dāng)前第64頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)急救基本原則：鎮(zhèn)痛、止血、抗炎、抗休克無菌敷料覆蓋，加壓包扎、輸血

撕脫頭皮無菌敷料包好，干燥冷藏，一起送醫(yī)院爭取在6-8h內(nèi)清創(chuàng)，頭皮再植當(dāng)前第65頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)頭皮損傷患者護(hù)理病情觀察（尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護(hù)理控制感染心理護(hù)理當(dāng)前第66頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱骨骨折病人的護(hù)理提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高當(dāng)前第67頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)分類部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折當(dāng)前第68頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)身體狀況1.顱蓋骨折：常線性骨折，最常見

局部壓痛、腫脹，X線確診

凹陷骨折多額顳部，局限性下陷，可出現(xiàn)腦功能受損表現(xiàn)2.顱底骨折：常線性骨折伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折當(dāng)前第69頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結(jié)膜（“兔眼”征）鼻漏嗅、視神經(jīng)顱中窩乳突部（Battle征）鼻漏或耳漏面、聽神經(jīng)顱后窩乳突部、咽后壁無9~12顱底骨折的表現(xiàn)當(dāng)前第70頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱前窩骨折表現(xiàn)當(dāng)前第71頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱中窩骨折表現(xiàn)當(dāng)前第72頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)診斷檢查X線約30％~50％顯示骨折線CT掃描確診當(dāng)前第73頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)治療要點(diǎn)

顱蓋：線性骨折不需特殊處理；凹陷性骨折如腦組織受壓或凹陷直徑＞5cm或深度＞1cm，應(yīng)予手術(shù)修復(fù)

顱底骨折：本身無需特殊治療，重點(diǎn)觀察有無腦損傷和處理腦脊液、腦神經(jīng)損傷。腦脊液漏多1-2周自行愈合，若＞1個(gè)月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜

開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染當(dāng)前第74頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)【護(hù)理診斷】：知識(shí)缺乏：缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染疼痛焦慮、恐懼當(dāng)前第75頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施病情觀察明確有無腦脊液與血液、鼻腔分泌物鑒別方法：

1）.血性液體滴在白色濾紙上，血跡周圍出現(xiàn)月暈樣淡紅色浸漬圈，腦脊液漏

2）.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血比較

3）.尿糖試紙測定陽性為腦脊液樓

當(dāng)前第76頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施3.腦脊液漏護(hù)理（重要）

絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，維持漏停止后3-5天

“一早四禁”

早期應(yīng)用抗生素及TAT

禁堵塞、滴鼻、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時(shí)更換）

禁經(jīng)鼻吸痰、放置胃管

禁止用力咳嗽，擤鼻、用力排便

禁止腰穿當(dāng)前第77頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施4.心理護(hù)理，減輕疼痛當(dāng)前第78頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)腦損傷患者護(hù)理包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)損傷當(dāng)前第79頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)分類閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整，無腦脊液漏開放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損，有腦脊液漏當(dāng)前第80頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)分類原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷——無需開顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷勢(shì)輕重繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時(shí)間出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫——往往需及時(shí)開顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切關(guān)系當(dāng)前第81頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂身體評(píng)估腦震蕩當(dāng)前第82頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)診斷要點(diǎn)A、意識(shí)障礙<30分鐘B、逆行性遺忘C、頭痛、頭暈、失眠、怕噪音等D、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)腦震蕩當(dāng)前第83頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)治療要點(diǎn)臥床休息1-2周自愈鎮(zhèn)靜劑當(dāng)前第84頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)腦挫裂傷腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷當(dāng)前第85頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙：最突出，立即出現(xiàn)，＞30min時(shí)間越長，傷情越重ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛生命體征改變：BP↑，P緩慢，R深慢腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直定位癥狀：偏癱，失語等當(dāng)前第86頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第87頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)治療要點(diǎn)一般處理：非手術(shù)治療靜臥、休息，床頭抬高15°～30°保持呼吸道通暢補(bǔ)液、營養(yǎng)支持預(yù)防感染對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等嚴(yán)密觀察病情變化當(dāng)前第88頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)②防治腦水腫脫水、激素或過度換氣吸氧、限制液體入量冬眠低溫療法③促進(jìn)腦功能恢復(fù)ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C手術(shù)治療當(dāng)前第89頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱內(nèi)血腫—最常見、最危險(xiǎn)按解剖部位分硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按血腫形成時(shí)間分特急性血腫<3h急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w當(dāng)前第90頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（1）硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間當(dāng)前第91頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)常伴顱骨骨折、頭皮可見外傷痕跡有“中間清醒期”

昏迷-清醒-再昏迷ICP升高肢體癱瘓

（血腫壓迫所致的神經(jīng)局灶癥狀和體征）

臨床特點(diǎn)當(dāng)前第92頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)

急性硬膜外血腫CT掃描當(dāng)前第93頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,最常見顱內(nèi)血腫當(dāng)前第94頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)臨床特點(diǎn)持續(xù)昏迷或進(jìn)行性加重昏迷“中間清醒期”不明顯顱內(nèi)壓增高明顯腦疝迅速當(dāng)前第95頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)

急性硬膜下血腫CT掃描當(dāng)前第96頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)當(dāng)前第97頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙時(shí)間長

ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝當(dāng)前第98頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)急性腦內(nèi)血腫

CT掃描當(dāng)前第99頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)輔助檢查Ｘ片——了解有無顱骨骨折CT（首選）、MRI

——

可清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度當(dāng)前第100頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)顱內(nèi)血腫的治療原則一旦確診，立即手術(shù)，清除血腫當(dāng)前第101頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等。當(dāng)前第102頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施現(xiàn)場急救

1.搶救生命：心跳驟停、窒息、開放性氣胸

2.腦損傷救護(hù)：呼吸道通暢；休克征象者，平臥，保暖；妥善處理傷口；外露的腦組織消毒紗布保護(hù)，干紗布適當(dāng)包扎；根據(jù)情況抬高頭部，減少出血；準(zhǔn)確記錄當(dāng)前第103頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)護(hù)理措施妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎開放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織，以免受壓盡早應(yīng)用抗生素和ＴＡＴ當(dāng)前第104頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)一般護(hù)理體位：清醒者抬高床頭15°～30°；昏迷或吞咽障礙的側(cè)（俯）臥位保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)深昏迷者抬起下頜或放置口咽通氣管短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理當(dāng)前第105頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)一般護(hù)理飲食：昏迷禁食水早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持每日輸液量控制在2000ml內(nèi)，速度勿快其他基礎(chǔ)護(hù)理：——

加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩；留置導(dǎo)尿時(shí)要定時(shí)消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸當(dāng)前第106頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)病情觀察意識(shí)：意識(shí)障礙程度可反映腦損傷輕重意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷當(dāng)前第107頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)（三）病情觀察2.瞳孔：傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓

——提示腦受壓或腦疝

雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定伴深昏迷

——腦干損傷或臨終表現(xiàn)當(dāng)前第108頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征（錐體束征）：原發(fā)性腦損傷——受傷當(dāng)時(shí)即刻出現(xiàn)，且相對(duì)平穩(wěn)繼發(fā)性腦損傷——傷后逐漸出現(xiàn)，且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)當(dāng)前第109頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)病情觀察生命體征先測R、再測P、最后測Bp注意T變化：傷后即發(fā)生高熱（中樞性高熱）

——下丘腦和腦干損傷注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高若同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔的變化——腦疝當(dāng)前第110頁\共有122頁\編于星期四\13點(diǎn)病情觀察其他：——觀察有無CSF漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆當(dāng)前第1