評(píng)分及其臨床意義課件

（優(yōu)選）評(píng)分及其臨床意義課件當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)

以實(shí)為鏡，盡知風(fēng)險(xiǎn)

GRACE危險(xiǎn)分層當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)什么是GRACE評(píng)分？GRACE評(píng)分基于GRACE研究制定危險(xiǎn)因素來自對(duì)住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評(píng)分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊(cè)研究；在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個(gè)疾病譜進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更長時(shí)間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究3GRACE研究網(wǎng)頁

當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE研究的進(jìn)程截至2011年3月10日全球30個(gè)國家247家醫(yī)院102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇

當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE研究的目的發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機(jī)遇；對(duì)現(xiàn)有治療及診斷策略，以及院內(nèi)，出院后臨床轉(zhuǎn)歸的分析以提高目前的治療水平；為以后的臨床研究提出假設(shè)；傳播科學(xué)結(jié)果為讓更多的醫(yī)生了解診療現(xiàn)狀，提供提高診療水平的依據(jù)。當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分是

ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)當(dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分有效預(yù)測患者臨床預(yù)后n=460例冠脈監(jiān)護(hù)病房ACS患者,評(píng)估3種ACS危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)后價(jià)值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)臨床結(jié)局GRACE高危患者的臨床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊?，C統(tǒng)計(jì)值為0.85死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊吒呶；颊叩牟涣际录l(fā)生率更高：卒中的發(fā)生率為1.3%卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-182當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)ACS患者出院后進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分

可準(zhǔn)確預(yù)測遠(yuǎn)期臨床結(jié)局出院后應(yīng)用GRACE評(píng)分評(píng)估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)注：C統(tǒng)計(jì)值大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值；之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測/判斷準(zhǔn)確性AmHeartJ2007;153:29235.出院（年）0.51234C統(tǒng)計(jì)值0.810.820.810.810.80當(dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE最新5年隨訪結(jié)果顯示：

GRACE評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)與低危患者相比，中?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)比（HR）為2.14（），高危患者HR達(dá)6.36(95%CI4.95,8.16)低危中危高危EuropeanHeartJournal(2010)31,2755–2764Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析（P<0.0001）當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)2007年ACC/AHA治療指南均推薦GRACE危險(xiǎn)分層為ACS患者危險(xiǎn)評(píng)估的主要標(biāo)準(zhǔn)之一

Useofrisk-stratificationmodels,suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)riskscoreorthePlateletGlycoproteinIIb/IIIainUA……(LOE:B)當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險(xiǎn)評(píng)分工具（如GRACE）給患者做危險(xiǎn)分層評(píng)估（IB）

2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南2危險(xiǎn)分層工具，如TIMI積分、GRACE評(píng)分或PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分，都可在臨床中使用，對(duì)可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）2007ESCUA/NSTEMI指南11.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至門診隨訪均應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分是

ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)

1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)分層高危者

更應(yīng)積極抗血小板治療當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子加拿大ACS患者1年時(shí)的累積死亡率為8.2%，GRACE評(píng)分可很好的預(yù)測院內(nèi)和1年時(shí)死亡，C統(tǒng)計(jì)值分別為0.82和0.791234567891011121314151617181920低危=1P值0.03<0.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院內(nèi)再次血運(yùn)重建1年結(jié)局多變量分析變量AmJCardiol2005;96:913–916GRACE評(píng)分是有力的ACS危險(xiǎn)分層工具，GRACE評(píng)分為高危的患者應(yīng)進(jìn)行更為積極的治療當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)小結(jié)GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)；國際指南推薦在入院，出院，門診均應(yīng)行GRACE危險(xiǎn)分層;GRACE危險(xiǎn)分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療；當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分計(jì)算方法1—手算記錄各項(xiàng)評(píng)分計(jì)算總分對(duì)應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評(píng)分計(jì)算方法2—網(wǎng)絡(luò)下載軟件當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分簡易計(jì)算器快速指引按鍵功能醫(yī)院評(píng)分設(shè)定參數(shù)用于計(jì)算院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的GRACE評(píng)分出院評(píng)分設(shè)定參數(shù)用于計(jì)算出院死亡風(fēng)險(xiǎn)的GRACE評(píng)分肌酐清除率計(jì)算肌酐清除率男/女男性或女性重置清除所有數(shù)據(jù)，開始新病人的計(jì)算單位Cr單位轉(zhuǎn)換，可則用umol/L（或mg/dl）瀏覽最后瀏覽所有輸入的參數(shù)開/關(guān)計(jì)算器開關(guān)清除清除輸錯(cuò)的數(shù)據(jù)，用于修改參數(shù)輸入輸入數(shù)據(jù)當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)出院及門診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史GRACE評(píng)分計(jì)算方法3—計(jì)算器

更加方便可靠當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分計(jì)算器操作步驟例子：患者男性70歲，因急性發(fā)作胸前區(qū)劇烈疼痛到醫(yī)院急診，就診時(shí)心率120次/分、SBP140mmHg，無心衰表現(xiàn)，CPK高于正常范圍，血清肌酐Cr89umol/L，心電圖檢查ST端壓低，初步診斷為ACS，立即將患者收入心內(nèi)科病房，患者既往無心梗發(fā)作史，按照以下步驟根據(jù)患者病史和急診（或入院）時(shí)情況計(jì)算患者在院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分計(jì)算器操作步驟第一步打開計(jì)算器開/關(guān)屏幕顯示“MEDICALCALPLSSELECT”，提示選擇計(jì)算公式醫(yī)院評(píng)分U按著計(jì)算院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，顯示“GRACESCOREINHOSAPITAL”第二步跟隨屏幕提示鍵入患者信息，如果輸錯(cuò)，可按“清除”鍵后重新輸入，每輸入一項(xiàng)后均需按“輸入”鍵。當(dāng)前第24頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)GRACE評(píng)分計(jì)算器操作步驟屏幕顯示提示操作AGE18—100輸入年齡70輸入KILLIPCLASS1—4輸入KILLIP分級(jí)I-IVI輸入RESTGH-RBPM40-240當(dāng)前第25頁\共有26頁\編于星期四\12點(diǎn)計(jì)算肌酐清除率WEIGHTKG10-180輸入體重AGE18-100