轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀詳解演示文稿

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)（優(yōu)選）轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)發(fā)病率總發(fā)病率:40％~50%西方國家,為HCC的20～60.5倍在我國,約為1.2倍國內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率:50％～70％當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)轉(zhuǎn)移途徑門靜脈途徑:門脈匯流的器官，胃腸道肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見于膽囊癌直接浸潤：臨近臟器腫瘤當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)診斷

當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)影像學(xué)診斷

超聲：術(shù)前敏感性對≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對于＞1cm的病灶可達(dá)93％，CT動脈－門脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)診斷準(zhǔn)確率＞1cm病灶的為97％≤1cm為43％總的敏感率為95％假陽性常見于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)血液學(xué)檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測胃腸道腫瘤來源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測

當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)治療當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)概況自然病程為3.7～24個月，罕見能超過3年手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施手術(shù)切除率僅為20％～25％術(shù)后5年生存率約40%治愈性切除術(shù)后，60％的病例復(fù)發(fā)再次手術(shù)率僅為5％～10％當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)手術(shù)切除

當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)全身情況良好心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)手術(shù)禁忌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移臨近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu)肝臟轉(zhuǎn)移灶＞4伴肝外病灶當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)新的觀點(diǎn)和策略轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預(yù)后的主要因素關(guān)鍵是完全切除所有存在的轉(zhuǎn)移灶并且切緣為陰性對切緣的要求應(yīng)距離瘤體≥1cm肝外轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)仍屬相對禁忌以下情況仍可行手術(shù)切除伴有局部浸潤性侵犯且可以同時整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯）伴有可以切除的肺轉(zhuǎn)移灶當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)新的禁忌癥僅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲備不足，不能完全切除所有的轉(zhuǎn)移灶

當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)手術(shù)時機(jī)的探討同時轉(zhuǎn)移8.5％～26%異時轉(zhuǎn)移分期切除是否延長切除時間1～4個月當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)手術(shù)切除技術(shù)的改進(jìn)全肝血流阻斷術(shù)中灌注技術(shù)重建肝段流入和流出血管移植自體靜脈或人造血管當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)術(shù)中B超（IOUS）的應(yīng)用增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率IOUS的敏感率達(dá)93.3％，而術(shù)前超聲為47％，術(shù)中探查為66.7％明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)<1cm的病灶I(lǐng)OUS可以發(fā)現(xiàn)32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的<1cm的病灶。評估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌切除后復(fù)發(fā)率：60％～85％

復(fù)發(fā)時間：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)

復(fù)發(fā)部位：40％～50％的病例仍在肝臟

當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療（RHR）病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)5％～10％符合RHR指征術(shù)后生存率：與第一次術(shù)后相似手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善預(yù)后

當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)圍手術(shù)期治療

新輔助化療

（NeoadjuvantChemotherapy）術(shù)前輔助化療有益于降低肝轉(zhuǎn)移的分期增加手術(shù)切除的可能術(shù)后輔助治療可延長生存期自月降低復(fù)發(fā)率當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)術(shù)后預(yù)后不良的因素原發(fā)癌臨床分期為晚期肝轉(zhuǎn)移灶>4個腫瘤超過肝臟大體的25％切緣距瘤體<1cm原發(fā)癌切除術(shù)后不足1年當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)其他局部治療

瘤內(nèi)局部注射治療注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等高溫或低溫治療射頻治療激光凝固治療微波治療冷凍治療

當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)無水酒精注射治療治療數(shù)量有限且瘤體＜3cm的轉(zhuǎn)移瘤合用化療栓塞等方法治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶優(yōu)點(diǎn)是耐受性好，可反復(fù)實(shí)施，費(fèi)用低

當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)冷凍治療單獨(dú)實(shí)施時，1年存活率可達(dá)53％，作為手術(shù)切除中的輔助方法，可以擴(kuò)大手術(shù)治療范圍治療手術(shù)難以到達(dá)或者切除對正常肝組織損傷太大的部位的轉(zhuǎn)移灶，作為手術(shù)后切緣陽性患者的輔助治療當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)

區(qū)域性化療

當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)區(qū)域性化療的理論依據(jù)解剖學(xué)上大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌由肝動脈供血局部藥物濃度高，殺傷選擇性強(qiáng)毒副作用相對低，病人易耐受

當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)肝動脈灌注化療

來源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率緩解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)藥物選擇常用藥物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR）結(jié)直腸癌多選用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等胰腺癌運(yùn)用健擇等當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)作為術(shù)后輔助化療Asahara38例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

項目術(shù)后肝動脈化療組

對照組3年生存率100％60％4年生存率100％47％復(fù)發(fā)率30％67％當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)

肝動脈栓塞化療無法切除的肝臟惡性腫瘤能至少在一半患者延長生存期術(shù)前輔助治療Ceelen

平均隨訪生存率復(fù)發(fā)率術(shù)前栓塞化療組15.5個月93%8%

未行栓塞化療組17.5個月67％66.7%

當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)

近距放療術(shù)前放療副作用大，導(dǎo)致“放射性肝切除”現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝轉(zhuǎn)移切緣陽性或不能切除者的剖腹術(shù)中置入碘125籽，總中位生存期為18.2月，4例生存2年以上

當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)

肝移植神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移性肝癌非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移性肝癌腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)70％～100％生存期<3年當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)小結(jié)手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一治愈性治療5年生存率可達(dá)40%手術(shù)治療的適應(yīng)證正在放寬期待可靠評價有效的非手術(shù)治療當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)分子式(C6H10O5)n，分子量約40～80萬,日本學(xué)者已于80年代開始將其作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于臨床。香菇多糖(lentinan,LNT)為增強(qiáng)機(jī)體免疫，用于癌癥輔助治療和慢性病毒性肝炎的冶療，國內(nèi)也于90年代起開始在臨床上大量應(yīng)用香菇多糖治療惡性腫瘤及病毒性肝炎等疾病，顯示了較好的療效。以β－（1-3）為主鏈，β－（1-6）為側(cè)鏈的葡聚糖天地欣當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)平均分子量越大，免疫活性越強(qiáng)；大分子比例越大，免疫活性越強(qiáng)；分子量分布均勻，效期內(nèi)越穩(wěn)定；

※分子量40～80萬的香菇多糖對人體的免疫增強(qiáng)效果最佳，而分子量小于2萬的基本無效。KimF.,sakagamiH.,AnticancerResearch10(1990)55-58決定香菇多糖生物活性的要素當(dāng)前第36頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)品名檢測時間分子量分布檢測結(jié)果分子量>2萬分子量>50萬天地欣初測(生產(chǎn)后第一天)99.18%57.2%陰涼庫放置2年98.94%55.6%香菇多糖水針劑初測(生產(chǎn)后第一天)98.65%35.56%陰涼庫放置2個月38.90%10.20%水針劑放置2個月檢測，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置24個月后含量基本沒有變化。這也是日本能治難、國產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的主要原因之一。香菇多糖分子量分布穩(wěn)定性比較當(dāng)前第37頁\共有39頁\編于星期四\12點(diǎn)香菇多糖聯(lián)合化療能延長總生存期香菇多糖免疫化療組的中位生存率為139天，而單純化療組為114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖為基礎(chǔ)的免疫化療能明顯的延長總生存期（分層logrankp=0.011）?？傦L(fēng)險比為0.80（95%可信區(qū)間）。A