【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血

一、概述腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的10％～30％。docin/sundae_meng當(dāng)前第1頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)二、病因及發(fā)病機(jī)制docin/sundae_meng當(dāng)前第2頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)1病因(1)高血壓:腦出血的病因很多,最常見的病因是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，當(dāng)血壓驟升可使動脈破裂出血。docin/sundae_meng當(dāng)前第3頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)病因(2)其他:包括腦動脈粥樣硬化，血液病，以及腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發(fā)行或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療等。

docin/sundae_meng當(dāng)前第4頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)2發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為，長期高血壓可促使深穿支動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生微小動脈瘤。在此基礎(chǔ)上血壓升高，導(dǎo)致微小動脈瘤或小阻力動脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因。然而，許多病人無高血壓病史而發(fā)生腦出血，提示急性高血壓，血壓突然升高也可引起腦出血。

docin/sundae_meng當(dāng)前第5頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)發(fā)病機(jī)制高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，出血48小時(shí)后腦水腫進(jìn)入高峰期，；臨床癥狀和體征可進(jìn)一步加重。由于腦出血病人神經(jīng)缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度恢復(fù)。

docin/sundae_meng當(dāng)前第6頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)三、病理病理檢查可見，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織、瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤。docin/sundae_meng當(dāng)前第7頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)病理血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位、變形、和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)小腦幕疝；丘腦下部和幕上腦干等中線結(jié)構(gòu)下移形成中心疝，docin/sundae_meng當(dāng)前第8頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)病理如顱內(nèi)壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是腦出血最常見的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。

docin/sundae_meng當(dāng)前第9頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)1．高血壓性腦出血常發(fā)生在50—70歲，男性略多見，通常在活動和情緒激動時(shí)發(fā)生，大多數(shù)病例病前無預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛，頭暈，肢體麻木等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。docin/sundae_meng當(dāng)前第10頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)2．基底節(jié)區(qū)出血

是最常見的腦出血形式。由于出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱內(nèi)囊區(qū)出血。(1)殼核出血

(2)丘腦出血

(3)尾狀核頭出血

docin/sundae_meng當(dāng)前第11頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)(1)殼核出血：表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。

docin/sundae_meng當(dāng)前第12頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)(2)丘腦出血：表現(xiàn)為突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀；可有特征性眼征，如視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；意識障礙多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等。如為小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)則癥狀較輕。docin/sundae_meng當(dāng)前第13頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)(3)尾狀核頭出血較少見，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征而無明顯癱瘓，可有對側(cè)中樞性面舌癱，或僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。docin/sundae_meng當(dāng)前第14頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)3．腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)患者迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可較好恢復(fù)。

docin/sundae_meng當(dāng)前第15頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)4．中腦出血

罕見，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合癥；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢馳緩性癱瘓，可迅速死亡。

docin/sundae_meng當(dāng)前第16頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)5．小腦出血

小腦齒狀核動脈破裂所致，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓是其常見的臨床特點(diǎn)。發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識模糊，輕癥者表現(xiàn)出一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，無癱瘓。

docin/sundae_meng當(dāng)前第17頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)小腦出血如大量出血，病情進(jìn)展迅速，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)、瞳孔縮小而光反射存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡，與腦橋出血不易鑒別。

docin/sundae_meng當(dāng)前第18頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)6．腦葉出血

常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作較常見，昏迷較少見。出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、Broca失語、摸索等；顳葉可有Wernicke失語、精神癥狀；枕葉出現(xiàn)對側(cè)偏盲；頂葉出血最常見，可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙。

docin/sundae_meng當(dāng)前第19頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)7．腦室出血

占腦出血的3％～5％。小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。docin/sundae_meng當(dāng)前第20頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)腦室出血---大量腦室出血大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢馳緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，預(yù)后不良，多迅速死亡。docin/sundae_meng當(dāng)前第21頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)五、輔助檢查

CT檢查

MRI檢查數(shù)字減影腦血管造影（DSA）腦脊液檢查

docin/sundae_meng當(dāng)前第22頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)CT檢查發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可以或者不伴有血腫周圍腦水腫表現(xiàn)。

docin/sundae_meng當(dāng)前第23頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象?？筛鶕?jù)血腫信號的動態(tài)變化（受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響）判斷出血時(shí)間。

docin/sundae_meng當(dāng)前第24頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、血管炎等。

docin/sundae_meng當(dāng)前第25頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)腦脊液檢查

只在無CT檢查條件且臨床無明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，腦脊液呈洗肉水樣。但必須注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)，懷疑小腦出血時(shí)不主張腰穿。小量腦出血病人腦脊液可呈非血性。docin/sundae_meng當(dāng)前第26頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)六、診斷

中老年高血壓患者在活動或情緒激動時(shí)突發(fā)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識障礙等，常高度提示考慮腦出血可能，頭CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。如果沒有CT檢查，腰穿檢查可以見到血性腦脊液。

docin/sundae_meng當(dāng)前第27頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)七、鑒別診斷

1．無條件做CT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別。2．外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫。

docin/sundae_meng當(dāng)前第28頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷3．老年人腦葉出血若無高血壓及其它原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形引起者，頭CT、MRI、MRA(核磁共振血管成像)、DSA(數(shù)字減影血管造影)檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性加重。docin/sundae_meng當(dāng)前第29頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷4．對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭CT無出血性改變。docin/sundae_meng當(dāng)前第30頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)腦出血治療1．一般處理

2．控制腦水腫

3．控制高血壓4．腦出血的止血問題5．保證營養(yǎng)及維持水電平衡

6．并發(fā)癥的防治7．外科治療

8．康復(fù)治療

docin/sundae_meng當(dāng)前第31頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)1．一般處理觀測體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，維持血氧飽和度在90％以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。意識障礙及消化道出血者宜禁食24～48小時(shí)，之后放置胃管。

docin/sundae_meng當(dāng)前第32頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)2．控制腦水腫降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，可選用甘露醇、利尿劑、甘油、10％血漿白蛋白和地塞米松。一般首選甘露醇。藥物具體用法：

docin/sundae_meng當(dāng)前第33頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)甘露醇：20％甘露醇125～250ml靜脈滴注或注射，1次／6～8h，連用7～10d。副作用為電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭等，冠心病、心功能和腎功能不全者慎用。

docin/sundae_meng當(dāng)前第34頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)甘油：10％復(fù)方甘油500ml，靜脈滴注，1次／d，3～6h滴完，作用較緩和，用于輕癥。副作用為惡心嘔吐，輸液過快易發(fā)生溶血。

docin/sundae_meng當(dāng)前第35頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)利尿劑：速尿40mg，靜脈注射，2次／d，長于甘露醇合用。

docin/sundae_meng當(dāng)前第36頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)血漿蛋白：10％血漿蛋白50ml，靜脈滴注，1～2次／d。可提高膠體滲透壓，作用較持久。

docin/sundae_meng當(dāng)前第37頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)皮質(zhì)類固醇：地塞米松10～20mg，靜脈滴注，然后4mg／次，4次／d。但不能長期使用，因?qū)Ω哐獕?、糖尿病、潰瘍病及感染不利。（腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3～5日或更長時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后腦水腫和降低顱內(nèi)壓，但有效證據(jù)不充分。）docin/sundae_meng當(dāng)前第38頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)3．控制高血壓應(yīng)根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓等情況確定最適合血壓水平。收縮壓180—230mmHg或舒張壓105—140mmHg宜降壓治療，收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。

docin/sundae_meng當(dāng)前第39頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)控制高血壓急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。

docin/sundae_meng當(dāng)前第40頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)4．高血壓性腦出血的止血問題高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無需用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期﹙＜3小時(shí)﹚給與抗纖溶藥物如6－氨基已酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對檢測止血治療是必要的。

docin/sundae_meng當(dāng)前第41頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)5．保證營養(yǎng)及維持水電平衡每日液體輸入量按尿量＋500ml計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。

docin/sundae_meng當(dāng)前第42頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)6．并發(fā)癥的防治－感染發(fā)病早期或病情較輕時(shí)通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染、尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥荆筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素治療。保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔及呼吸道護(hù)理，痰多不易咳出時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時(shí)膀胱沖洗。

docin/sundae_meng當(dāng)前第43頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－應(yīng)激性潰瘍1可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑、氫離子泵抑制劑預(yù)防，如甲氰咪胍0.2～0.4／d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次／d；洛賽克20mg／d口服，1～2次／d，或40mg靜脈注射。一旦出血可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素8mg加冰鹽水150ml分次口服，4～6次／d；

docin/sundae_meng當(dāng)前第44頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－應(yīng)激性潰瘍2云南白藥0.5g口服，4次／d；洛賽克40mg加100ml生理鹽水，靜脈滴注，1～2次／d；凝血酶1ku加生理鹽水20ml，口服或灌注，每1～6小時(shí)1次；立止血10ku～20ku，靜脈注射、肌肉注射或皮下注射，1次／d。保守治療無效時(shí)，可在內(nèi)鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，同時(shí)補(bǔ)液或輸血以維持血容量。docin/sundae_meng當(dāng)前第45頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－稀釋性低鈉血癥10%腦出血病人可發(fā)生，因抗利尿激素分泌減少，尿排鈉增多，血鈉降低，可加重腦水腫，每日應(yīng)限制水?dāng)z入量800－1000ml，補(bǔ)鈉9－12g；宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。

docin/sundae_meng當(dāng)前第46頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高導(dǎo)致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。

docin/sundae_meng當(dāng)前第47頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－癇性發(fā)作以全面性僵直－陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定10—20mg。個(gè)別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15－20mg／kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥。docin/sundae_meng當(dāng)前第48頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－中樞性高熱宜先行物理降溫，效果不佳者可加用多巴胺能受體激動劑，如溴隱亭3.75mg／d，逐漸加量值7.5－15mg／d，分次服用；或用硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次／6－12h，緩解后，100mg,2次／d。

docin/sundae_meng當(dāng)前第49頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)并發(fā)癥防治－下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診,可給予抗凝治療。如肝素100mg靜脈滴注，1次／d，或低分子肝素4000u皮下注射，2次／d。

docin/sundae_meng當(dāng)前第50頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)7．外科治療外科治療可挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6－24h內(nèi)進(jìn)行，預(yù)后直接與術(shù)前意識水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。

docin/sundae_meng當(dāng)前第51頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)外科手術(shù)治療－適應(yīng)證①腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，如心率徐緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降，或有動眼神經(jīng)癱瘓。②小腦半球出血的血腫≥10ml、蚓部血腫>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者。

docin/sundae_meng當(dāng)前第52頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)外科手術(shù)治療－適應(yīng)證③腦室出血致梗阻性腦積水。④年輕患者腦葉或殼核中至大量出血(>40-50m1)，或有明確的血管病灶。

docin/sundae_meng當(dāng)前第53頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)外科手術(shù)－禁忌癥

腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。

docin/sundae_meng當(dāng)前第54頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)外科手術(shù)－常用的手術(shù)方法①開顱血腫清除術(shù)②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)④立體定向血腫引流術(shù)⑤腦室引流術(shù)docin/sundae_meng當(dāng)前第55頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)8．康復(fù)治療：腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。

docin/sundae_meng當(dāng)前第56頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)第七章神經(jīng)組織docin/sundae_meng當(dāng)前第57頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)前言

神經(jīng)組織由神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成。神經(jīng)細(xì)胞是神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能單位，也稱神經(jīng)元，1011。由胞體、突起和終末三部分組成。docin/sundae_meng當(dāng)前第58頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)功能：接受信息、整合信息和傳導(dǎo)沖動。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞：數(shù)量龐大為神經(jīng)原的10-50倍，功能為對神經(jīng)原起支持營養(yǎng)保護(hù)絕緣等作用。docin/sundae_meng當(dāng)前第59頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)一、神經(jīng)元形態(tài)多樣胞體：細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核突起：樹突、軸突終末：神經(jīng)末梢docin/sundae_meng當(dāng)前第60頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第61頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第62頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第63頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第64頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第65頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)（一）神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)1.胞體為神經(jīng)原的營養(yǎng)和代謝中心分布：大腦和小腦皮質(zhì)，腦干、脊髓的灰質(zhì)和神經(jīng)節(jié)。形狀：圓形，錐形梭形和星形。構(gòu)成：細(xì)胞膜，細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核。docin/sundae_meng當(dāng)前第66頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第67頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第68頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)（1）細(xì)胞核：位于胞體中央，大而圓，核被膜明顯，常染色質(zhì)多，故著色淺，核仁大而圓，owl’seye–like（2）細(xì)胞質(zhì)：核周質(zhì)。LM，尼氏體及神經(jīng)原纖維為其特征性結(jié)構(gòu)。docin/sundae_meng當(dāng)前第69頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第70頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)尼氏體：Nisslbody，LM，強(qiáng)嗜堿性，均勻分布，在大神經(jīng)原中呈粗大的斑快狀，又稱虎斑小體，在小神經(jīng)原中，呈細(xì)顆粒狀。EM，發(fā)達(dá)的RER，和游離核糖體。功能：合成蛋白質(zhì)、酶類、肽類。docin/sundae_meng當(dāng)前第71頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第72頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第73頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)神經(jīng)遞質(zhì)：是神經(jīng)原向其他神經(jīng)原或效應(yīng)細(xì)胞傳遞化學(xué)休息的載體，一般為小分子物質(zhì)，在神經(jīng)原軸突的終末合成。神經(jīng)調(diào)質(zhì)：一般為肽類，能增強(qiáng)或減弱神經(jīng)原對神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)，起調(diào)節(jié)作用。docin/sundae_meng當(dāng)前第74頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)神經(jīng)原纖維：鍍銀染色，棕黑色細(xì)絲，交錯(cuò)排列成網(wǎng)，伸入樹突及軸突內(nèi)。EM，神經(jīng)絲和微管。其他細(xì)胞器：線粒體，高爾基復(fù)合體，脂褐素。docin/sundae_meng當(dāng)前第75頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)（3）細(xì)胞膜：可興奮膜，接受刺激，處理信息，產(chǎn)生和傳導(dǎo)神經(jīng)沖動。其性質(zhì)取決于膜蛋白，包括各種離子通道等。docin/sundae_meng當(dāng)前第76頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)2.樹突dendrite:一至多個(gè)，樹狀，主干，分支，樹突內(nèi)的胞質(zhì)與核周質(zhì)的結(jié)構(gòu)基本相同，也含有尼氏體、RER、SER和神經(jīng)原纖維等，樹突棘dendriticspine。功能：接受刺激。docin/sundae_meng當(dāng)前第77頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)3.軸突axon:一個(gè)，細(xì)，直徑均勻一致，通常由胞體發(fā)出，長數(shù)微米至1米以上。軸丘axonhilllock無尼氏體，淺染。軸膜axolemma,軸質(zhì)axoplasm,神經(jīng)絲，微管，SER、微絲，Mit.和小泡。docin/sundae_meng當(dāng)前第78頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)無SER，Rib.Golgi復(fù)合體。軸突起始段長15-25um，軸膜厚，膜下有電子密度高的致密層，易興奮，是神經(jīng)元產(chǎn)生神經(jīng)沖動的其始部位。所以，軸突的主要功能是傳導(dǎo)神經(jīng)沖動。docin/sundae_meng當(dāng)前第79頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)軸突運(yùn)輸：軸突內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸稱為～。分為慢速和快速兩種。慢速運(yùn)輸：胞體內(nèi)的新形成的神經(jīng)絲、微絲、和微管緩慢地向軸突終末延伸。docin/sundae_meng當(dāng)前第80頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)快速運(yùn)輸：快速順向運(yùn)輸和快速逆向運(yùn)輸?？焖夙樝蜻\(yùn)輸：軸膜更新所需的蛋白質(zhì)合成神經(jīng)遞質(zhì)所需的酶，含神經(jīng)遞質(zhì)的小泡和線粒體等由胞體向軸突終末運(yùn)輸。docin/sundae_meng當(dāng)前第81頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)快速逆向運(yùn)輸：軸突終末的代謝產(chǎn)物或由軸突終末攝取的物質(zhì)（蛋白質(zhì)、小分子物質(zhì)或由臨近細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子等）逆向運(yùn)輸?shù)桨w。docin/sundae_meng當(dāng)前第82頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)某些病毒或毒素：狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、帶狀皰疹病毒和破傷風(fēng)毒素等。docin/sundae_meng當(dāng)前第83頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)（二）神經(jīng)原的分類1.按神經(jīng)元突起的數(shù)量，分三類：①多極神經(jīng)元②雙極神經(jīng)元③假單極神經(jīng)元docin/sundae_meng當(dāng)前第84頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)2.按神經(jīng)元軸突的長短，分二型：①高爾基I型神經(jīng)元②高爾基II型神經(jīng)元3.按神經(jīng)元功能，分三類：①感覺神經(jīng)元②運(yùn)動神經(jīng)元docin/sundae_meng當(dāng)前第85頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)③中間神經(jīng)元4.按神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)，分五類：①膽堿能神經(jīng)元②去甲腎上腺素能神經(jīng)元docin/sundae_meng當(dāng)前第86頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)③胺能神經(jīng)元④氨基酸能神經(jīng)元⑤肽能神經(jīng)元docin/sundae_meng當(dāng)前第87頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)二、突觸突觸：神經(jīng)元與神經(jīng)元之間或神經(jīng)元與效應(yīng)細(xì)胞之間傳遞信息的部位稱為～。也是一種細(xì)胞連接。軸-樹突觸、軸-棘突觸、軸-體突觸；docin/sundae_meng當(dāng)前第88頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第89頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)化學(xué)突觸和電突觸?；瘜W(xué)突觸的結(jié)構(gòu)：EM，突觸由三部分構(gòu)成即突觸前成分、突觸間隙和突觸后成分。突觸前膜和突觸后膜，突觸間隙寬15-30nm。突觸前成分→軸突終末。docin/sundae_meng當(dāng)前第90頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)突觸小體→突觸前成分。突觸小泡：圓形清亮小泡→乙酰膽堿；小顆粒型小泡→單胺類遞質(zhì)；大顆粒型小泡→神經(jīng)肽。突觸素→突觸小泡表面的蛋白質(zhì)，可將突觸小泡連于細(xì)胞骨架docin/sundae_meng當(dāng)前第91頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第92頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第93頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)突觸前后膜較厚，前膜胞質(zhì)面附著有蛋白質(zhì)形成的致密突起，后膜上有神經(jīng)遞質(zhì)受體及離子通道。神經(jīng)沖動在突觸部位傳遞過程：①神經(jīng)沖動傳至軸突終末；②Ca2+通道開放進(jìn)入；③突出素docin/sundae_meng當(dāng)前第94頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)磷酸化；④突觸小泡脫離細(xì)胞骨架而移至前膜釋放內(nèi)容物；⑤神經(jīng)遞質(zhì)與后膜受體結(jié)合；⑥后膜離子通道開放；⑦突觸后膜發(fā)生興奮或抑制性突觸后電位。興奮性或抑制性突觸。docin/sundae_meng當(dāng)前第95頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)三、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在神經(jīng)元與神經(jīng)元之間，神經(jīng)元與非神經(jīng)細(xì)胞之間，除突觸部位以外一般都被神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分隔、絕緣，以保證信息傳遞的專一性和不受干擾。docin/sundae_meng當(dāng)前第96頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞四種：1.星形膠質(zhì)細(xì)胞2.少突膠質(zhì)細(xì)胞3.小膠質(zhì)細(xì)胞4.室管膜細(xì)胞docin/sundae_meng當(dāng)前第97頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)1.星形膠質(zhì)細(xì)胞astrocyte:最大，星形，核大而圓，淺染。胞質(zhì)內(nèi)含有膠質(zhì)絲。突起伸展充填于神經(jīng)元胞體及突起之間起支持和絕緣作用。可有腳板，形成膠質(zhì)界膜。分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，修補(bǔ)損docin/sundae_meng當(dāng)前第98頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)傷。分兩種：①纖維性星形膠質(zhì)細(xì)胞及②原漿性星形膠質(zhì)細(xì)胞。2.少突膠質(zhì)細(xì)胞：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成細(xì)胞。分布于神經(jīng)元胞體附近及軸突周圍。胞體小，docin/sundae_meng當(dāng)前第99頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)核卵圓形，染色質(zhì)致密。突起少。3.小膠質(zhì)細(xì)胞：胞體最小，梭形或橢圓形，核小。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。4.室管膜細(xì)胞：立方或柱狀，分布于腦室或脊髓中央管，形成腦脊液。docin/sundae_meng當(dāng)前第100頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第101頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第102頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第103頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第104頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)（二）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞1.施萬細(xì)胞Schwanncell:形成髓鞘，產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)因子。2.衛(wèi)星細(xì)胞satellitecell:被囊細(xì)胞。docin/sundae_meng當(dāng)前第105頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)四、神經(jīng)纖維和神經(jīng)（一）神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維由神經(jīng)元的長軸突和包繞它的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成。分為有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維。docin/sundae_meng當(dāng)前第106頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第107頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第108頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第109頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)1.有髓神經(jīng)纖維（1）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的有髓神經(jīng)纖維：施萬細(xì)胞呈長卷筒狀包繞軸突構(gòu)成髓鞘。郎飛結(jié)Ranviernode:有髓神經(jīng)纖維上髓鞘呈間斷docin/sundae_meng當(dāng)前第110頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第111頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)docin/sundae_meng當(dāng)前第112頁\共有130頁\編于星期五\17點(diǎn)性地包繞軸突其間斷部分軸膜裸露稱為郎飛結(jié)，是有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的關(guān)鍵部位。結(jié)間體：相鄰郎飛結(jié)之間的一段髓鞘稱結(jié)間體。髓鞘的化學(xué)成分和染色特性。docin/sundae_meng當(dāng)前第113頁\共有130頁\編于星期五