醫(yī)學(xué)課件婦科妊娠合并心臟病醫(yī)學(xué)五年制

本節(jié)重點心臟病孕產(chǎn)婦最危險時期？妊娠期心臟生理性改變？早期心力衰竭癥狀？哪些心臟病不宜妊娠？終止妊娠時機？分娩方式的選擇？第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病

第一節(jié)妊娠合并心臟?。≒regnancyComplicatedwithHeartDisease）

劉曉霞提要妊娠合并心臟病的種類妊娠對心臟的影響對胎兒的影響診斷處置防治孕產(chǎn)婦四大死因產(chǎn)科出血※妊娠合并心臟病※產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，是非直接產(chǎn)科死因第一位。妊娠期心臟血管方面的變化（一）妊娠期1、血容量增加：始于6thW，峰值于32-34W，增加34%-45%2、心搏出量增加,心率加快3、妊娠晚期子宮增大膈肌上升心臟移位大血管扭曲4、仰臥位低血壓綜合征：仰臥子宮壓迫下腔靜脈回心血量減少低血壓、暈厥心慌氣短，勞累后發(fā)生，但無發(fā)紺心率加快，但不超過100次/分，無心律不齊，休息后易恢復(fù)心尖波動向左移位2.5厘米心肌輕度肥大心尖第一心音增強肺動脈瓣第二心音增強心前區(qū)輕度收縮期雜音上述四點導(dǎo)致心臟如下生理變異（二）分娩期（心臟負(fù)擔(dān)最重，特別是2nd

產(chǎn)程）1st產(chǎn)程：宮縮子宮血流、250-500ml血/次被擠入體循環(huán)回心血量周圍循環(huán)阻力2nd產(chǎn)程：產(chǎn)婦屏氣用力肺循環(huán)壓力腹壓內(nèi)臟血液涌入心臟心臟負(fù)擔(dān)加重3rd產(chǎn)程：子宮迅速縮小腹壓驟減血液淤滯于內(nèi)臟回心血量驟減周圍循環(huán)衰竭（三）產(chǎn)褥期（特別是產(chǎn)后3日）宮縮導(dǎo)致子宮血液進(jìn)入體循環(huán)孕期組織潴留液體回到體循環(huán)血容量增加心臟負(fù)擔(dān)加重

綜上所述妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi)是心臟病患者最危險的時期，極易發(fā)生心衰

妊娠合并

心臟病的種類占35%~50%心先臟天病性心風(fēng)臟濕病性疾病妊性娠心高臟血病壓

心圍肌產(chǎn)病期心肌炎1、先天性心臟病左

右右

左無分流

房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征法洛氏四聯(lián)癥Fallot首先描述而得名，又稱發(fā)紺四聯(lián)癥，聯(lián)合的先天性心臟血管畸形，包括室間隔缺損，肺動脈口狹窄，主動脈右位（騎跨于缺損的心室間隔上）和右心室肥厚，其中前兩種畸形為基本病變本病是最常見的紫紺型先天性心臟血管病。只有心室間隔缺損、肺動脈口狹窄和右心室肥大而無主動脈騎跨的病人，被稱為非典型的法樂氏四聯(lián)癥。發(fā)病率約占先心病的11%~13%，男女比例相仿。艾森曼格綜合征是一個比較廣泛的概念，缺損較大的室間隔缺損、房間隔缺損，早期左向右分流，分流量大，右心舒張末期壓力升高，肺動脈血流量增多，肺小動脈代償性收縮，以阻止肺血過多。長期—造成肺小動脈管壁增生、增厚，管腔狹窄，肺循環(huán)阻力升高，形成肺動脈高壓。當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓，并使右心房、心室壓力高于左心時，心臟和大血管水平的分流逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生右向左分流，出現(xiàn)紫紺。是各種左向右分流先心病的晚期狀態(tài)。妊娠禁忌，婚后避孕，一旦妊娠—人工流產(chǎn)。不聽勸阻，不愿意終止妊娠：向家屬交代清楚，簽字，產(chǎn)科醫(yī)生與心內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生密切合作，動態(tài)觀察并評估患者心功能，加強監(jiān)護(hù)，保護(hù)母兒生命安全。

2、風(fēng)濕性心臟病二狹二漏主狹主漏

占2/3~3/4

急性肺水腫充血性心衰3、妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟?。还跔顒用}痙攣，心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要；病因消除后多能恢復(fù)。4、圍產(chǎn)期心肌病

病因尚不十分清楚與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠最后3月~產(chǎn)后6月再次妊娠可能復(fù)發(fā)

心肌收縮功能障礙充血性心力衰竭肺栓塞X線片：心臟擴大，肺淤血心電圖：心律失常、左室肥厚B型超聲心動圖5、心肌炎

病毒性心肌炎呈增多趨勢

既往無心瓣膜病、冠心病或先心病

乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適

妊娠合并

心臟病對胎兒影響心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素異常結(jié)局室缺肥厚性心肌病馬方綜合征診斷

嚴(yán)重心率失常心界擴大結(jié)構(gòu)異常

心功能異常征象紫紺杵狀指持續(xù)頸靜脈怒張舒張期或粗糙全收縮期雜音

孕前病史心臟病風(fēng)濕熱妊娠合并心臟病心功能代償分級（NYHA紐約心臟病協(xié)會）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ~Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：不活動，休息時仍有心衰表現(xiàn)根據(jù)客觀檢查分A~D級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者每月要重新評估一次喔!心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞。主要死亡原因：心衰和感染妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥早期心衰征象

輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR≥110bpmR≥20/min

夜間因胸悶而坐位呼吸或窗口呼吸新鮮空氣持續(xù)性肺底少量濕羅音咳嗽后不消失防治孕前咨詢孕期管理心力衰竭死亡嚴(yán)重感染孕前咨詢可以妊娠：心臟病變輕微，心功能Ⅰ-Ⅱ級，無心衰史及其它并發(fā)癥。不宜妊娠：既往有心衰等病史、心臟病變較重，心功能Ⅲ-Ⅳ級，有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心率失常、風(fēng)濕熱活動期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎；35歲以上，心臟病病史較長者。

妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)妊娠期處理早期妊娠的處理：終止妊娠的時間:12周以前,

心衰控制以后中孕引產(chǎn)對心臟的影響同晚孕,應(yīng)警惕!定期產(chǎn)前檢查：在妊娠20周前，應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次。在妊娠20周后，產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次。應(yīng)在36～38周提前住院待產(chǎn)。

妊娠期處理心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰誘因：感染、貧血、治療PIH早期心衰者藥物治療動態(tài)觀察心臟功能心衰的治療-與未孕者基本相同有關(guān)分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)：對有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)程處理強心、鎮(zhèn)靜、抗感染吸氧、側(cè)切、早分娩加壓、催產(chǎn)免新堿第一產(chǎn)程第三產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期休息、鎮(zhèn)靜、防感染心功能III級不哺乳嚴(yán)格避孕未失誤，最好一周結(jié)扎