采購內(nèi)容及相關(guān)要求

采購內(nèi)容及相關(guān)要求一、投保人、保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)涂縣醫(yī)療保障局為投保人，成交人（保險(xiǎn)公司）為保險(xiǎn)人，成交人負(fù)責(zé)承保，并按照本合同條款向甲方、被保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)責(zé)任；凡當(dāng)涂縣職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為被保險(xiǎn)人。二、投保標(biāo)準(zhǔn)及方式：2021年職工門診規(guī)定病種投保金額=÷2×（1+3%）×2021年職工參保人數(shù)2022年職工門診規(guī)定病種投保金額=÷2×（1+3%）×2022年職工參保人數(shù)2023年職工門診規(guī)定病種投保金額=÷2×（1+3%）×2023年職工參保人數(shù)居民門診規(guī)定病種投保標(biāo)準(zhǔn)：2021年居民門診規(guī)定病種投保金額=÷2×（1+3%）×2021年居民參保人數(shù)2022年居民門診規(guī)定病種投保金額=÷2×（1+3%）×2022年居民參保人數(shù)2023年居民門診規(guī)定病種投保金額=÷2×（1+3%）×2023年居民參保人數(shù)；保險(xiǎn)人責(zé)任和義務(wù)1、甲方負(fù)責(zé)對乙方提供人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，提供工作權(quán)限使用甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。乙方負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種信息確認(rèn)、集中鑒定和信息錄入、變更，日常監(jiān)管和季度就診情況分析報(bào)告。2、中標(biāo)后保險(xiǎn)人應(yīng)保證提供滿足工作需要的具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷的醫(yī)藥、財(cái)會、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員不少于12人（其中醫(yī)藥類不得少于6人，計(jì)算機(jī)不少于1人）的專項(xiàng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，本合同簽訂后一月內(nèi)人員應(yīng)全部到崗，接受投保人統(tǒng)一管理和工作安排。乙方和提供人員必須簽訂勞動合同，在本合同簽訂后一個(gè)月內(nèi)乙方將簽訂的勞動合同原件交由甲方審核，復(fù)印件交至甲方備案。乙方服務(wù)團(tuán)隊(duì)所有人員必須派駐在甲方，由甲方統(tǒng)一安排工作，乙方不得隨意借調(diào)派駐人員，特殊情況需履行甲方工作人員請假手續(xù)，派駐人員如需調(diào)整須經(jīng)甲方批準(zhǔn)后才可實(shí)行人員替換。乙方派駐人員的工作績效考核由甲方和乙方共同負(fù)責(zé)，對不服從工作安排、工作不負(fù)責(zé)任、不遵守甲方工作紀(jì)律的工作人員，甲方有權(quán)提出調(diào)換，乙方重新安排人員及時(shí)到崗。四、理賠方式1、為避免給參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成影響，保證基金安全，原有的對外審核、監(jiān)管、上傳數(shù)據(jù)、結(jié)算、基金運(yùn)行模式等程序不改變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行的結(jié)算方式和程序執(zhí)行。2、甲方負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核，乙方提供人員參與審核。核定后甲方于每月向乙方提供上月應(yīng)由乙方支付的費(fèi)用報(bào)表，并加蓋甲方印章。乙方接到應(yīng)支付報(bào)表后的10個(gè)工作日內(nèi)將賠付款撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，乙方不得以任何理由拖延或拒付甲方認(rèn)定的賠付款3、對非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的個(gè)人慢性病醫(yī)藥費(fèi)用由乙方人員審核，30個(gè)工作日內(nèi)完成賠付，醫(yī)藥費(fèi)用材料留存乙方存檔。4、乙方審核的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)因甲方進(jìn)行檢查或因群眾投訴、舉報(bào)等情況而出現(xiàn)的違規(guī)賠付事件，甲方將在投保金額中扣回，并視情節(jié)對乙方進(jìn)行2-5倍扣款。5、當(dāng)涂縣職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種統(tǒng)籌待遇時(shí)限為自然年度，保險(xiǎn)期為自然年度，乙方賠付時(shí)限為當(dāng)年的1月1日—12月31日，以兩定單位結(jié)算日期和中心報(bào)銷經(jīng)辦日期為準(zhǔn)。6、乙方按月向甲方反饋承保和理賠情況，按季度提交運(yùn)營和分析報(bào)告，以便甲方向政府部門提出政策調(diào)整建議。五、報(bào)價(jià)要求及費(fèi)用結(jié)算按年分別對職工門診規(guī)定病種統(tǒng)籌金、城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種統(tǒng)籌金進(jìn)行獨(dú)立清算，具體如下：（一）按投保標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每年實(shí)際投保金額（二）實(shí)際投保金額大于實(shí)際賠付金額時(shí)，盈利額=實(shí)際投保金額-實(shí)際賠付金額，盈利率實(shí)際投保金額?實(shí)際賠付金額實(shí)際投保金額100%，（1）當(dāng)盈利率≦2%時(shí)，盈利額乙方全部留用；（2）當(dāng)盈利率>2%時(shí)，超過實(shí)際投保金額2%以上的費(fèi)用全部返還甲方統(tǒng)籌基金賬戶。乙方自收到甲方結(jié)余費(fèi)用結(jié)轉(zhuǎn)通知書5個(gè)工作日內(nèi)，將結(jié)余保險(xiǎn)費(fèi)全部返還至甲方統(tǒng)籌基金賬戶，否則自次月起，甲方將暫停繳納保險(xiǎn)費(fèi)。（3）乙方參與日常監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)并最終認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診規(guī)定病種違規(guī)的，其違規(guī)費(fèi)用（含協(xié)議約定的核減費(fèi)用）的50%視為乙方盈利額，但總盈利率不得高于2%。（4）項(xiàng)目運(yùn)維經(jīng)費(fèi)投入低于甲方當(dāng)年實(shí)際投保金額1%時(shí)，不足部分從當(dāng)年清算后的盈利額中扣減；人員配置不足的，每缺少一名扣減盈利額的3%。（二）實(shí)際賠付金額大于實(shí)際投保金額時(shí)，虧損率實(shí)際賠付金額?實(shí)際投保金額實(shí)際投保金額（1）當(dāng)虧損率≦2%時(shí)，虧損額由乙方全部承擔(dān)；（2）當(dāng)虧損率>2%時(shí)，超過實(shí)際投保金額2%以上的費(fèi)用由甲方承擔(dān)；2%以內(nèi)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；甲方應(yīng)在上年度決算完成后，將由甲方承擔(dān)的虧損費(fèi)用撥付給乙方。（3）乙方參與日常監(jiān)管過程中，，發(fā)現(xiàn)并最終認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診規(guī)定病種違規(guī)的，其違規(guī)費(fèi)用（含協(xié)議約定的核減費(fèi)用）的50%視為乙方虧損抵扣額，但總抵扣額不得高于實(shí)際投保金額的2%。六、政策調(diào)整（一）在服務(wù)期限內(nèi)，如遇國家和省、市醫(yī)保政策法規(guī)調(diào)整時(shí)，應(yīng)執(zhí)行調(diào)整后的政策。投保人、保險(xiǎn)人雙方應(yīng)根據(jù)政策調(diào)整對合作的影響，經(jīng)協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議，但在此期間內(nèi)因政策調(diào)整帶來的風(fēng)險(xiǎn)完全由保險(xiǎn)人承擔(dān)。（二）協(xié)議履行期間，保險(xiǎn)人的注冊資本、經(jīng)營資質(zhì)、