上消化道出血的治療與護(hù)理

病例分析1患者，女性，45歲，5年前出現(xiàn)中上腹疼痛，呈間歇發(fā)作，空腹或夜間明顯，進(jìn)食后可緩解。偶有反酸、噯氣，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所治療腹胃舒平緩解。此后每于受涼、勞累、季節(jié)變換時發(fā)作。未系統(tǒng)治療。一周前上述癥狀加重，進(jìn)食后不能緩解，昨起排黑便2次，每次量約為200毫升，來醫(yī)院就診，查T36.9℃，P96次/分，BP90/50mmHg，神志清，腹軟，中上腹輕度壓痛，肝脾未及，血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×109/L，其中N67%，L22%，RBC4.7×1012/L，Hb143g/L，大便潛血實驗（＋＋＋）當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析1續(xù)問：1、該患者可能的醫(yī)療診斷及其依據(jù)？2、何為上消化道出血？其原因有哪些？該患者出血的原因是什么？3、上消化道出血的臨床表現(xiàn)有哪些？當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析2男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時。10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗。發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析2續(xù)體格檢查：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。輔助檢查：Hb82g/L，WBC5.5×109/L，PLT300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。問：1、該患者的可能醫(yī)療診斷及其依據(jù)？該患者出血的原因是什么？2、上消化道出血的出血量應(yīng)該如何估計？3、患者應(yīng)該采取何種措施止血？

當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析3患者，男，43歲，曾被診斷為“肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血”，經(jīng)治療后出血停止，6年來反復(fù)出現(xiàn)嘔血。10天前無誘因下反復(fù)出現(xiàn)嘔血、黑便，嘔鮮紅色血1次，量約30ml，解柏油樣便約10余次，量約800g，伴頭暈、乏力，擬“上消化道出血”收入院。有肝病史多年。體檢：T37.3℃，P84次／分，R20次/分，BP15/8kPa，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，貧血外觀，血常規(guī)：WBC：3.2×109/L，Hb：47g/L，PLT：92×109/L。積極止血，病情基本穩(wěn)定，現(xiàn)再次出血，以解鮮紅色血便為主要癥狀，量約800ml，血色素42g/L，BP10.5/7.6kPa，病情危重轉(zhuǎn)ICU.當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析4男性，64歲。因反復(fù)腹脹、乏力、尿少4年余，黑便2天，嘔血1次入院?；颊?年來反復(fù)感腹脹、乏力、食欲不振，經(jīng)休息后癥狀緩解，但不久又發(fā)作。去年起食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后上腹部感飽脹不適、惡心，有時嘔吐，稍進(jìn)油膩或肉食即發(fā)生腹瀉，來我院檢查，診斷為“肝硬化腹水”。給予護(hù)肝和支持治療，病情穩(wěn)定，起病來無反酸噯氣，無上腹部疼痛。2天前吃過芹菜后大便呈柏油樣，量不多，每天一次，來本院門診，在靜滴西米替丁時突然嘔出鮮血和血塊，量約300毫升，同時感頭暈，乏力，但無心悸、出汗。既往否認(rèn)肝炎史及毒物接觸史。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析4續(xù)體檢：體溫36.4℃，脈搏78次／分，呼吸20次／分，血壓18／10kPa，呈慢性病容，皮膚干枯，無出血點，無蜘蛛痣及肝掌，面色灰暗黝黑，中度貧血貌，鞏膜無黃染，牙齦無出血，老年男性乳房，兩肺呼吸音清晰，無羅音，心率78次／分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹壁靜脈無曲張，肝未觸及，脾左肋下2厘米，質(zhì)軟，無壓痛，無包塊觸及。移動性濁音陽性。無血管雜音聞及。兩腎區(qū)無叩擊痛，兩下肢踝關(guān)節(jié)輕度浮腫。實驗室檢查：血象：Hb76g/L，WBC2.6×109/L，PLT70×109/L。尿常規(guī)正常。糞便常規(guī)：呈柏油樣，無蟲卵，隱血(++++)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶125u/L、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶160u/L，白蛋白29g/L，乙型肝炎表面抗原及核心抗原均陽性，甲胎蛋白<20μg／L。當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期四\15點病例分析5患者男，43歲。因膝關(guān)節(jié)酸痛、活動受限而自服阿司匹林，每次2片，日服3次，連用4天后自覺上腹部隱痛，胃部燒灼感、反酸。近1天來上腹疼痛緩解，但自覺四肢無力，上腹飽脹、頭暈、心惱，起床時突然暈倒，但無二便失禁，被家人發(fā)現(xiàn)見面色蒼白、周身冷汗扶于床上。1小時后惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡樣約500ml，排便柏油樣量約700g，急診入院，即往健康。體格查體：體溫36.50C，脈搏88次/min，血壓12.0/10.0kPa（90/75mmHg）。神清、合作，貧血貌，精神萎靡，四肢濕冷。心肺檢查正常，腹部平軟，上腹部輕度壓痛，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)，15次/min，但未聽到氣過音，移動性濁音陰性。輔助檢查：Hb140g/L，大便潛血試驗陽性。當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期四\15點定義上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血上消化道大出血數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20％當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期四\15點病因消化性潰瘍（最常見）十二指腸潰瘍并發(fā)出血胃潰瘍并發(fā)出血當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期四\15點病因門脈高壓致食道胃底靜脈曲張破裂出血急性糜爛出血性胃炎和胃癌其他當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度出血前全身狀況（有無貧血，心肝腎功能）嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期四\15點實驗室及其他檢查實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血內(nèi)鏡檢查定位定性，可同時治療X線鋇劑檢查建議出血停止且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行其他如選擇性動脈造影當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期四\15點鑒別診斷1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等

4、確診為肝硬化的病人，除靜脈曲張破裂出血，消化性潰瘍亦可致當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期四\15點治療要點補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)失衡、防治失血性休克、止血治療、病因診斷和治療補(bǔ)充血容量止血措施藥物止血治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期四\15點治療要點補(bǔ)充血容量止血措施藥物止血治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療一、常規(guī)止血藥：去甲腎上腺素:血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。維生素K1:為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期四\15點治療要點補(bǔ)充血容量止血措施藥物止血治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療二、抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期四\15點治療要點補(bǔ)充血容量止血措施藥物止血治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療三、降門脈壓藥血管收縮藥-血管加壓素

血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期四\15點治療要點補(bǔ)充血容量止血措施藥物止血治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期四\15點護(hù)理評估病史誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量與性狀出血病因評估出血量的評估病人心理狀態(tài)評估實驗室及其他檢查當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期四\15點出血病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血

服用非甾體抗炎藥、酗酒、創(chuàng)傷、應(yīng)激史---急性胃黏膜損傷當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期四\15點出血量的評估當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期四\15點常用護(hù)理診斷體液不足活動無耐力有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷等組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)知識缺乏恐懼當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期四\15點護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理三腔二囊管護(hù)理心理護(hù)理健康教育1、休息與體位2、飲食護(hù)理食管病變：應(yīng)早期給予流質(zhì)飲食，多次飲用微溫或冰凍的牛奶較好。急性胃炎：禁食--進(jìn)流質(zhì)飲食急性腐蝕性胃炎可立即飲用牛奶、豆汁胃、十二指腸潰瘍、空腸病變出血短期禁食--堿性飲料肝硬化并門脈高壓癥出血應(yīng)禁食—限蛋白、避免粗糙、堅硬、刺激性食物膽道疾病出血應(yīng)禁食低脂飲食當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期四\15點護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理三腔二囊管護(hù)理心理護(hù)理健康教育一、出血量的估計二、繼續(xù)或再次出血的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、原有脾大門脈高壓的病人在出血后常暫時縮小，如不見