嚴(yán)興海定稿糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用抗炎抗過(guò)敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克當(dāng)前第1頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）?？诜ǎ簯?yīng)選用中效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。當(dāng)前第2頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)吸入激素（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。當(dāng)前第3頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入激素(二丙酸倍氯米松＞1000μg/d)有可能抑制4-10歲患兒生長(zhǎng)發(fā)育。注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)當(dāng)前第4頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)呼吸疾病霧化吸入激素方法藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快?？赏瑫r(shí)吸入多種藥物，常用激素與β2激動(dòng)劑合用。無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日當(dāng)前第5頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用1．激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?、胖夤芟?。⑵彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、肺出血－腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。⑶變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病急性期。⑷肺血管炎（如變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。當(dāng)前第6頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用2．激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?。孩怕宰枞苑渭膊。–OPD）急性加重期及穩(wěn)定期重度、極重度COPD。⑵肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。⑶血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。⑷肺孢子菌肺炎伴有PaO2≤70mmHg或BALF中性粒細(xì)胞>10％者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。⑸嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過(guò)敏或感染導(dǎo)致的ARDS。當(dāng)前第7頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘當(dāng)前第8頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)病例分享患者,男,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時(shí)收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘”。對(duì)塵螨及花粉等過(guò)敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功能檢查：FEV1%56%，PEF52%。血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。當(dāng)前第9頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射

2.中劑量吸入激素＋長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射當(dāng)前第10頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過(guò)敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘)

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）問題

當(dāng)前第11頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是所有程度的慢性持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。常用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d或丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級(jí)）當(dāng)前第12頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②病情嚴(yán)重、癥狀持續(xù)的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長(zhǎng)效β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療無(wú)效者；③作為靜脈應(yīng)用GCS治療后的序貫治療。常用激素：潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍20－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。當(dāng)前第13頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作；②初始應(yīng)用速效β2－受體激動(dòng)劑或茶堿療效不佳甚至加重的危重型哮喘；③不能耐受口服GCS的危重哮喘發(fā)作者。

常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40～160mg/d，分次給藥。療程3～5天。一般總療程應(yīng)＜14天，但可個(gè)體化。②氫化可的松琥珀酸鈉：200～600mg/d，分次給藥。療程同上。

③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素：①無(wú)激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量至完全停用，療程7～14天。減量同時(shí)應(yīng)吸入激素，最后過(guò)渡至吸入激素。當(dāng)前第14頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)間質(zhì)性肺疾病激素治療適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；②藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾?。虎鄄糠諭PF有效，但并非所有IPF患者都必須激素治療。NSIP、DIP、COP以及藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾?。簼娔崴桑ɑ虻刃┝考诐娔猃垼?.75～1mg/kg/d,治療4～12周左右評(píng)估療效，若有效，逐漸減量至維持劑量10-15mg/d，療程至少1年。

UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）,治療4～12周左右評(píng)估療效，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～15mg/d，療程至少1年。療效不佳時(shí)可聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：有報(bào)道可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后序貫給予潑尼松0.5～1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。當(dāng)前第15頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)結(jié)節(jié)病激素治療適應(yīng)癥：①明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進(jìn)展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；②癥狀持續(xù)或伴進(jìn)行性肺功能損害者；③侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。方法：①胸內(nèi)結(jié)節(jié)病：潑尼松：20～40mg／d口服。1～3個(gè)月后評(píng)估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。②累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至40～60mg／d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。當(dāng)前第16頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)放射性肺炎激素治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周。

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。當(dāng)前第17頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)外源性過(guò)敏性肺泡炎激素治療適應(yīng)癥：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d（或等劑量甲潑尼龍），1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。當(dāng)前第18頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療適應(yīng)癥：1、COPD穩(wěn)定期患者FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法：

1、穩(wěn)定期FEV1<50％的重度、極重度COPD：吸入激素和長(zhǎng)效β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑可能改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需進(jìn)一步研究。

2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：

①潑尼松20～40mg/d，口服，連用5～10d后逐漸減量停藥②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程5～10天；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。當(dāng)前第19頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約3個(gè)月左右。慢性期:部分患者可能需要應(yīng)用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)，但目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

同時(shí)使用抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。當(dāng)前第20頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療對(duì)有重要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應(yīng)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等）治療。1、誘導(dǎo)期：

①

病情輕中度者：潑尼松1mg/kg/日，3-4周后逐漸減量至原始劑量的半量，可每10-15天減總量的5%-10%。如果聯(lián)合使用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等），則可加快激素減量。②病情重者：甲潑尼龍0.5～1g/d×3d,靜滴，改潑尼松lmg/kg/d，服用4-8周后，如病情改善逐漸減量，需6個(gè)月左右控制病情緩解。建議聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等。

2、維持緩解期：可潑尼松5-20mg/d維持2年或更長(zhǎng)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：

(1)激素不作為結(jié)核病的常規(guī)治療；

(2)對(duì)中毒癥狀輕、積液量中等或少量的單發(fā)性漿膜炎不必應(yīng)用激素；

(3)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素。適應(yīng)癥：

(1)血行播散性肺結(jié)核

(重癥急性及亞急性)；

(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等中毒者或大量漿膜腔積液，且在漿膜炎早期，僅有積液而無(wú)粘連肥厚之前應(yīng)用；

(3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：一般潑尼松20～30mg/日

，體溫正常后可減量，每周減量一次。療程：①結(jié)核性漿膜炎療程約4～6周。②血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎療程約6～8周?？筛鶕?jù)臨床個(gè)體情況決定療程。當(dāng)前第22頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)肺孢子菌肺炎（PCP）激