中國成人失眠診斷與治療指南演示文稿

中國成人失眠診斷與治療指南演示文稿當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)中國成人失眠診斷與治療指南當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠現(xiàn)代社會(huì)的常見問題45.4%的中國人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠2006年出版了《中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識》2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織專家制定《中國成人失眠診斷與治療指南》當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度分為4級（I級最強(qiáng)，IV級最弱）I級推薦：若無禁忌可直接用于臨床實(shí)踐基于循證醫(yī)學(xué)1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級證據(jù)II級推薦：適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)2級證據(jù)或高度一致的專家共識III級推薦：可在與患者討論后采用基于循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)或?qū)＜夜沧RIV級推薦：不用于無適應(yīng)證的患者可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的定義患者對睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時(shí)間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（少于6小時(shí)）同時(shí)伴有日間功能障礙當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的分類

根據(jù)病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個(gè)月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個(gè)月）當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的分類

按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)繼發(fā)性失眠當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床評估和診斷臨床評估：病史采集量表測評客觀評估當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床評估和診斷病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床評估和診斷病史采集睡眠日記當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床評估和診斷量表測評Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷PSQIBeck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動(dòng)或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床評估和診斷客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動(dòng)記錄儀（actigraphy）當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的治療總體目標(biāo)干預(yù)方式藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)治療的總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)治療的總體目標(biāo)當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的藥物治療苯二氮卓類受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物抗組胺藥物（如苯海拉明）褪黑素纈草酒精當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物,BZDsGABAA上不同的亞基具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用新型非苯二氮卓類藥物,non-BZDsGABAA上的1亞基更具選擇性主要發(fā)揮催眠作用當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物艾司唑侖氟西泮夸西泮替馬西泮三唑侖阿普唑侖氯氮卓地西泮勞拉西泮咪噠唑侖二類精神藥品三唑侖納入一類精神藥品管理當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等反跳性失眠，戒斷癥狀老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)非苯二氮卓類藥物唑吡坦佐匹克隆扎來普隆唑吡坦控釋劑右佐匹克隆半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)“Z藥”的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受BZDs藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平（3～6mg/d）專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)一般建議SSRIs在白天服用當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)抗抑郁藥物5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平（≤15mg/d）小劑量曲唑酮（25～100mg/d）治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)抗抑郁藥物抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時(shí)的處理當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)給藥方式藥物連續(xù)治療non-BZDs藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過4周的藥物干預(yù)需重新評估必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療（II級推薦）當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)變更藥物推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個(gè)月高危人群當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進(jìn)行重新評估當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療無效部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（I級推薦）當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)推薦的藥物治療策略失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)推薦的藥物治療策略如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療（I級推薦）原發(fā)性失眠（心理生理性失眠、特發(fā)性失眠）首選短效BZRAs（II級推薦）如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑（II級推薦）當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級推薦）老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級推薦）當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)推薦的藥物治療策略抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時(shí)建議每4周進(jìn)行一次評估當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療妊娠期及哺乳期患者針對妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療共病精神障礙患者CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)特殊類型失眠患者的藥物治療神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況，以及是否伴發(fā)抑郁BZDs藥物因其可以引起日間困倦和認(rèn)知功能減退等，不推薦使用對癥治療：必要時(shí)睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認(rèn)知療法認(rèn)知-行為治療（CBT-I）當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的發(fā)病因素當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)失眠的發(fā)病因素當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)睡眠衛(wèi)生教育糾正形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶、吸煙等）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少1小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間當(dāng)前第53頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)松弛療法治療失眠最常用的非藥物療法，可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療（I級推薦）緩解應(yīng)激、緊張和焦慮帶來的不良效應(yīng)，降低臥床時(shí)的警覺性及減少夜間覺醒采用的方法漸進(jìn)性肌肉放松指導(dǎo)性想象腹式呼吸訓(xùn)練當(dāng)前第54頁\共有59頁\編于星期三\20點(diǎn)刺激控制療法改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用（I級推薦）刺激控制療法具體內(nèi)容：只有在有睡意時(shí)才上床如果臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺不要在床上做與睡眠