中國急性缺血性腦卒中診治指南900詳解

（優(yōu)選）中國急性缺血性腦卒中診治指南201890080當(dāng)前第1頁\共有69頁\編于星期三\20點前言急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個月內(nèi)。1年病死率14.4%-15.4%，致死/殘疾率33.4%-33.8%。急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預(yù)防再發(fā)（二級預(yù)防）和早期康復(fù)。當(dāng)前第2頁\共有69頁\編于星期三\20點前言

腦卒中急癥救治體系推薦意見：（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)具備分級開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進體系（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運機制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（I級推薦，B級證據(jù)）。

當(dāng)前第3頁\共有69頁\編于星期三\20點主要內(nèi)容1.院前處理

2.卒中單元3.急診室處理4.急性期診斷與治療

當(dāng)前第4頁\共有69頁\編于星期三\20點主要內(nèi)容1.院前處理

4.急性期診斷與治療

2.卒中單元3.急診室處理當(dāng)前第5頁\共有69頁\編于星期三\20點一、院前腦卒中的識別

卒中？1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜.3)說話不清或理解語言困難;

4)雙眼向一側(cè)凝視；5)單眼或雙眼視力喪失或模糊;6)眩暈伴嘔吐.7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；8)意識障礙或抽搐.當(dāng)前第6頁\共有69頁\編于星期三\20點二、現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問問題心臟監(jiān)護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理當(dāng)前第7頁\共有69頁\編于星期三\20點二、現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間;近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具：當(dāng)前第8頁\共有69頁\編于星期三\20點推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))當(dāng)前第9頁\共有69頁\編于星期三\20點主要內(nèi)容1.院前處理4.急性期診斷與治療

2.卒中單元3.急診室處理當(dāng)前第10頁\共有69頁\編于星期三\20點組織化管理醫(yī)療模式

卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復(fù)

3語言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

當(dāng)前第11頁\共有69頁\編于星期三\20點推薦意見：收治卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據(jù)）。

當(dāng)前第12頁\共有69頁\編于星期三\20點主要內(nèi)容1.院前處理4.急性期診斷與治療

2.卒中單元3.急診室處理當(dāng)前第13頁\共有69頁\編于星期三\20點推薦意見按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短進院至溶栓治療時間（I級推薦）。當(dāng)前第14頁\共有69頁\編于星期三\20點主要內(nèi)容1.院前處理4.急性期診斷與治療

2.卒中單元3.急診室處理當(dāng)前第15頁\共有69頁\編于星期三\20點急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程當(dāng)前第16頁\共有69頁\編于星期三\20點一、評估和診斷

1.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2.—般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（SSS）。

當(dāng)前第17頁\共有69頁\編于星期三\20點中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度

當(dāng)前第18頁\共有69頁\編于星期三\20點腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：指導(dǎo)溶栓參考標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)識別急性小梗死及后循環(huán)缺血優(yōu)于CT。多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

不推薦6小時內(nèi)運用灌注檢查來選擇機械取栓患者。頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)高分辨磁共振成像（HRMRI）CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

DSA是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)腦病變檢查血管病變檢查

當(dāng)前第19頁\共有69頁\編于星期三\20點實驗室檢查選擇

①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；③全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；④凝血酶原時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑤氧飽和度。毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)胸部X線所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查當(dāng)前第20頁\共有69頁\編于星期三\20點診斷標(biāo)準(zhǔn)

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損影像出現(xiàn)責(zé)任病灶/體征持續(xù)24小時

排除非血管病因

腦CT或MRI排除腦出血

當(dāng)前第21頁\共有69頁\編于星期三\20點缺血性卒中分型當(dāng)前第22頁\共有69頁\編于星期三\20點診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

當(dāng)前第23頁\共有69頁\編于星期三\20點推薦意見

（1）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級推薦）（2）對疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（I級推薦）。（3）應(yīng)進行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦），盡量縮短檢查所需時間（I級推薦）。（4）應(yīng)行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。（5）運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（II級推薦）；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內(nèi)取栓（II級推薦）。當(dāng)前第24頁\共有69頁\編于星期三\20點二、一般處理

（推薦意見）1）呼吸與吸氧必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。

無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；

避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。當(dāng)前第25頁\共有69頁\編于星期三\20點一般處理3）體溫控制對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。當(dāng)前第26頁\共有69頁\編于星期三\20點一般處理4）血壓控制（1）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg

或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進一步研究。當(dāng)前第27頁\共有69頁\編于星期三\20點一般處理4）血壓控制（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。當(dāng)前第28頁\共有69頁\編于星期三\20點一般處理5）血糖血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。? 血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖。當(dāng)前第29頁\共有69頁\編于星期三\20點三、特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他療法他汀治療當(dāng)前第30頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓/介入抗血小板（一）改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖當(dāng)前第31頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓治療（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）。當(dāng)前第32頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓治療

（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第33頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓治療

（3）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險等因素個體化確定（II級推薦，A級證據(jù)）。（4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進行靜脈溶栓治療（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第34頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓治療

（5）靜脈團注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（II級推薦，A級證據(jù)）。（6）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)前第35頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓治療

（7）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（I級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓及應(yīng)盡快進行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內(nèi)，盡可能縮短時間。（8）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第36頁\共有69頁\編于星期三\20點溶栓治療

（9）患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評估獲益與風(fēng)險后決定是否使用（II級推薦，B級證據(jù)）。

當(dāng)前第37頁\共有69頁\編于星期三\20點血管內(nèi)介入治療

（1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的（II級推薦，C級證據(jù)）。（3）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早實現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓（I級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第38頁\共有69頁\編于星期三\20點血管內(nèi)介入治療

（4）推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機械取栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（5）對發(fā)病后不同時間窗內(nèi)的患者[發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動脈穿刺者（I級推薦，A級證據(jù)）、距最后正常時間6-16h（I級推薦，A級證據(jù)））及距最后正常時間16-24h者（II級推薦，B級證據(jù)）]，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評估后，可進行血管內(nèi)機械取栓治療（參見《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療治療2018》）。當(dāng)前第39頁\共有69頁\編于星期三\20點血管內(nèi)介入治療

（6）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）。（7）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤（III級推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)前第40頁\共有69頁\編于星期三\20點血管內(nèi)介入治療

（8）對于靜脈溶栓或機械取檢未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級推薦，B級證據(jù)）。（9）緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III級推薦，c級證據(jù)）。當(dāng)前第41頁\共有69頁\編于星期三\20點抗血小板

（1）對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d治療（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-300mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（III級推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)前第42頁\共有69頁\編于星期三\20點抗血小板

（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）。當(dāng)前第43頁\共有69頁\編于星期三\20點抗血小板

（5）血管內(nèi)機械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結(jié)合患者情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III級推薦，C級證據(jù)）。（6）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第44頁\共有69頁\編于星期三\20點抗凝

（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）對少數(shù)特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級推薦，C級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第45頁\共有69頁\編于星期三\20點抗凝

（4）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（II級推薦，B級證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）。

當(dāng)前第46頁\共有69頁\編于星期三\20點降纖

對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第47頁\共有69頁\編于星期三\20點擴容

（1）對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療（III級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療（III級推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)前第48頁\共有69頁\編于星期三\20點擴血管

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（III級推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)前第49頁\共有69頁\編于星期三\20點其它藥物推薦意見

在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗研究結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第50頁\共有69頁\編于星期三\20點（二）他汀治療1（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級推薦，B級證據(jù)）。2（2）根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及他汀治療的強度（I級推薦，A級證據(jù)）。當(dāng)前第51頁\共有69頁\編于星期三\20點（三）神經(jīng)保護

（1）神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）。

當(dāng)前第52頁\共有69頁\編于星期三\20點

（四）其他療法

高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。

當(dāng)前第53頁\共有69頁\編于星期三\20點（五）中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)前第54頁\共有69頁\編于星期三\20點急性期并發(fā)癥的處理當(dāng)前第55頁\共有69頁\編于星期三\20點（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，D級證據(jù)）。（2）建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）甘露醇（I級推薦，C級證據(jù)）和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第56頁\共有69頁\編于星期三\20點（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（3）對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（I級推薦，B級證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第57頁\共有69頁\編于星期三\20點（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（I級推薦，B級證據(jù)）。（5）因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級推薦，A級證據(jù)）。（6）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物（III級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（III級推薦，C級證據(jù)）。

當(dāng)前第58頁\共有69頁\編于星期三\20點（二）出血轉(zhuǎn)化

（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

當(dāng)前第59頁\共有69頁\編于星期三\20點（三）癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)）。卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。當(dāng)前第60頁\共有69頁\編于星期三\20點（四）肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級推薦，C級證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前第61頁\共有69頁\編于星期三\20點（五）排尿障礙與尿路感染

尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺I級推薦C級證據(jù)建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療Ⅱ級推薦B級證據(jù)

1234有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素I級推薦尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復(fù)排尿功能。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（II級推薦，D級證據(jù)）。當(dāng)前第62頁\共有69頁\編于星期三\20點（六）深靜脈血栓形成和肺栓塞（1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量