中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

（優(yōu)選）中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議當(dāng)前第1頁\共有21頁\編于星期三\20點國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防,其原因有①常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。②擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng)。③認為預(yù)防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費用。④對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。當(dāng)前第2頁\共有21頁\編于星期三\20點

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻報道,我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng),但目前國內(nèi)對于DVT防治工作的重視程度遠低于國外,而且還沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會組織國內(nèi)50多位骨科專家對骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險因素、預(yù)防策略等16個子課題進行調(diào)研,參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(Americancollegeofchestphysician,ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻,起草了《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論,會后又分別邀請國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。背景當(dāng)前第3頁\共有21頁\編于星期三\20點1概述1適用范圍

本建議中“骨科大手術(shù)”特指

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。當(dāng)前第4頁\共有21頁\編于星期三\20點1.2定義

深靜脈血栓形成(DVT)血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥(venousthromloemlolism,VTE)DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。1概述當(dāng)前第5頁\共有21頁\編于星期三\20點致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷1856年Virchow

靜脈血栓形成的后果血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。當(dāng)前第6頁\共有21頁\編于星期三\20點骨科傷病易誘發(fā)近端DVT

DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈脊柱脊髓、骨盆、髖部及下肢創(chuàng)傷骨折當(dāng)前第7頁\共有21頁\編于星期三\20點2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

2.流行病學(xué)當(dāng)前第8頁\共有21頁\編于星期三\20點2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率2.流行病學(xué)從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險分層中,均在高?；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。當(dāng)前第9頁\共有21頁\編于星期三\20點每年200萬例手術(shù)50%深靜脈血栓(DVT)30%近端DVT20%急性肺栓塞(PE)10%

致死性肺栓塞2.流行病學(xué)美國每年約有70萬例新發(fā)肺栓塞者，約20%死亡，占死因第三位，僅次腫瘤和心肌梗塞。當(dāng)前第10頁\共有21頁\編于星期三\20點2.流行病學(xué)當(dāng)前第11頁\共有21頁\編于星期三\20點2.流行病學(xué)當(dāng)前第12頁\共有21頁\編于星期三\20點

3.1.1有癥狀和體征的DVT臨床特點

①多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和Neuhof征陽性。Homan征,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗。④后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE。3DVT與PTE的診斷當(dāng)前第13頁\共有21頁\編于星期三\20點3.1.2靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據(jù),為無創(chuàng)檢查,應(yīng)為篩查的首選手段。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,系無創(chuàng)檢查,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯像,是診斷DVT有價值的無創(chuàng)檢查。螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費用高。阻抗體積描記測定其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。血漿D二聚體測定用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L,故如D二聚體<500μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時,D二聚體也可大于500μg/L,故預(yù)測價值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。3DVT與PTE的診斷當(dāng)前第14頁\共有21頁\編于星期三\20點4靜脈血栓形成的診斷當(dāng)前第15頁\共有21頁\編于星期三\20點急性PE發(fā)病突然，多于1-3小時猝死，不易搬動造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)前第16頁\共有21頁\編于星期三\20點3.2PTE的診斷PTE的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的惟一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。3DVT與PTE的診斷當(dāng)前第17頁\共有21頁\編于星期三\20點

PTE的輔助檢查胸部X線片通常有異常表現(xiàn),最常見的發(fā)現(xiàn)為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出。血氣分析PTE通常伴有低氧血癥。心電圖PTE患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ圖形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右束支阻滯)。放射性核素肺掃描檢查是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對可疑的PTE診斷有一定價值。螺旋CT肺動脈造影由于敏感性、特異性可達95%,已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。肺血管造影急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。超聲心動圖可在床邊進行。右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷,它還可以顯示肺動脈近端的血栓而確診。血漿D二聚體測定已如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500μg/L可以除外PTE。3DVT與PTE的診斷當(dāng)前第18頁\共有21頁\編于星期三\20點4.1基本預(yù)防措施

在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,并多做深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施當(dāng)前第19頁\共有21頁\編于星期三\20點4.2機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪(GCS)它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施當(dāng)前第20頁\共有21頁\編于星期三\20點4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施

髖部骨折手術(shù)DVT的預(yù)防目前有下列3種方法(選其中之一)術(shù)前12小時或術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時開始給予