乳腺癌的保乳手術7

乳腺癌的保乳治療青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院乳腺外科曹明智當前第1頁\共有61頁\編于星期四\15點乳腺癌外科發(fā)展歷程

原始治療時期----缺乏科學理論(19世紀前)

解剖學時代-------Halsted理論(19世紀末)

乳癌根治術(Halsted1894)

乳癌擴大根治術(Margottini1949;

Urban1951)

生物學時代-------Fisher理論(20世紀70年代)

乳癌改良根治術(Patey1949;

Auchincloss1951)

保乳手術(Veronesi1973)

前哨淋巴結(jié)活檢(DavidKrag1992)當前第2頁\共有61頁\編于星期四\15點兩種乳腺癌生物學理論

Halsted１.早期階段是局部區(qū)域性疾病。２.區(qū)域淋巴結(jié)是腫瘤細胞通過的屏障。３.腫瘤細胞通過直接，逐段浸潤淋巴管。

Fisher１.早期階段即屬全身性疾病。２.區(qū)域淋巴結(jié)對腫瘤細胞播散無屏障作用。３.腫瘤細胞通過栓子間斷進入淋巴管。當前第3頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第4頁\共有61頁\編于星期四\15點NSABPB-04臨床試驗,1971

n=1700根治性乳房切除單純?nèi)榉壳谐?局部放療單純?nèi)榉壳谐?0年存活(%)58595415年存活(%)45464125年存活(%)222117當前第5頁\共有61頁\編于星期四\15點NIHConference,1979目的

解決基于二種腫瘤生物學假說的

乳癌外科治療的爭議討論

是否有乳癌根治術的替代術式以減少

手術創(chuàng)傷又不降低生存率的問題否定傳統(tǒng)的Halsted理論推薦單純?nèi)榉壳谐?腋窩切除

替代Halsted的根治性乳房切除。提出積極對保乳手術做出評價當前第6頁\共有61頁\編于星期四\15點Fisher理論的確立

保乳術的肯定MilanI（1973-1980）

NSABPB06（1976-1984）當前第7頁\共有61頁\編于星期四\15點MilanIstudy

1971~1980

L—ROSBCTn=3528.8%59.3%RMn=3492.3%59.8%當前第8頁\共有61頁\編于星期四\15點NSABPB06

1976,n=1843

當前第9頁\共有61頁\編于星期四\15點無瘤生存率年度LL+RM1985

72%66%198958%54%

199549%50%50%200235%35%36%當前第10頁\共有61頁\編于星期四\15點無遠處轉(zhuǎn)移生存率年度LL+RM198576%72%198965%62%1995Datanotshownbutnosignificantdiff.200246%47%49%L：lumpectomy，L+R：lumpectomy+radiationM：mastectomy當前第11頁\共有61頁\編于星期四\15點總生存率年度LL+RM1985

85%76%1989

71%71%1995

63%62%200246%47%47%當前第12頁\共有61頁\編于星期四\15點NSABPB0620年生存率當前第13頁\共有61頁\編于星期四\15點ComparisonsforConservativeSurgeryandRadiation(CSandRT)VersusMastectomyinProspectiveRandomizedTrials

Overallsurvival(%)Localrecurrence(%)TrialFollow-up(yr)CS+RTMastectomyCS+RTMastectomyIGR

157365

914MilanI2058

59

92NSABPB-0620

4747

1410NC

I18

5458

22

0EORTC

13

6566

20

12DBCCG6

7982

3

4IGR=InstituteGustave-Roussy;EORTC=EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer;DBCG=DanishBreastCooperativeCancerGroup當前第14頁\共有61頁\編于星期四\15點NIHConference,1990肯定---保乳手術確定---部分乳腺切除、腋窩切除的概念及

操作規(guī)范探討---縮小腋窩切除的可能性當前第15頁\共有61頁\編于星期四\15點Ifanybodymayhavedoubtsaboutthesafetyofbreastconservation,thisslideistheanswer.（The26thAnnualSanAntonioBreastCancerSymposium.UmbertoVeronesi,MD）當前第16頁\共有61頁\編于星期四\15點Morrow教授“Itistimetodeclarethecaseagainstbreast-conservingtherapyCLOSED”反對保乳手術一案該結(jié)案了當前第17頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第18頁\共有61頁\編于星期四\15點保乳手術現(xiàn)狀歐美>50%新加坡70-80%日本,臺灣,香港>30%中國<10%當前第19頁\共有61頁\編于星期四\15點Breast-ConservingTherapyprovidesGoodLocoregionalControlDistantSurvival=MastectomyGoodCosmeticResultsBetterQualityofLife當前第20頁\共有61頁\編于星期四\15點保乳手術適應癥1、保證療效：（1）能完整切除腫瘤：單發(fā)局限病灶，病理設備及技術。（2）能接受放射治療：無放療禁忌癥，設備及技術支持。2、保證美觀：腫塊乳房大小適宜，術后乳房外觀患者接受。保乳手術禁忌癥1.局部復發(fā)危險因素：廣泛惡性鈣化，多中心病灶單一切口無法切除，切緣陽性或/和再次切除仍陽性。2.不能放療：殘疾不能平臥，懷孕，局部放療史，結(jié)締組織病。經(jīng)濟狀況差。3.腫瘤大于5cm，術前化療未能縮小，乳房大小不適，乳房外形可能不滿意。4.病人要求切除乳房。腫瘤部位，腋淋巴結(jié)情況，乳房假體不為保乳禁忌當前第21頁\共有61頁\編于星期四\15點操作要點GUIDELINESOFSURGERYIncisionTechniqueClosureAxillaryDissection當前第22頁\共有61頁\編于星期四\15點RecommendedincisionNonrecommendedincision當前第23頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第24頁\共有61頁\編于星期四\15點Clipsmarkthesixedgesofthecavityfortheradiotherapist.當前第25頁\共有61頁\編于星期四\15點RiskFactorsforLRPatientfactors:youngage,inheritedsusceptibilityTumorfactors:EIC,TumorsizeandAxillarystatus,marginsofresectionTreatmentfactors:extentofresection,useofboost,useofadjuvantsystemictherapy,includingsequencingofsystemictherapyandRT當前第26頁\共有61頁\編于星期四\15點年輕乳腺癌患者的保乳治療35歲或40歲以下年輕乳腺癌患者保乳治療（BCT）后同側(cè)乳房復發(fā)（IBR）較其他年齡段患者顯著增加。

年齡越小或預后越好的患者，其IBR累積風險越大，越傾向于接受乳房切除手術。臨床實踐中應告知年輕患者BCT后IBR的風險。當前第27頁\共有61頁\編于星期四\15點Familyhistory

BRCAGeneItisnotclearthattheriskofipsilateralbreasttumorrecurrenceisincreased.Atasubstantiallyincreasedriskofnewprimarybreastcancersinboththeipsilateralandcontralateralbreast當前第28頁\共有61頁\編于星期四\15點廣泛的導管內(nèi)癌成分(EIC)

EIC陽性是保乳術后局部高復發(fā)的原因之一，可能有殘留的腫瘤超過了原發(fā)腫瘤范圍。切緣陰性、’close’（切緣與腫瘤之間少于2mm）、陽性之間的局部復發(fā)有相當差別。5年LRR：

EIC(＋)15％，EIC(-)1％。因此EIC可能僅是腫瘤比較廣泛的標志，并不是保乳的禁忌癥，只要手術邊緣陰性就可達到較好局控率。當前第29頁\共有61頁\編于星期四\15點保乳手術與切緣距離

對浸潤性乳腺癌，染料標記的切緣陰性即可，對導管內(nèi)癌，切緣距離要求為2mm，同時術后須鉬靶攝片證實鈣化灶已被完全切除。100%的專家支持切緣有浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌必須行再次擴大切除，而切緣存在小葉原位癌時則不需要。對于導管內(nèi)癌切緣距離小于2mm時是否須行擴大切除，專家意見不一致。當前第30頁\共有61頁\編于星期四\15點“Tumor-freeMargins”?

SG-Panel2009ConsiderationsShallre-excisionbecompulsary

incaseoftumor-cellsinsurgicalmargins:Invasivebreastcancer:

100%Yes,0No,0?DCIS?

80%Yes,18%No,2%?LCIS?

13%Yes,82%No,5%?Shallre-excisionbecompulsary

inpatientswithDCISandtumor-freemarginsof<2mm?Greatdiscussion,noconsensus!(43%,48%,10%)(MorrowM,WuS.TheBreast2009(Suppl.1)18:12(abstractS28)當前第31頁\共有61頁\編于星期四\15點新輔助化療與保乳手術新輔助化療前標記腫瘤范圍空芯針活檢時可于腫瘤中央留置金屬標記物有密集鈣化點者標本應作鉬靶片，證實鈣化點完全切除當前第32頁\共有61頁\編于星期四\15點Satisfactionrate

20-30%ofpatienthaveunsatisfactoryoutcome

當前第33頁\共有61頁\編于星期四\15點FactorspredisposingforpoorcosmeticresultsBadlysitedsurgicalincisions.Volumeofexcisedtissue(Tumorsize/Breastsize).Poortissuehandling(fatnecrosis&infection).Radiotherapy.當前第34頁\共有61頁\編于星期四\15點Howtoimprovethecosmeticoutcome?QuadrantectomyMilan(Veronesi)歐洲技術

LumpectomyNSABP(Fisher)美國技術當前第35頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第36頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第37頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第38頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第39頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第40頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第41頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第42頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第43頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第44頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第45頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第46頁\共有61頁\編于星期四\15點腋窩清掃當前第47頁\共有61頁\編于星期四\15點前哨淋巴結(jié)活檢

時至今日，不為乳腺癌患者提供SLNB已經(jīng)不符合倫理要求了。須作出腋清掃術或SLNB的選擇時，應該總是首選SLNB。

當前第48頁\共有61頁\編于星期四\15點Radiotherapy當前第49頁\共有61頁\編于星期四\15點保乳術后放療--同側(cè)乳腺復發(fā)率

NSABPB06年度保乳手術保乳手術+放療198939%10%199535%10%200239.2%14.3%其P值都小于0.001當前第50頁\共有61頁\編于星期四\15點當前第51頁\共有61頁\編于星期四\15點加速部分乳腺照射(APBI)