中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率02-07~03-03

亞洲19個(gè)中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心

中國：北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺(tái)灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結(jié)果

120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)國內(nèi)

邱貴興等報(bào)道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報(bào)道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲

無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

40~60歲

無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲

無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’

40~60歲

有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)普通肝素治療窗窄需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)造成(HIT)長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測(cè)可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達(dá)肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測(cè)固定劑量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)依諾肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期臨床研究:研究設(shè)計(jì)必須行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術(shù)后6–8小時(shí)

第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30bid;240od;240od;2?

40od;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國:161）2509

(中國:325）4541隨機(jī)化的患者

利伐沙班治療療程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4術(shù)后12-24h;

?隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚RECORD1,2,and3術(shù)后12－24小時(shí)RECORD4當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)RECORD2&3中國亞組結(jié)論總VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p<0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依諾肝素RRR(%)總結(jié)中國亞組人群結(jié)果顯示：拜瑞妥預(yù)防髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當(dāng)，結(jié)果與總體研究人群一致RRR：相對(duì)危險(xiǎn)度下降當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)利伐沙班RECORD研究小結(jié)

利伐沙班預(yù)防全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素利伐沙班與依諾肝素安全性相當(dāng)

行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從延長療程的血栓預(yù)防中明顯受益當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)維生素K拮抗劑華法林價(jià)廉用于DVT的長期預(yù)防缺點(diǎn)治療窗窄個(gè)體差異大需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時(shí)間當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)阿司匹林 術(shù)前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH

末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)藥物預(yù)防禁忌證近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)藥物預(yù)防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)基本預(yù)防+

物理預(yù)防+

藥物預(yù)防當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)THR及TKR后的藥物預(yù)防

LMWH

術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復(fù)常規(guī)劑量

華法林

術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)<3.0當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項(xiàng)當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者術(shù)后12~24hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4hr）皮下常規(guī)劑量LMWH

或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉

2.5mg

術(shù)后6~24hr

皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者需監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)調(diào)整藥物劑量當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期三\20點(diǎn)髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防延遲手術(shù)者入院即開始綜合預(yù)防術(shù)前12小時(shí)停用LMWH術(shù)前不建議用磺達(dá)肝癸鈉（半衰期長）若術(shù)前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉術(shù)后用法同12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者利伐沙班暫無適應(yīng)證當(dāng)前第