產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理

（優(yōu)選）產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)分娩概念

妊娠滿28周及以上的胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)到從母體全部娩出的過程稱為分娩。當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)

總產(chǎn)程及分娩全過程

第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期，初產(chǎn)婦11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí)。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，不超過30分鐘第四產(chǎn)程：產(chǎn)后2小時(shí)的觀察總產(chǎn)程及產(chǎn)程分解當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)

●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

●是保證母嬰健康的重要階段

●此階段的保健重點(diǎn)是：

加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察和母嬰的監(jiān)測(cè)，

●→防滯產(chǎn)、防出血、防感染、防窒息、防產(chǎn)傷。產(chǎn)時(shí)保健當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)分娩四要素的關(guān)系→產(chǎn)力是可變的，受頭盆影響及體力、心理的影響、藥物影響。將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。包括：——子宮收縮力（宮縮）——腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）——肛提肌收縮力當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為——骨產(chǎn)道（真骨盆）——軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段，宮頸及陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道——子宮下段的形成（非孕時(shí)約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)7-10cm）分娩四要素的關(guān)系當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)

→胎兒（可控?。獜骄€是可以控制的（孕期控制胎兒體重）＊胎產(chǎn)式在孕期可以糾正＊胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的。分娩四要素的關(guān)系當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)影響產(chǎn)程的因素●對(duì)產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注●過早入院待產(chǎn)●缺乏監(jiān)測(cè)必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程●體位：限制走動(dòng)●飲食限制●硬膜外麻醉當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)精神心理因素異常的原因及對(duì)策社會(huì)負(fù)面的宣傳——加強(qiáng)宣傳家庭負(fù)面的影響——加強(qiáng)宣教醫(yī)護(hù)負(fù)面的干預(yù)——統(tǒng)一認(rèn)識(shí)自身負(fù)面的心境——調(diào)試心理醫(yī)療干預(yù)信心、支持正能量戰(zhàn)勝負(fù)能量當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)潛伏期活躍期第二產(chǎn)程1、血壓、體溫、監(jiān)測(cè)

42酌情2、宮縮監(jiān)護(hù)11/2

5分鐘3、胎心監(jiān)護(hù)11/25分鐘4、情緒和行為1?隨時(shí)產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)保健內(nèi)容1、準(zhǔn)確判斷產(chǎn)程開始時(shí)間。2、應(yīng)用產(chǎn)程圖時(shí)限嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)程延長。3、嚴(yán)格掌握產(chǎn)程中縮宮素應(yīng)用指征和方法 4、通過胎心監(jiān)測(cè)、觀察羊水，防止胎兒窘迫，否則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。5、通過血壓監(jiān)測(cè)，防止產(chǎn)時(shí)高血壓，防止子癇。6、產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務(wù)。第一產(chǎn)程當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)

1、進(jìn)行心理疏導(dǎo)、陪伴分娩、應(yīng)用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導(dǎo)樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）2、潛伏期注意保護(hù)好產(chǎn)力。3、產(chǎn)程中鼓勵(lì)進(jìn)食。自由體位（胎膜早破除外）及時(shí)排空膀胱。4、鼓勵(lì)陰道自然分娩，減輕不必要的人為干預(yù)。

產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中小，人性化服務(wù)當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)

保健內(nèi)容

1、無菌接生，保護(hù)母親免受生殖道感染。

2、保護(hù)好母親的產(chǎn)道，防止嚴(yán)重裂傷。

3、監(jiān)護(hù)好胎兒，及時(shí)處理胎兒窘迫，防止胎

兒窘迫和新生兒窒息。

4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。

5、做好新生兒查體、及時(shí)發(fā)現(xiàn)出生缺陷，做好病歷書寫記錄。

第二產(chǎn)程當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)保健內(nèi)容

1、防止產(chǎn)后出血（1）胎兒娩前肩預(yù)防性縮宮素應(yīng)用促進(jìn)胎盤剝離，預(yù)防產(chǎn)后出血。（2）認(rèn)真仔細(xì)檢查胎盤，避免因胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后血。（3）認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，防止因產(chǎn)道損傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出（4）警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。

2、防止窒息新生兒在與母親進(jìn)行早期皮膚接觸，早吸、早開奶時(shí)，防止新生兒窒息。

第三產(chǎn)程當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進(jìn)展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差。當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)程觀察胎方位的變化產(chǎn)力識(shí)別難產(chǎn)當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。產(chǎn)力異常當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1、胎膜早破2、產(chǎn)程中過早屏氣：枕后位、前不均傾3、全身衰竭：腸脹氣、尿潴留（前不均傾）水電失衡4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復(fù)環(huán)、下段壓痛、血尿。二、產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)母親問題體溫★

T≥38℃,抗生素血壓（舒張壓）★

BP≥90mmHg尿常規(guī)，硫酸鎂胎膜早破★＞12小時(shí)，抗生素陰道出血★前置胎盤、胎盤早剝嚴(yán)重腹痛★胎盤早剝、子宮破裂不能進(jìn)食排尿困難★脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛★先兆子癇、尿常規(guī)、血壓產(chǎn)程進(jìn)展不順利★產(chǎn)力、產(chǎn)道、頭盆、胎位

當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)確定產(chǎn)程開始時(shí)間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。伴有宮頸展平和擴(kuò)張兒頭的下降當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)確定產(chǎn)程開始時(shí)間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。伴有宮頸展平和擴(kuò)張兒頭的下降當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴(kuò)張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴(kuò)張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程+49當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)潛伏期

產(chǎn)婦疲勞酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宮縮→宮縮消失，等待高張宮縮→調(diào)整后觀察。當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)潛伏期休息4小時(shí)后，活躍期異常---內(nèi)診一查：查骨盆：查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。

→頭盆不稱→剖宮產(chǎn)查胎方位：枕橫（后）位

→手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn)

查兒頭高低位置：

第一產(chǎn)程的觀察及處理當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)第一產(chǎn)程的觀察及處理查宮頸：宮頸水腫

→1%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg，宮頸多點(diǎn)封閉。頭盆相稱------二破：人工破水。

當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應(yīng)用比單破和期待可縮短產(chǎn)程！先擇性有的破膜！當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)人工破膜術(shù)的注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。先露未銜接者，臀抬高，防止臍帶脫垂。破膜前后應(yīng)聽胎心音。破膜應(yīng)在宮縮間隙期進(jìn)行，以免造成羊水栓塞。破膜后觀察羊水性狀。如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應(yīng)盡快終止妊娠。破膜后觀察1小時(shí)，宮縮無加強(qiáng)，可點(diǎn)滴縮宮素當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)縮宮素規(guī)范應(yīng)用小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)低濃度（0.5%）靜脈點(diǎn)滴（每分鐘8滴開始）專人守候，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，做好記錄禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止產(chǎn)程過快！當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)禁忌證頭盆不稱胎兒窘迫先兆子宮破裂縮宮素過敏者不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者嚴(yán)重的心肺功能不良者嚴(yán)重的宮內(nèi)感染者疤痕子宮（慎用）當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦。改變母體體位認(rèn)識(shí)和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦＞1小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦＞0.5小時(shí)延長：初產(chǎn)婦＞2小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時(shí)

→陰道檢查！當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)陰道檢查判斷有無陰道分娩條件（1）胎頭高低位置：胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cm以下----可陰道分娩。胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cm→剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位。

→可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力）

或助產(chǎn)手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)難產(chǎn)的預(yù)防1、產(chǎn)程中的人性化服務(wù)：支持：水、能量。鎮(zhèn)痛方法：有訓(xùn)練的分娩護(hù)理（導(dǎo)樂），沐浴體位;硬膜外麻醉的產(chǎn)程異常的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所改變。2、提高產(chǎn)程處理技術(shù)：根據(jù)產(chǎn)程圖，產(chǎn)程進(jìn)展延緩、停滯積極處理：陰道檢查，人工破膜，縮宮素應(yīng)用二產(chǎn)程勿過早用力3、對(duì)異常分娩進(jìn)行產(chǎn)后審核，提高產(chǎn)程處理的能力。

當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)胎兒窘迫的診斷胎心率：＞160次/分或＜110次/分羊水性狀胎心監(jiān)護(hù)心動(dòng)過緩（速），變異平直，無加速，晚期減速，重度可變減速。當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)胎兒窘迫的處理根據(jù)發(fā)生時(shí)段采取不同措施陰道檢查結(jié)果終止方式的選擇做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)異常產(chǎn)程圖的識(shí)別---潛伏期延長013579宮頸擴(kuò)張(cm)24681012141618202224潛伏期超過16小時(shí)正常異常+是難產(chǎn)最早的信號(hào)當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)異常產(chǎn)程圖的識(shí)別---活躍期延長013579宮頸擴(kuò)張(cm)246810121418202224活躍期超過8小時(shí)正常異常+16當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期五\17點(diǎn)異常產(chǎn)程圖的識(shí)別---活躍期停滯013579宮頸擴(kuò)張(cm)246810121416