無血術(shù)技術(shù)中的止血藥的合理應(yīng)用

無血術(shù)技術(shù)中的止血藥的合理應(yīng)用第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日無血術(shù)技術(shù)實施的前提手術(shù)切斷血管滲出血(動、靜脈、毛細(xì)血管）較大血管——結(jié)（縫）扎、鈦夾、修復(fù)等方法止血細(xì)小血管——依靠正常止血功能止血現(xiàn)代止血技術(shù)的應(yīng)用——方法眾多繁雜所以，掌握規(guī)范化手術(shù)操作和現(xiàn)代止血技術(shù)以及正常出、凝血相關(guān)知識是實施無血術(shù)技術(shù)的前提第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日無血術(shù)技術(shù)的內(nèi)涵(BloodlessSurgery)無菌、無痛技術(shù)——外科同道共識無血術(shù)技術(shù)在進(jìn)展——外科基本原則之一無血術(shù)技術(shù)——術(shù)中(從切口至縫合切口全過程)采用綜合性止血措施，無或減少滲、出血和避免意外出血（發(fā)生率：外科手術(shù)0.05%--4%;心臟手術(shù)12％）目的：確保病人安全，術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作，減少或零輸血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低或無并發(fā)癥。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)代止血技術(shù)手術(shù)操作性止血遵循原則:微創(chuàng)(Minimallyinvasive)

損害控制（Damagecontrol）目的:止血有效，組織損害減少。采用結(jié)（縫）扎、修復(fù)。手指、氣囊、紗墊（條）填塞、止血帶或阻斷血流，鈦釘（夾）壓迫以及噴涂藥物止血介入性止血栓塞或／和止血藥（生物膠，化學(xué)膠等）以及理化止血法內(nèi)鏡硬化、結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡、止血夾理化止血法——電凝、激光、氬氣刀、微波、溫?zé)?、冷凍等藥物止血法（后述）控制性降壓第四頁，共三十二頁，編輯?023年，星期日關(guān)于藥物止血藥物止血是輔助性措施，病因治療是根本、關(guān)鍵性的。藥物止血對于<3mm小血管或毛細(xì)血管出血有一定的止血作用。藥物止血不可盲目使用或過分依賴，而忽視規(guī)范化操作和徹底、完善的止血措施。應(yīng)根據(jù)病情和藥物特點合理選擇使用第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

正常止血機(jī)理示意圖血管破損反應(yīng)性血管收縮膠原、微纖維暴露膠原暴露釋放因子Ⅲ進(jìn)一步血管收縮出血減少或停止血小板粘附血小板聚集血小板栓子（白色血栓）初步止血激活因子Ⅻ激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)凝血酶纖維蛋白血塊形成（紅色血栓）血管期－血管收縮

細(xì)胞期－血小板栓子形成血漿期－生理性凝血加固止血交感縮血管纖維釋放ADPTXA2PAFIP3生理性止血過程初期止血Ⅱ期止血凝血第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日止血藥物臨床分類一、作用于血管壁的止血藥物安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)）、安度那（卡洛磺鈉）二、作用于血小板的止血藥物止血敏（酚磺乙胺）、血小板懸液三、作用于凝血機(jī)制的止血藥物

1.直接補(bǔ)充凝血因子的藥物:新鮮或庫存血、凍干血漿、凝血酶原復(fù)合物

2.促進(jìn)凝血因子活性的藥物:血凝酶(巴曲亭或立芷雪),醋酸去氨加壓素(彌凝)3.促進(jìn)凝血因子合成的藥物:維生素K四、抗纖溶蛋白溶解的止血藥物

6-氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）五、外用止血治療藥

1、纖維蛋白粘膠。

2、凝血酶

3、云南白藥

4、血凝酶第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日作用于血管壁的止血藥物通用名:卡巴克絡(luò)、卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)、卡絡(luò)磺鈉(安度那)又稱腎上腺色腙，是腎上腺素氧化產(chǎn)物腎上腺色素的縮氨脲，常用其水楊酸鈉鹽或磺酸鈉鹽藥理作用：能增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損毛細(xì)血管端回縮而止血。注意事項：注射時有疼痛感不可與抗組胺藥、四環(huán)素合用第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日作用于血小板的止血藥物通用名:酚磺乙胺又稱止血敏、止血定、羥苯磺乙胺藥理作用:能增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和黏附性，促使血小板釋放凝血活性藥物，縮短凝血時間，加速血塊收縮。尚可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出。靜脈注射后1h達(dá)到作用高峰，持續(xù)4-6h。注意事項:與抗纖溶藥物合用有血栓形成危險口服有惡心、胃燒灼感、水溶液見光易變色不可與6—氨基己酸混合注射，以免產(chǎn)生中毒第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日作用于凝血的止血藥物通用名:血凝酶商品名:巴曲亭,立芷雪從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離提出而得到的一種高純度的酶性止血劑。組成成份:巴西矛頭蝮蛇巴曲酶

磷脂依賴性凝血因子X激活物（FXA）第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日外源性內(nèi)源性ⅦCa2+ⅫⅫaⅪⅪaCa2+Ⅸ

ⅨaⅧCa2+

磷脂

ⅩⅩaⅩ組織損傷釋放Ⅲ凝血酶原凝血酶ⅤaCa2+磷脂

纖維蛋白原可溶性纖維蛋白ⅩⅢ凝血酶難溶性纖維蛋白ⅩⅢa凝血酶原復(fù)合物生成階段凝血酶生成階段

纖維蛋白生成階段膠原HMWK矛頭蝮蛇巴曲酶FXA磷脂在血管破損處形成紅色血栓達(dá)到止血8正常血液凝固過程（瀑布學(xué)說）第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日局部血管破損，血管內(nèi)皮下基底膜、膠原暴露釋放凝血因子Ⅲ血小板聚集、粘附（白色血栓）FXAXXaPF3VaCa2+

釋放纖維蛋白原纖維蛋白Ⅰ單體纖維蛋白Ⅱ單體可溶性纖維蛋白Ⅱ多聚體難溶性的纖維蛋白絲凝血酶矛頭蝮蛇巴曲酶XⅢaXⅢ脫A肽脫B肽纖維蛋白Ⅰ多聚體巴曲亭作用機(jī)理凝血酶原凝血第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日常用方法每次1—2單位，靜注或肌注，出滲血癥狀嚴(yán)重時劑量加倍（2—4單位/次），每日2次，每日劑量一般不超過8單位。術(shù)前：30分鐘肌注1—2單位。手術(shù)開始時：靜脈滴壺內(nèi)加入1—2單位。術(shù)中：視出滲血情況靜脈滴壺內(nèi)加入2—4單位。術(shù)后：每日2—4單位，靜注或肌注，連續(xù)1—3天。注射用血凝酶的用法、用量第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日局部應(yīng)用手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用——根據(jù)創(chuàng)面情況，可將紗布、明膠海綿及棉球等敷料用巴曲亭溶液（巴曲亭2—4單位用生理鹽水10—20毫升溶解）浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞。內(nèi)鏡或腔鏡下直視使用——可在胃鏡、纖支鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等直視下對出血部位局部噴灑巴曲亭溶液（巴曲亭2—4單位用生理鹽水5—10毫升溶解）。浸潤注射——根據(jù)出滲血情況，可直接在局部浸潤注射巴曲亭溶液（巴曲亭2—4單位用生理鹽水5—10毫升溶解）腔管內(nèi)灌注——胸腔、腹腔、盆腔、關(guān)節(jié)腔及在放置T型管、引流管、導(dǎo)尿管等部位有滲血傾向，可直接用巴曲亭溶液進(jìn)行灌注或灌洗（巴曲亭5—10單位用生理鹽水50—100毫升溶解）。胃管推注或口服——上消化道出血可將巴曲亭5—10單位溶于20毫升生理鹽水經(jīng)胃管推注或巴曲亭5—10單位溶于50毫升生理鹽水口服，可每兩小時一次。注射用血凝酶的用法、用量第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

播散性血管內(nèi)凝血（DIC）及血液病所致的出血不宜使用本品。血中缺乏血小板或某些凝血因子（如凝血酶原）時，本品沒有代償作用，宜在補(bǔ)充血小板或缺乏的凝血因子、或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用本品。在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)（如：內(nèi)分泌腺、癌癥手術(shù)等）的情況下，宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用。除非緊急情況，孕期婦女不宜使用。應(yīng)注意防止用藥過量，否則其止血作用會降低。注意事項第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日作用于凝血的止血藥物通用名:凝血酶原復(fù)合物本品自健康人新鮮血漿分離取得的，內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血漿蛋白的混合制劑。上述四種因子有共同特性，都是維生素K依賴因子，分子量相似，凝血酶原復(fù)合物即為4種因子的混合物。臨床應(yīng)用:主要用于治療乙種血友病，也用于Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏癥，如重癥肝炎、肝硬化等肝病引起的凝血因子缺乏所致的出血。注意事項:少數(shù)病人可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，反復(fù)使用可產(chǎn)生因子Ⅸ的抗體。用后有產(chǎn)生血栓者，使用時必須謹(jǐn)慎，應(yīng)用于肝病時易發(fā)生凝血功能紊亂。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日作用于凝血的止血藥物通用名:醋酸去氨加壓素商品名:彌凝藥理作用：顯著增加抗利尿作用，但對平滑肌的作用很少，避免產(chǎn)生增壓的副作用。靜脈或皮下注射，可增加血漿內(nèi)凝血因子VIII的活性2-4倍.臨床應(yīng)用:輕、中度血友病A型、血管性血友?、裥秃廷蛐停á駼型除外）的病人，在小型手術(shù)前預(yù)防出血。手術(shù)（如膽囊、腰部等）引起出血時間過長，因心臟手術(shù)引起出血時間過長，因尿毒癥、肝硬化、藥物誘發(fā)出血（肝素、阿斯匹林及右旋糖酐等）、其他血小板功能障礙和不明原因引起出血時間過長。中樞性尿崩癥及顱外傷或手術(shù)所致的暫時性尿崩癥；治療5歲以上患者夜間遺尿；腎尿液濃縮功能試驗.不良反應(yīng)：偶有短暫的頭痛，惡心，胃痛，鼻充血。大劑量時可見明顯的血壓降低及反射性心跳加速。注意事項:超量會增加水潴留和低鈉血癥的危險性。

第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

為合成止血劑，又名1號止血劑、雙乙酰胺乙酸乙二胺、醋甘氨酸乙二胺商品名：迅刻、速止、迅止、維凝素、速尼、德益寧、方大、維每、達(dá)止蘇、奈安、急枝快、華克盾、穴寧、肽靈、力杜卡寧、寧液、柏芮藥理作用：促進(jìn)凝血酶生成，從而促使纖維蛋白原變成纖維蛋白；促進(jìn)血小板釋放活性物質(zhì)，增強(qiáng)血小板的聚集性和粘附性，加速血液凝固適應(yīng)癥：用于各種出血注意事項：—未收入國家基本藥物目錄和醫(yī)保藥物目錄

—無臨床文獻(xiàn)支持

—對血小板減少及肝功能不全的出血療效欠佳。新凝靈第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日抗纖溶蛋白溶解的止血藥物通用名:氨甲環(huán)酸又稱:止血環(huán)酸，凝血酸，商品名有捷寧、捷凝、雪孜靈、力達(dá)非、濟(jì)雪寧、利安、荷莫塞、血速寧藥理作用:抑制纖溶酶原的活化，高劑量能直接抑制纖溶酶的活性，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解，產(chǎn)生止血作用抗纖溶活性較EACA強(qiáng)（5-10倍）而持久。注意事項：可見胃部不適，惡心、腹瀉，快速靜脈推注可引起直立性低血壓,有致血栓危險藥物經(jīng)尿路排出，可使血塊在腎及膀胱中潴留，故不宜做為前列腺或尿路手術(shù)的止血藥第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日抗纖溶蛋白溶解的止血藥物通用名:6—氨基己酸（EACA）又稱:氨基己酸抑制纖維蛋白溶解酶原激活為纖維蛋白溶解酶，從而抑制纖維蛋白溶解。高濃度時（100mg/ml）時對纖維蛋白溶酶有直接作用適應(yīng)癥:用于纖溶亢進(jìn)所致的各種出血，如外科大面積創(chuàng)傷出血、手術(shù)后出血或產(chǎn)科的出血注意事項:作用弱而短，需持續(xù)給藥有胃部不適、腹瀉、結(jié)膜充血、鼻塞、皮疹、低血壓、嘔吐、胃灼熱感及排尿增多等不良反應(yīng)有血栓形成傾向第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日抗纖溶蛋白溶解的止血藥物通用名:氨甲苯酸（PAMBA）又稱止血芳酸、對羥基芐氨、抗血纖溶芳酸作用機(jī)理同6——氨基己酸，但止血效果較強(qiáng)毒副反應(yīng)比6——氨基己酸輕，不易發(fā)生血栓形成，目前臨床多已代替EACA禁忌癥同6——氨基己酸第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日抗纖溶蛋白溶解的止血藥物通用名:抑肽酶（aprotinin）又稱:抑胰肽酶、胰蛋白酶抑制劑、由牛肺、腮腺或胰腺提取全球醫(yī)藥巨頭德國拜耳公司旗下商品名為特斯樂暢銷止血藥(抑肽酶注射劑)因可能存在增加患者死亡幾率等高風(fēng)險而遭全球停售。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日外用止血治療藥纖維蛋白粘合劑人體血漿中提取的纖維蛋白原含適當(dāng)比例的凝血酶、凝血因子Ⅳ、ⅩⅢ等成份。應(yīng)用時將上述成分均勻混合，滴注涂布或以特殊噴頭噴布于出血創(chuàng)面或其他靶組織，迅速形成纖維蛋白網(wǎng)，覆蓋創(chuàng)面。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日外用止血治療藥凝血酶藥理作用:使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而達(dá)到止血作用。外用局部止血藥，用于局部止血和消化道止血。注意事項:偶有類過敏樣反應(yīng)嚴(yán)禁注射口服需中和胃酸PH〉5

第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期止血藥物的誤用

劉懷瓊（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科）中華麻醉學(xué)雜志2003；（23）2：85-86第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日臨床應(yīng)用止血藥物應(yīng)該根據(jù)出血的不同機(jī)理，有目的使用。目前由于不諳藥物性能，認(rèn)為止血藥可用于一切創(chuàng)面滲血的人仍很多，實際上用藥不當(dāng)可適得其反。早年國內(nèi)曾報道過體外循環(huán)后用6-氨基已酸，引起高凝狀態(tài)[2]；前列腺摘除術(shù)后用抗纖溶藥物，使肺栓塞發(fā)生率增加[3]；消化道出血使用抗纖溶藥引起腦梗塞[4]。當(dāng)前無針對性誤用抗纖溶藥的情況仍較為普遍，值得警惕。圍術(shù)期止血藥物的誤用第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期止血藥物的誤用外科手術(shù)若非止血不當(dāng)?shù)臐B血不止，首先應(yīng)考慮血小板計數(shù)是否降低，如低于50×109/L，唯一的治療方法是輸入濃縮的血小板。每10kg體重輸入1U血小板（1U血小板濃縮在50ml血漿中），1h后可升高血小板至50×109/L，存活約5d，最好是一個獻(xiàn)血者的血小板。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期止血藥物的誤用血凝酶(巴曲亭或立止血）為巴西矛頭蝮蛇巴曲酶，注射后直接作用于纖維蛋白原而促使血液凝固，其中的類凝血酶能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，形成栓子，產(chǎn)生止血效應(yīng)。其止血前提為血小板數(shù)量基本在正常范圍。血液稀釋時或血漿置換后常使血小板減小，如血小板降至10×109/L，有出血不止現(xiàn)象，此時使用立止血也難以達(dá)到止血目的。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日凝血因子缺乏所致出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、腹瀉病人是補(bǔ)充維生素