臨床藥理學(xué)導(dǎo)學(xué)

藥道法理的天平臨床藥理學(xué)導(dǎo)學(xué)引言-關(guān)于醫(yī)院這里是世界上最安全的地方，也是最危險(xiǎn)的地方這里是最溫暖的地方，也是最冷漠的地方這里是寄托希望的地方，也是陷入絕望的地方這里充滿(mǎn)著慈愛(ài)、悲憫、敬畏，也遍布著傲慢、冷漠、貪婪這里是最光明的地方，也是最黑暗的地方這里通往天堂，這里連接地獄—引自狄更斯《雙城記題記》我們處在哪個(gè)時(shí)代？CharlesDickens1812-1870“Itwasthebestoftimes.Itwastheworstoftimes“樊代明院士歷數(shù)醫(yī)療領(lǐng)域九大怪象患者成了器官疾病成了癥狀臨床成了檢驗(yàn)醫(yī)師成了藥師心理與軀體分離醫(yī)藥護(hù)配合不佳西醫(yī)中醫(yī)相抵觸重治療輕預(yù)防上下聯(lián)動(dòng)梗阻戰(zhàn)爭(zhēng)：14700百萬(wàn)世界一戰(zhàn)：3700萬(wàn)世界二戰(zhàn)：6600萬(wàn)中國(guó)內(nèi)戰(zhàn)：500萬(wàn)饑荒：6900萬(wàn)（中國(guó)1958年3000萬(wàn)）不安全生產(chǎn)：220萬(wàn)醫(yī)療事故：190萬(wàn)藥物：35900萬(wàn)處方藥：31200萬(wàn)酒精：2500萬(wàn)煙草：10000萬(wàn)假藥：900萬(wàn)引言-20世紀(jì)的死亡信息之美：什么是最大的殺手非傳染性疾?。?4000萬(wàn)心血管疾?。?9700萬(wàn)糖尿病：5600萬(wàn)呼吸系統(tǒng)疾?。?8700萬(wàn)傳染性疾?。?6000萬(wàn)（含肺炎）癌癥：76000萬(wàn)《信息之美：什么是最大的殺手》引言-20世紀(jì)的死亡引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬(wàn)多種；手術(shù)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%無(wú)術(shù)無(wú)藥可治愈。中醫(yī)中藥的臨床價(jià)值？引言—關(guān)于藥品有害無(wú)益？無(wú)害無(wú)益？有害有益？無(wú)害有益？……更安全！更有效！更經(jīng)濟(jì)！更滿(mǎn)意！更科學(xué)！患者藥品有效人群？無(wú)效人群？毒性人群？知識(shí)的有效期越來(lái)越短，醫(yī)藥知識(shí)的半衰期僅有5年；廿世紀(jì)末，全科醫(yī)生的各種指南20余公斤，如今，內(nèi)科醫(yī)生想跟蹤更新知識(shí)，每天至少需讀20篇文獻(xiàn);以前，醫(yī)學(xué)大師掌握80%的醫(yī)學(xué)知識(shí)可成為絕對(duì)權(quán)威，如今，醫(yī)學(xué)知識(shí)分布在不同專(zhuān)家腦中，尤其是生物學(xué)數(shù)據(jù)（基因組庫(kù)）;現(xiàn)有藥物的治療有效性證據(jù)支持率不到一半;多數(shù)患者服用相同劑量的同一藥品;無(wú)用文獻(xiàn)漫天飛。引用超過(guò)百次僅占0.5%。引言—醫(yī)師之痛哈佛校長(zhǎng)：你今天學(xué)的知識(shí)，10年后可能一半是錯(cuò)誤的！提綱一、目的要求二、基本概念三、合理用藥四、關(guān)注熱點(diǎn)五、老年用藥六、如何學(xué)習(xí)教學(xué)目的掌握臨床藥理學(xué)和藥物的基本概念。了解臨床藥理學(xué)的性質(zhì)、任務(wù)、研究對(duì)象。了解臨床藥理學(xué)在藥物治療學(xué)中的地位和學(xué)習(xí)方法。

要求在學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)著重臨床藥理學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能（三基）的訓(xùn)練，注意理論聯(lián)系實(shí)際。臨床藥理學(xué)的指導(dǎo)思想是辯證唯物主義。藥物（drug）藥物是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)征或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。藥理學(xué)(pharmacology)藥理學(xué)是為臨床合理用藥防治疾病提供基本理論的一門(mén)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)，它主要研究藥物與機(jī)體間相互作用的規(guī)律，既研究藥物作用及作用原理，闡明藥物的體內(nèi)過(guò)程，用以指導(dǎo)臨床合理用藥。同時(shí)還要發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)新藥，探索機(jī)體的生理生化現(xiàn)象。藥理學(xué)(pharmacology)基礎(chǔ)藥理學(xué)醫(yī)用藥理學(xué)應(yīng)用藥理學(xué)遺傳藥理學(xué)臨床藥理學(xué)時(shí)辰藥理學(xué)定量藥理學(xué)心血管藥理學(xué)藥物治療學(xué)臨床藥理學(xué)的定義

Clinicalpharmacology臨床藥理學(xué)是以患者為對(duì)象，利用現(xiàn)代理論、現(xiàn)代技術(shù)研究藥物的體內(nèi)處置過(guò)程與人體間相互作用的規(guī)律和機(jī)制，探討臨床用藥的安全性、有效性，制定個(gè)體化劑量方案，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，已成為一門(mén)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、藥理學(xué)與治療學(xué)緊密結(jié)合的現(xiàn)代新興科學(xué)。治療學(xué)的劃時(shí)代進(jìn)步A20世紀(jì)前10年中，認(rèn)為較有臨床價(jià)值的10種藥物①乙醚和其它麻醉劑；②鴉片及其衍化物；③洋地黃；④白喉抗毒家；⑤天花疫苗；⑥鐵劑；⑦金雞納霜；⑧碘劑；⑨乙醇類(lèi)；⑩汞劑。1945年,新的10種重要藥物，①青霉素、氨苯磺胺及其它抗生素；②血漿及其衍生物和替代品；③金雞納及類(lèi)屬物；④乙醚和其它麻醉藥，鴉片及其衍化物；⑤洋地黃；⑥606；⑦免疫抑制劑，包括各種抗毒素和疫苗；

⑧各種肝精；⑨激素；⑩維生素(當(dāng)時(shí)只提出4種)。20世紀(jì)上半葉，出現(xiàn)了化學(xué)療法并發(fā)明了抗生素，這是20世紀(jì)藥物學(xué)和治療學(xué)上的重大突破。對(duì)于許多藥物療效的評(píng)價(jià)，20世紀(jì)的觀點(diǎn)也有很大改變。治療學(xué)的劃時(shí)代進(jìn)步B英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明AlexanderFleming1881-19551928年，弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素（Penicillin）1935年英國(guó)牛津大學(xué)病理學(xué)家弗洛里和德國(guó)生物化學(xué)家錢(qián)恩合作解決了青霉素濃縮問(wèn)題，使青霉素批量生產(chǎn)成為可能。1943年青霉素第一次成功地用于治療病人。AlexanderFleming1881-1955抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)藥物學(xué)和治療學(xué)的重大進(jìn)步現(xiàn)代科技發(fā)展的特點(diǎn)20世紀(jì)40年代開(kāi)始，出現(xiàn)了原子能、電子、航天技術(shù)為代表的一系列高科技技術(shù)，形成了第三次科技革命首先，科學(xué)技術(shù)在推動(dòng)生產(chǎn)力發(fā)展的過(guò)程中起到愈來(lái)愈重要的作用。其次，科學(xué)和技術(shù)相得益彰，互相促進(jìn)。隨著科學(xué)實(shí)驗(yàn)手段的進(jìn)步，科研探索領(lǐng)域不斷開(kāi)闊。第三，科學(xué)技術(shù)各個(gè)領(lǐng)域之間相互滲透。分子生物學(xué)從20世紀(jì)20-30年代起，已有人開(kāi)始從事分子生物學(xué)研究。微威爾(WeaverW．)和阿斯伯利(AstbulyWT．)分別于1938年和1947年提出分子生物學(xué)(MolecularBiology)這個(gè)概念，美國(guó)學(xué)者沃森(WatsonJD．)和克里克(CrickFHC．)在解釋英國(guó)物理學(xué)家威爾金斯(WilkinsMHF．)X射線(xiàn)衍射結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)了DNA分子雙股螺旋結(jié)構(gòu)的三維模型，并于1953年4月發(fā)現(xiàn)了題為“核酸的分子結(jié)構(gòu)——脫氧核糖核酸的一個(gè)模型”，80年代基因工程開(kāi)始用于治療疾病分子生物學(xué)興起的時(shí)間雖然不長(zhǎng)，但其影響已經(jīng)滲透到生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，產(chǎn)生了一系列新興學(xué)科，如分子遺傳學(xué)、分子細(xì)胞學(xué)、分子藥理學(xué)、分子病理學(xué)、分子免疫學(xué)等。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)1865年奧地利牧師孟德?tīng)栠M(jìn)行了豌豆雜交試驗(yàn)。1906年“遺傳學(xué)”這個(gè)名詞被提出。20世紀(jì)初，摩爾根利用果蠅研究了遺傳性狀，提出了染色體遺傳理論。40年代中期，確定了人體染色體數(shù)目。70年代遺傳工程學(xué)。1985年美國(guó)科學(xué)家提出人類(lèi)基因組計(jì)劃。1990年正式啟動(dòng)計(jì)劃。2003年4月14日，全圖繪制成功。人類(lèi)基因組計(jì)劃（MappedDNA）美國(guó)科學(xué)家于1985年率先提出的，于1990年正式啟動(dòng)。由美、英、日、法、德和中國(guó)科學(xué)家于2003年4月14日共同繪制完成。中國(guó)于1999年躋身人類(lèi)基因組計(jì)劃，承擔(dān)了1％的測(cè)序任務(wù)。傳染病的新動(dòng)向19世紀(jì)末大部分致病細(xì)菌已被人類(lèi)發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)初又發(fā)現(xiàn)幾種病毒性疾病。1928年弗萊明在實(shí)驗(yàn)室中分離出青霉素，抗生素的使用引起了生物學(xué)歷史上有記載以來(lái)史無(wú)前例的進(jìn)化改變。細(xì)菌的耐藥性、抗藥性的出現(xiàn)病毒的變異及流行軍團(tuán)病艾滋病萊姆病脊髓灰質(zhì)炎SARSSARSHIV生理學(xué)的觀點(diǎn)是從生態(tài)學(xué)出發(fā)研究其生態(tài)平衡生理的作用、生態(tài)失調(diào)、生態(tài)防治，防病治病的目的應(yīng)是扶正祛邪，校正生態(tài)失調(diào)，保持生態(tài)平衡，間接排除病原體，微生物的致病性取決于宿主、環(huán)境和微生物自身三個(gè)方面?？咕挠^點(diǎn)除了出現(xiàn)以上抗藥性的問(wèn)題以外，還擾亂了正常微生物群的生態(tài)平衡，所以有人預(yù)測(cè)抗生素以后的時(shí)代將是生物制劑的時(shí)代臨床藥理學(xué)的發(fā)展沙利度胺(反應(yīng)停)事件藥物治療史上最悲慘的藥源性件！臨床藥理學(xué)是研究藥物與人體相互作用規(guī)律的一門(mén)學(xué)科，它以藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，闡述藥物代謝動(dòng)力學(xué)（簡(jiǎn)稱(chēng)藥動(dòng)學(xué)）、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（簡(jiǎn)稱(chēng)藥效學(xué)）、毒副反應(yīng)的性質(zhì)和機(jī)制及藥物相互作用規(guī)律等；以促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、指導(dǎo)臨床合理用藥，提高臨床治療水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)發(fā)展的目的。（生理、生化、病理等）（生藥、藥化、藥劑、制藥等）

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)藥劑學(xué)醫(yī)學(xué)臨床藥理學(xué)藥學(xué)臨床醫(yī)學(xué)治療學(xué)（內(nèi)、外、兒、婦科等）（藥物療效及不良反應(yīng)等）為什么需要臨床藥理學(xué)？

藥政部門(mén)加強(qiáng)藥品管理的需要藥品研制部門(mén)開(kāi)發(fā)新藥的需要臨床醫(yī)生提高醫(yī)療水平的需要諾貝爾獲得者在藥理學(xué)或者是藥物獲得者占30％以上

臨床藥理學(xué)的任務(wù)

新藥研究與評(píng)價(jià)上市場(chǎng)藥品再評(píng)價(jià)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（藥物警戒）指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥教學(xué)與培訓(xùn)技術(shù)與咨詢(xún)服務(wù)人體藥效學(xué)研究

pharmacodynamics定義：研究藥物對(duì)人體(包括老、幼、正常人與病人)生理與生化功能的影響和臨床效應(yīng)，以及藥物的作用原理。簡(jiǎn)言之，即研究藥物對(duì)人體的影響。藥效學(xué)研究目的：確定人體的治療劑量，以便在每個(gè)病人身上能得到最大的療效和最少的副作用；觀察劑量、療程和不同給藥途徑與療效之間的關(guān)系。藥動(dòng)學(xué)與生物利用度研究

pharmacokinetics

bioavailability研究藥物在正常人與患者體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的規(guī)律性。簡(jiǎn)言之，即研究機(jī)體對(duì)藥物的處理。通常用房室模型進(jìn)行模擬。毒理學(xué)研究

定義：在研究藥物療效時(shí)應(yīng)同時(shí)觀察藥物可能發(fā)生的副作用、中毒反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和繼發(fā)性反應(yīng)等。在用藥過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄受試者的各項(xiàng)主、客觀癥狀，并進(jìn)行生化檢查，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)分析其發(fā)生原因，提出可能的防治措施。臨床試驗(yàn)

Ⅰ期臨床試驗(yàn)：初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)。觀察人體對(duì)于新藥的耐受程度和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，為制定給藥方案提供依據(jù)；Ⅱ期臨床試驗(yàn)：隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)新藥有效性及安全性做出初步評(píng)價(jià)，推薦臨床給藥劑量；Ⅲ期臨床試驗(yàn)：擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn).應(yīng)遵循隨機(jī)對(duì)照原則,進(jìn)一步評(píng)價(jià)有效性、安全性；Ⅳ期臨床試驗(yàn)：新藥上市后監(jiān)測(cè)，在廣泛使用條件下考察療效和不良反應(yīng)(注意罕見(jiàn)不良反應(yīng))。臨床藥理學(xué)與藥物治療學(xué)的關(guān)系

二者之間存在著互相依存、互相促進(jìn)的辨證關(guān)系。臨床藥理學(xué)是在藥學(xué)與藥物治療學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。臨床藥理學(xué)的興起與發(fā)展極大的推動(dòng)了臨床治療學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高。臨床醫(yī)生掌握了臨床藥理知識(shí)，就會(huì)在藥物治療中獲得更好的治療效果。二者之間互相依存、互相促進(jìn)的辯證關(guān)系，共同發(fā)展。機(jī)體

治療作用致病力體內(nèi)過(guò)程不良反應(yīng)抵抗力耐藥性病原體

藥物

治療作用藥品的生命周期（productlifecycle)撤市第一階段20-50名健康志愿者收集初步數(shù)據(jù)第三階段250-4000多名不同種病人組確定短期安全性和效驗(yàn)動(dòng)物試驗(yàn)以確定急性毒性、器官損傷、劑量相關(guān)性、代謝、動(dòng)力學(xué)、致癌性、第二階段150-350名病人確定安全性和劑量建議第四階段核準(zhǔn)后新藥研究以確定特殊安全性問(wèn)題臨床前動(dòng)物試驗(yàn)第一階段第二階段第三階段第四階段主動(dòng)報(bào)告核準(zhǔn)后研究系統(tǒng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)和效益的評(píng)價(jià)藥物研發(fā)階段注冊(cè)批準(zhǔn)上市后階段注冊(cè)藥物藥品臨床藥理風(fēng)險(xiǎn)效益研究風(fēng)險(xiǎn)控制措施臨床藥理學(xué)主要內(nèi)容藥物相互作用藥物不良反應(yīng)臨床藥物試驗(yàn)GCP臨床藥動(dòng)學(xué)應(yīng)用抗菌素合理使用藥物基因組學(xué)對(duì)臨床應(yīng)用指導(dǎo)特殊人群用藥-老年人合理用藥特殊劑型應(yīng)用中成藥安全使用造影劑腎病預(yù)防性（Preemptive）預(yù)測(cè)性（Predictive）個(gè)體化（Personalized）參與性（participatory）“4P”醫(yī)學(xué)模式（4Pmedicalmodel）個(gè)體化醫(yī)學(xué)是近期醫(yī)療發(fā)展的大趨勢(shì)，是醫(yī)療模式從生物醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會(huì)-環(huán)境綜合模式轉(zhuǎn)變的必然結(jié)果?；卮穑横t(yī)學(xué)服務(wù)的臨床價(jià)值！大趨勢(shì)!個(gè)體化醫(yī)學(xué)（PersonalizedMedicine）個(gè)體化醫(yī)學(xué)其廣義定義為根據(jù)患者個(gè)體不同的基因組信息、臨床表現(xiàn)和環(huán)境信息綜合實(shí)施個(gè)體化的診療模式。狹義上講，個(gè)體化醫(yī)學(xué)是利用病人特有的信息來(lái)調(diào)整其治療方案。由于患者間存在絕對(duì)差異，因而從疾病的易感風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生、進(jìn)展和藥物治療干預(yù)的療效和不良反應(yīng)都存在個(gè)體化的異質(zhì)性；藥物基因組學(xué)是個(gè)體化醫(yī)學(xué)的核心部分。個(gè)體化藥物治療的概念

根據(jù)每個(gè)病人的生理、病理、藥動(dòng)學(xué)、遺傳及當(dāng)時(shí)的體質(zhì)狀況制定治療方案、確定劑量、給藥途經(jīng)和間隔從而達(dá)到療效最佳，副反應(yīng)最小的目的?，F(xiàn)狀發(fā)達(dá)國(guó)家在21世紀(jì)初期就開(kāi)始啟動(dòng)國(guó)家級(jí)的個(gè)體化醫(yī)療項(xiàng)目,如美國(guó)FDA在2005年開(kāi)始籌劃個(gè)體化醫(yī)學(xué)基金(PersonalizedMedicineFunding)計(jì)劃，2006年成立了個(gè)體化醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)部門(mén)（DivisionofPersonalizedNutritionandMedicine）相繼啟動(dòng)類(lèi)似計(jì)劃的國(guó)家還有日本、英國(guó)、瑞典等。藥物有效性的個(gè)體差異藥物有效率三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥50-80%阻滯藥65-85%ACE抑制藥70-90%5-HT1

抑制藥55-80%HMGCoA還原酶抑制藥70-90%干擾素30-70%抗惡性腫瘤藥30-80%

藥物劑量（mg）呋塞米20-250依地尼酸50-400氨苯蝶啶25-200普萘洛爾10-240美托洛爾12.5-200卡托普利6.25-25異喹胍20-400纈沙坦80-320維拉帕米80-480利血平0.125-1各類(lèi)常用藥物的有效率降壓藥的劑量范圍2012年2月，美國(guó)FDA更新的藥品說(shuō)明書(shū)中，多種藥物建議根據(jù)基因型調(diào)整用藥方案以指導(dǎo)個(gè)體化治療，涉及患者人群超過(guò)30%?，F(xiàn)狀美國(guó)FDA在藥品標(biāo)簽更新建議監(jiān)測(cè)基因型的藥物

25種抗癌藥26種精神病用藥10種心血管用藥8種胃腸道用藥6種神經(jīng)內(nèi)科用藥5種抗病毒藥2種抗真菌2種鎮(zhèn)痛藥合理用藥之路？合理用藥-WHO1985

要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。什么是合理用藥?合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。

(WHO1988)適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥適當(dāng)?shù)乃幬镞m當(dāng)?shù)慕o藥、劑量及療程適當(dāng)?shù)幕颊哌m當(dāng)?shù)幕颊咝畔⑦m當(dāng)?shù)脑u(píng)估

合理用藥的生物醫(yī)學(xué)定義

(WHO/MSH1997)藥物正確無(wú)誤用藥指征適宜療效安全性使用價(jià)格對(duì)病人適宜劑量用法療程妥當(dāng)用藥對(duì)象適宜無(wú)禁忌證不良反應(yīng)小調(diào)配無(wú)誤（包括信息提供）病人順應(yīng)性良好合理用藥的目標(biāo)安全（safety）有效（efficacy）經(jīng)濟(jì)(economy)不合理用藥—全球的難題70%上市藥品浪費(fèi)？60-70%醫(yī)生改醫(yī)囑？30%門(mén)診誤診率？合理用藥減少浪費(fèi)30%！念經(jīng)的人多，成佛的人少！

“藥品最重要的不是怎么做，而是如何用！”不合理用藥是一世界性的課題和難題WHO1985年啟動(dòng)全球促進(jìn)合理用藥行動(dòng)。

1990年合理用藥國(guó)際網(wǎng)（INRUD）。

2001年日本濟(jì)生會(huì)滋賀縣醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯(cuò)）原因構(gòu)成比

用藥48.4

護(hù)理26.7

檢查7.2

處置3.7

配膳2.3

醫(yī)療行政1.3

醫(yī)療儀器0.3

其他10.1美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)類(lèi)型分析手術(shù)差錯(cuò)47.7%

傷口感染13.6

手術(shù)中差錯(cuò)12.9

以后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)10.6

手術(shù)失敗3.6

其他7.0非手術(shù)差錯(cuò)52.3%

用藥錯(cuò)誤19.4

診斷錯(cuò)誤8.1

治療失誤7.5

處置失誤7.0

其他10.3

合計(jì)100.0我國(guó)的不合理用藥問(wèn)題嚴(yán)重2001年SFDA四城市的兒科門(mén)診用藥情況：水樣腹瀉用藥適當(dāng)?shù)膬H占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用藥適當(dāng)?shù)膬H占16.5%;

肺炎的用藥治療用藥適當(dāng)?shù)膬H占12.3%。1億高血壓患者中僅有10%的人病情得到控制;我國(guó)50%的人生病時(shí)使用抗生素（只有25%的人真正需要）；僅第3代頭孢菌素我國(guó)浪費(fèi)資源達(dá)7億人民幣。我國(guó)每年新增聾兒3萬(wàn)人。

1.使用藥物而沒(méi)有適應(yīng)癥2.在需要藥物治療時(shí)使用錯(cuò)誤的藥物3.使用藥效可疑或未證實(shí)療效的藥物4.使用安全性不肯定的藥物5.未能給予可供應(yīng)的、安全有效的藥物6.不正確的給藥、劑量，或療程

不合理用藥=“病態(tài)”處方不合理用藥的原因：（知識(shí)、技術(shù)、道德方面）

1.一技之差；

2.一念之差；

3.醫(yī)德之差。（知識(shí)、技術(shù)的管理）用藥不對(duì)癥:無(wú)適應(yīng)證用藥愛(ài)用強(qiáng)效、廣譜抗生素類(lèi)藥物用量不適當(dāng):過(guò)大或過(guò)小、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短用法不適當(dāng):過(guò)度使用輸液或注射劑不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過(guò)多重復(fù)用藥——造成損害使用非必要的昂貴藥品按病人要求開(kāi)藥不合理用藥的主要表現(xiàn)我們的問(wèn)題醫(yī)院誰(shuí)的服務(wù)態(tài)度最好?傳統(tǒng)倫理、道德和觀念？真、善、美？假、惡、丑？執(zhí)業(yè)素質(zhì)

道德是法規(guī)的基礎(chǔ)，法規(guī)是最普遍、最基本、最嚴(yán)格的道德！我們的問(wèn)題不規(guī)范處方調(diào)劑：未按法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定審核處方，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或用藥不當(dāng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏適宜的干預(yù)與制約機(jī)制和相應(yīng)的管理制度與技術(shù)規(guī)范醫(yī)院藥品使用、管理與企業(yè)利益之間不應(yīng)一致有藥可用與醫(yī)務(wù)人員用藥知識(shí)不足之間的差距。政府相關(guān)部門(mén)的政策支持與配合，對(duì)合理用藥起決定性作用合理用藥應(yīng)遵循什么?有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；臨床路徑；臨床技術(shù)操作規(guī)范；診療指南

《處方管理辦法》《藥品處方集》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《血液和血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥差錯(cuò)不合理用藥超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥藥物不良反應(yīng)藥品質(zhì)量合理用藥中值得關(guān)注的若干問(wèn)題關(guān)于氨基糖苷類(lèi)藥物

誰(shuí)發(fā)現(xiàn)藥品不良事件90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)由于藥物致聾、致啞兒童達(dá)180余萬(wàn)人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬(wàn)人，并每年以2－4萬(wàn)遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類(lèi)(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。

“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾藥物性耳聾

我國(guó)目前因藥物致聾、致啞約為180萬(wàn)人，7歲以下兒童約為80萬(wàn)人，其中因藥物致聾為60%，約為110萬(wàn)人，每年還有2-4萬(wàn)人遞增。氨基糖苷類(lèi)的耳毒性是不可逆的！其任何一類(lèi)的任一品種均具有腎、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用并可通過(guò)胎盤(pán)屏障！中國(guó)殘疾人藝術(shù)團(tuán)手語(yǔ)主持人姜馨田

關(guān)于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥品

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等確切有效的生理活性，在臨床被廣泛應(yīng)用，在使用本類(lèi)藥物時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量、療程、停藥步驟等等。而對(duì)于目前在我國(guó)的大量亂用是值得關(guān)注的，如臨床上最常見(jiàn)的短期，少量（特別是多用于高熱、炎癥，五官科，兒童）多頻次的給藥應(yīng)給予重視和規(guī)范。

氫化可的松：本品可引起變態(tài)反應(yīng)，支氣管哮喘病人經(jīng)鼻內(nèi)吸入或靜脈注射可引起過(guò)敏性休克。強(qiáng)的松：本品廣泛作為免疫抑制劑使用，其個(gè)體差異很大，如某些患者長(zhǎng)期服用每日30mg，無(wú)任何不良反應(yīng)，而有報(bào)道一些患者每日僅服用7.5mg就有明顯癥狀，每日服用15mg，一周后就出現(xiàn)繼發(fā)性的腎上腺功能不全癥，本品對(duì)腎上腺皮質(zhì)抑制作用是與時(shí)間、劑量相關(guān)的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用較強(qiáng)，值得注意的是本品易引起精神病復(fù)發(fā)，尤其對(duì)精神不穩(wěn)定或有精神病傾向的人，誘發(fā)比例比其它同類(lèi)品種高得多。

關(guān)于安全輸液

用藥安全目標(biāo)2011年中國(guó)政府工作報(bào)告加強(qiáng)藥品監(jiān)管，確保用藥安全。安全用藥是保障患者安全的關(guān)鍵藥物管理是醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)基層過(guò)度用藥嚴(yán)重

危害健康國(guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫表示，基層過(guò)度用藥的情況非常嚴(yán)重，特別是抗生素、激素、維生素、輸液濫用。2009年一年中國(guó)輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3的水平，“這種過(guò)度的用藥危害了人民的健康和生命安全”。中國(guó)臨床輸液概況2007年全國(guó)大輸液產(chǎn)量共計(jì)71億瓶(袋)，與2006年相比增長(zhǎng)超過(guò)10%(食品商務(wù)網(wǎng)

2008-06-19)2007輸液器產(chǎn)量約70億支嘉興市某市級(jí)醫(yī)院輸液中心日輸液量達(dá)500人次,具有病人數(shù)多、時(shí)段性強(qiáng)、用藥種類(lèi)多、護(hù)士相對(duì)少等特點(diǎn)(周建芳.天津護(hù)理.2008;16:232)自2001年1月至2003年12月,在本院門(mén)診輸液的近45萬(wàn)人次中,發(fā)現(xiàn)有用藥危險(xiǎn)的共256起,最終導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的有22例.(毛祝英.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2005;17(9)

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給病人治療中，藥療占有十分重要的地位，激素類(lèi)、大輸液、白蛋白的不合理使用也十分突出，據(jù)報(bào)道我國(guó)住院病人輸液使用率大于95%，輸液加藥率約90%，有的加藥品種高達(dá)6種以上。這種現(xiàn)象也符合我省特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的狀況，門(mén)診患者的輸液使用率在85%左右，平均加藥品種3種以上，住院患者輸液率幾乎接近百分之百，加藥率甚至高達(dá)10—12種。

不可否定靜脈輸液是救治患者的重要療法，而輸液反應(yīng)是輸液療法中最常遇到的嚴(yán)重反應(yīng)，必須對(duì)輸液的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，正確認(rèn)識(shí)，才能保證輸液的合理用藥。湖北孝感中學(xué)考生教室輸液備高考82新浪網(wǎng)201205疑問(wèn)：吃藥不如輸液好？“大夫，我最近太忙了，給我輸液吧，輸液好得快。”這種跟大夫“討價(jià)還價(jià)”的情景，很多人都曾親身經(jīng)歷。我們的一項(xiàng)調(diào)查顯示：門(mén)診注射室里正在輸液的病人有近一半是主動(dòng)向醫(yī)生提出輸液要求的。很多基層臨床醫(yī)生在口服藥和注射劑的選擇之中，也往往更傾向于輸液。在給藥途徑的選擇上，醫(yī)患雙方很容易達(dá)成“共識(shí)”。

水平？認(rèn)知？利益？臨床注射劑濫用令人擔(dān)憂(yōu)在臨床上可以口服的藥物通常不建議使用注射劑，而在國(guó)內(nèi)醫(yī)院卻出現(xiàn)了濫用注射劑的情況。原因：一是醫(yī)院出于利益考慮（注射劑往往給醫(yī)院帶來(lái)更多的利潤(rùn)），同時(shí)為了防止病人處方流失，刻意加大注射劑用量；二是病人用藥傾向于注射劑，患者入院后往往希望能夠輸液治療，認(rèn)為這樣治療效果既好且快，主動(dòng)向醫(yī)生要求注射治療，

促進(jìn)了注射劑用量進(jìn)一步增加；三是生產(chǎn)企業(yè)出于提高附加值的考慮而生產(chǎn)注射劑，《藥品注冊(cè)管理辦法》對(duì)于注射液的改型審批較為寬松，以及藥品使用中的信息不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題，也導(dǎo)致了注射劑的濫用，損害了患者的利益。關(guān)于藥品說(shuō)明書(shū)

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理實(shí)施條例》《藥品說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定》（2006年6月1日?qǐng)?zhí)行）等相關(guān)法律法規(guī)賦予了藥品說(shuō)明書(shū)所具有的和必須遵循的法律地位：

“藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)包含通用名稱(chēng)、適應(yīng)癥或功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、貯藏……有關(guān)藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息。用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。藥品說(shuō)明書(shū)的具體格式、內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要求由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制定并發(fā)布。

在我國(guó)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”尚無(wú)明確立法。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任判定以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，藥劑師審查處方也以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，超出說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)療行為將面臨法律方面的重大壓力和責(zé)任。 注射用美洛西林鈉舒巴坦2.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，輸注完畢后更換鹽酸氨溴索氯化鈉注射液床前觀察5分鐘未發(fā)現(xiàn)異常。15分鐘后患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液皮條過(guò)濾器上下端均有絮狀沉淀。說(shuō)明書(shū)表述：注射用美洛西林鈉舒巴坦必須避免與酸堿性較強(qiáng)的藥物配伍使用。鹽酸氨溴索氯化鈉注射液不宜與堿性溶液混合，在pH>6.3的溶液中，可能導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀。（經(jīng)測(cè)試該溶液pH≤5.5）燈盞花素20mg加入5%GS250ml時(shí)，在藥液中發(fā)現(xiàn)小顆粒狀沉淀，經(jīng)測(cè)試該批次5%GS250ml的pH<4。注射用燈盞花素說(shuō)明書(shū)中藥物相互作用有：本品與pH值偏低的溶液使用時(shí)，可使有效成分析出，故不得與pH低于4.2的輸液或藥物合用。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）說(shuō)明書(shū)表述：對(duì)青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者禁用。

“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”是指不在說(shuō)明書(shū)內(nèi)的用法，包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書(shū)中的用法不同。 以環(huán)孢素A為例，1997年的說(shuō)明書(shū)用法為預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)。說(shuō)明書(shū)之外用法是預(yù)防胰腺、骨髓、心-肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)，銀屑病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Crohn’s?。ㄎ改c道慢性炎性肉芽腫性）等。到了2003年，說(shuō)明書(shū)的用法被修改為預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)，銀屑病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。說(shuō)明書(shū)之外的用法則包括預(yù)防胰腺、骨髓、心-肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)，Crohn’s病等。

甲氨蝶呤是風(fēng)濕免疫科治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎必須的常規(guī)用藥，但此藥的中文說(shuō)明書(shū)至今未記載該適應(yīng)癥，臨床上醫(yī)患雙方為此感到困惑。 葡萄糖酸依諾沙星注射液中加入地塞米松5mg，在輸液皮條內(nèi)出現(xiàn)白色絮狀物，而說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有記載，經(jīng)文獻(xiàn)檢索：應(yīng)屬于配伍禁忌。 患者簽署知情同意書(shū)？

一個(gè)民族的命運(yùn)看他們吃的是什么和怎么吃！臨床用藥，生命攸關(guān)！藥物差錯(cuò)事故高頻藥物氯化鉀注射劑化療藥物，方案，劑量治療窗狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多樣藥物：激素類(lèi)，MTX交叉過(guò)敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)孕婦禁止使用藥物：維甲酸類(lèi)，甲硝唑等用藥錯(cuò)誤的前10位藥物

胰島素(4%)嗎啡(2.3%)氯化鉀(2.2%)沙丁胺醇(1.8%)肝素(1.7%)萬(wàn)古霉素(1.6%)頭孢唑啉(1.6%)對(duì)乙酰氨基酚(1.6%)華法林(1.4%)呋塞米(1.4%)

目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化勢(shì)。估計(jì)到目前為止，60歲以上的老人總數(shù)達(dá)到14億，其中10億生活在發(fā)展中國(guó)家，并以亞洲居多，老齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤?050年預(yù)計(jì)將從現(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，老齡人口的比例將會(huì)達(dá)到1/3。

中國(guó)老年人的絕對(duì)數(shù)是世界第一位的，近年來(lái)我國(guó)老年人均以高于3.2%的速度增長(zhǎng)。據(jù)1994年人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的人約為1.1億，占總?cè)丝?.5%。估計(jì)到目前為止,60歲以上的老年人將達(dá)到1.3億，占全國(guó)人口的10%，進(jìn)入老年型社會(huì)。到2035年我國(guó)人口將進(jìn)入老齡化高峰期，21世紀(jì)中葉老年人將超過(guò)4億，約占全國(guó)人口的25%。在老齡化過(guò)程中，75-80歲以上人口增長(zhǎng)是最快的。面對(duì)老年人口的急劇增加，對(duì)老年病的診斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高齡化，老年病必將越來(lái)越成為社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題之一。安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病學(xué)中最大得課題之一。

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)伴有相應(yīng)的器官、組織結(jié)構(gòu)的退化，生理、生化功能的減退，自穩(wěn)機(jī)制的下降等。老年人患病多呈慢性經(jīng)過(guò)，且往往患有多種疾病，用藥時(shí)間長(zhǎng)，用藥品種多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。以上諸因素使得老年人的藥物治療具有一定的特殊性。

醫(yī)務(wù)工作者必須充分了解老年人的生理、生化功能的特征性變化，衰老與疾病對(duì)藥物處置的影響和機(jī)體對(duì)藥物的效應(yīng)、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn)，才能制定出合理的用藥方案，減少不良反應(yīng)。吸收分布代謝排泄老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胃粘膜萎縮胃酸分泌減少胃腸道排空速度減慢胃腸動(dòng)脈硬化血運(yùn)減少胃粘膜細(xì)胞數(shù)量減少膽汁和消化酶分泌減少吸收細(xì)胞內(nèi)液減少機(jī)體總的水量減少血漿蛋白減少脂肪增加尤其女性血流灌注不足多藥連用時(shí)藥物與血漿蛋白的競(jìng)爭(zhēng)分布機(jī)體的組成成分藥物與血漿蛋白結(jié)合的能力藥物與組織的結(jié)合能力代謝P450酶減少半衰期延長(zhǎng)

排泄腎單位減少50%腎血流量減少50%飲水少滯留時(shí)間延長(zhǎng)藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程降低被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)吸收不變主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)吸收減少藥物代謝能力減弱藥物排泄功能降低藥物消除半衰期延長(zhǎng)血藥濃度增加老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)敏感性增高作用增強(qiáng)藥物耐受性下降藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加用藥依從性降低多藥合用耐受性明顯下降-----------------對(duì)易引起缺氧的藥物耐受性差-------------對(duì)排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)藥物耐受性下降對(duì)肝臟有損害的藥物耐受性下降------------對(duì)胰島素和葡萄糖耐受性降低--------------老年人藥效學(xué)特點(diǎn)精神癥狀直立性低血壓耳毒性尿潴留藥物中毒藥物不良反應(yīng)：------------------------------

在正常用量情況下由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生的與治療目的無(wú)關(guān)的不利或有害的反應(yīng)包括副作用毒性作用變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)反