步行與移動(dòng)能力的訓(xùn)練

步行與移動(dòng)能力的訓(xùn)練第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日站立訓(xùn)練一負(fù)重訓(xùn)練

如果患者較長(zhǎng)時(shí)間臥床，缺乏站立位的感覺，應(yīng)在步行訓(xùn)練前，首先練習(xí)平行杠內(nèi)雙腿負(fù)重。在平行杠的一端放兩個(gè)體重計(jì)，另一端放置矯形鏡，患者在治療師的保護(hù)下，站在體重計(jì)上，利用對(duì)面的鏡子，矯正站立姿勢(shì)。治療師觀察雙側(cè)體重計(jì)的計(jì)數(shù)，指示患者調(diào)整到對(duì)稱位置。并讓患者體會(huì)，記憶控制正常姿勢(shì)的感覺。（一）訓(xùn)練要點(diǎn)

1雙側(cè)全足底著地

2保持正確的頭，頸，軀干及骨盆的對(duì)線關(guān)系

3髖關(guān)節(jié)伸展

4膝關(guān)節(jié)屈曲8°~15°5雙足并攏，身體重心保持在中線位置

第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（二）注意事項(xiàng)

1注意矯正姿勢(shì)，不得出現(xiàn)脊柱側(cè)彎等代償性動(dòng)作

2防止髖關(guān)節(jié)屈曲

3防止膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸展（膝反張），或有意識(shí)的過度屈曲

4防止疲勞?？稍诨颊吆竺娣胖靡巫?，經(jīng)常重復(fù)坐位到站立位的體位變化，達(dá)到熟練掌握站立姿勢(shì)的正確控制，減少能量消耗。

5在重心保持中線位置，雙足并攏訓(xùn)練完成的基礎(chǔ)上，練習(xí)雙足分開站立第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日重心左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

單腿站立訓(xùn)練中常見的有兩種模式：一種是錯(cuò)誤的代償模式：患者身體向支撐側(cè)傾斜，體重幾乎全部轉(zhuǎn)移到支撐側(cè)。此時(shí)，非支撐側(cè)下肢通過其重量調(diào)整身體的平衡，達(dá)到平衡后，該下肢固定在空中的某一位置，不能隨意移動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)被稱為反向負(fù)荷模式，是導(dǎo)致異常步態(tài)的重要原因之一。另一種是反向控制模式：

這種模式可以正常的控制使頭，頸，軀干保持在中線上，體重以骨盆為中心向側(cè)方移動(dòng)，利用支撐側(cè)髖關(guān)節(jié)為主控制身體的重心，非支撐側(cè)下肢可以在空間不受限制地移動(dòng)。是正常步行必須具備的條件，因此成為步行前必須達(dá)到的治療目標(biāo)之一。

第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（一）反向控制模式動(dòng)作分析

1從骨盆開始運(yùn)動(dòng)，伴隨著骨盆向側(cè)方移動(dòng)，支撐側(cè)軀干伸張，同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌群充分收縮。非支撐側(cè)下肢放松，抬起時(shí)軀干幾乎不引起運(yùn)動(dòng)。

2支撐側(cè)體重負(fù)荷不充分時(shí)，另一側(cè)不能抬起

3通過骨盆的移動(dòng)量，使平衡活動(dòng)作用于髖關(guān)節(jié)外展肌群。如果移動(dòng)量過大，達(dá)到運(yùn)動(dòng)終末時(shí)，骨盆的固定作用是依靠肌腱完成的。如果移動(dòng)量小，為了對(duì)抗重力產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)，需要外展肌具有很強(qiáng)的控制能力。

第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）訓(xùn)練要點(diǎn)

1骨盆稍微向?qū)⒁蔀橹蝹?cè)的方向移動(dòng)（設(shè)為左側(cè)），另一側(cè)下肢（右側(cè)）仍維持負(fù)荷狀態(tài)。訓(xùn)練左側(cè)軀干伸張，右側(cè)短縮，右側(cè)下肢的負(fù)荷隨著骨盆的牽拉逐漸減少。

2骨盆被支撐側(cè)（左側(cè)）髖關(guān)節(jié)外展肌群和另一側(cè)軀干的側(cè)屈肌群牽拉，將骨盆固定，防止出現(xiàn)向下方的傾斜與旋轉(zhuǎn)。

3非支撐側(cè)（右側(cè)）下肢抬起，并可以在空間自由活動(dòng)，也就是說可以將抬起的下維持在隨意運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)下。

4治療師要選擇適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)量，使具有不同控制能力的患者，通過適應(yīng)骨盆移動(dòng)量的變化，達(dá)到提高控制能力的效果。

5在判斷支撐腿（左側(cè)）能否充分支撐體重時(shí)，首先要求患者在頭和軀干維持現(xiàn)有姿勢(shì)不動(dòng)的情況下，慢慢將右腿抬起。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）注意事項(xiàng)

1骨盆的移動(dòng)量不要過大，否則骨盆的固定是肌腱作用，而不是肌肉的控制。

2一側(cè)下肢負(fù)荷時(shí)頭部和軀干上部向支撐側(cè)方向側(cè)屈說明運(yùn)動(dòng)不是從骨盆開始的，是錯(cuò)誤的反向負(fù)荷。

3運(yùn)動(dòng)開始的部位是骨盆，運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子。

4骨盆移動(dòng)時(shí)，標(biāo)志點(diǎn)描記的運(yùn)動(dòng)軌跡應(yīng)是直線。第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日三重心前后移動(dòng)訓(xùn)練

通過對(duì)邁步時(shí)身體重心前后移動(dòng)的分析，可以看出當(dāng)體重移動(dòng)到位于前方的下肢后再將體重返回到后方下肢，這樣一個(gè)身體重心前后移動(dòng)的過程，需要支撐側(cè)的膝關(guān)節(jié)抗重力，并能夠利用伸肌群的反向控制，使膝關(guān)節(jié)大致保持在伸展位。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)的屈曲，伸展，踝關(guān)節(jié)的趾屈，背屈以及髖關(guān)節(jié)的屈曲，外展肌群和伸展，外展肌群的反向控制，都是完成正常步態(tài)時(shí)身體重心前后移動(dòng)的基本條件。（一）動(dòng)作分析

1身體重心位于前方的下肢時(shí)，骨盆向支撐側(cè)下肢移動(dòng)。

2髖關(guān)節(jié)周圍如果能夠充分固定，移動(dòng)就能夠從骨盆開始。

3支撐側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)大致維持在伸展位。

4伴隨著體重向前方移動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸肌群的反向控制活動(dòng)因抗重力的需要而被誘發(fā)，髖關(guān)節(jié)向伸展方向，踝關(guān)節(jié)向背屈方向運(yùn)動(dòng)。

5體重充分地移動(dòng)到前方下肢后，后方的下肢伸展，足跟抬起，此時(shí)下肢放松，足跟向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。支撐側(cè)髖關(guān)節(jié)的外展肌群和屈曲肌群出現(xiàn)反向控制模式活動(dòng)。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日6當(dāng)體重向后方下肢移動(dòng)時(shí)，后方下肢膝伸展的同時(shí)，骨盆向外側(cè)，后方移動(dòng)，髖關(guān)節(jié)向屈曲，踝關(guān)節(jié)向趾屈方向運(yùn)動(dòng)。在充分支撐體重時(shí)，前方下肢的踝關(guān)節(jié)向趾屈方向運(yùn)動(dòng)，當(dāng)超過趾屈活動(dòng)范圍時(shí)足尖抬起。

7前方下肢放松，完全用后方支撐時(shí)，后方下肢的髖關(guān)節(jié)外展肌群和伸肌群的反向控制模式活動(dòng)得到提高。（二）訓(xùn)練要點(diǎn)

1體重向外前方，外后方交替移動(dòng)，一側(cè)下肢支撐全身體體重。

2身體前后移動(dòng)時(shí)，以骨盆作為開始運(yùn)動(dòng)的部位，股性標(biāo)志點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子。

3前方下肢的大轉(zhuǎn)子在體重向前移動(dòng)時(shí)，向前，外側(cè)方向呈直線移動(dòng)。體重向后移動(dòng)時(shí)，向后方向呈直線移動(dòng)到開始的位置。

4確保髖，膝，踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍是非常重要的。否則很容易出現(xiàn)反向負(fù)荷的代償動(dòng)作。

5髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，在反向控制活動(dòng)中應(yīng)具有支撐體重的肌肉或控制能力。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）注意事項(xiàng)

1防止出現(xiàn)從頭部，軀干上部開始運(yùn)動(dòng)和軀干向支撐側(cè)下肢傾斜。這種現(xiàn)象往往是由于髖外展肌群肌力不足（或控制能力低下），反向控制模式不充分所致。

2防止體重向前方移動(dòng)時(shí)軀干前傾。造成這種現(xiàn)象的原因往往是前方下肢髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)背屈的活動(dòng)度低下和膝伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。

3防止體重向后方移動(dòng)時(shí)軀干后傾。造成這種現(xiàn)象的原因往往是后方下肢髖關(guān)節(jié)伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日步行訓(xùn)練一共性問題及其訓(xùn)練要點(diǎn)（一）軀干前傾在行走支撐末期（站立相末期），不僅僅是將下肢向前擺動(dòng)，而且必須使身體重心向前方移動(dòng)。而向前擺動(dòng)的下肢要求髖關(guān)節(jié)有充分的伸展，踝關(guān)節(jié)背屈，重心移動(dòng)到前足部，然后利用足前部用力蹬地動(dòng)作，使足跟抬起，身體向前方移動(dòng)加速。這個(gè)動(dòng)作可以使在后方的下肢離地的一瞬間，克服由于下肢重量構(gòu)成的重心向前移動(dòng)的制動(dòng)力，也就是抑制反向負(fù)荷作用，使下肢向前移動(dòng)。在上述移動(dòng)動(dòng)作中，身體移動(dòng)方向和足蹬離地面的力量是推進(jìn)身體向前移動(dòng)并使其平穩(wěn)無制動(dòng)行進(jìn)的重要環(huán)節(jié)?；紓?cè)下肢在支撐末期時(shí)頭和軀干上部首先移動(dòng)或下肢于支撐末期蹬離動(dòng)作不充分都是引起軀干前傾的主要原因。這種異常的運(yùn)動(dòng)模式破壞了身體各部位的協(xié)調(diào)關(guān)系，與正常的步行相比，需要較多肌肉活動(dòng)的參與，因此在步行訓(xùn)練中應(yīng)注意矯正。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）軀干后傾患側(cè)下肢在擺動(dòng)前期時(shí)蹬離動(dòng)作不充分以及被誘發(fā)和強(qiáng)化的軀干前傾的反向負(fù)荷導(dǎo)致患側(cè)下肢與軀干出現(xiàn)重量均等的平衡關(guān)系。此時(shí)，患側(cè)下肢（位于后方）要通過支撐足向前方移動(dòng)，為了維持原來的下肢與軀干重量的平衡，軀干必須向后方移動(dòng)，再次激活，強(qiáng)化了反向負(fù)荷。下肢屈曲模式顯著的偏癱患者軀干后傾與下肢屈曲模式同時(shí)發(fā)生時(shí)很容易跌倒。此外，周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的下肢屈肌肌力低下者，在擺動(dòng)期軀干也會(huì)因代償而后傾。無論導(dǎo)致后傾的原因如何，其結(jié)果都是利用反向負(fù)荷模式完成的動(dòng)作。因此，為了矯正步態(tài)應(yīng)進(jìn)行軀干后傾的抑制訓(xùn)練。

第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）軀干側(cè)傾軀干側(cè)傾是由于一側(cè)下肢于支撐中期軀干與髖外展肌反向控制不充分，或?qū)?cè)下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限時(shí)，利用反向負(fù)荷而引起的代償動(dòng)作。這種異常的動(dòng)作模式很容易使下肢盡快的完成擺動(dòng)，雙足著地以確保平衡。這也是不行中健側(cè)擺動(dòng)期（邁步相）變短的主要原因之一。與軀干前傾相比，側(cè)傾更容易發(fā)生。但是，如果患者能單腿站立保持側(cè)方平衡，軀干側(cè)傾的情況就會(huì)減少。

（四）下肢的支撐性支撐期膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性問題非常重要，因此要強(qiáng)化股四頭肌和股二頭肌的肌力訓(xùn)練。以及加強(qiáng)下肢整體穩(wěn)定性的旋轉(zhuǎn)功能的訓(xùn)練。支撐后期，體重向拇趾移動(dòng)，足向外翻方向旋轉(zhuǎn)。此時(shí)如果下肢不能出現(xiàn)對(duì)抗旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)，就會(huì)引起膝內(nèi)翻。下肢外旋功能減弱或散失導(dǎo)致下肢支撐期穩(wěn)定性下降，在下肢以屈曲模式占優(yōu)勢(shì)的偏癱患者中常見。膝關(guān)節(jié)僅僅具有防止折膝的伸展力也不能獲得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，通過髖關(guān)節(jié)外旋肌群的活動(dòng)，防止膝內(nèi)翻是提高下肢支撐性的非常重要的訓(xùn)練內(nèi)容。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)

1患者往往對(duì)上，下肢的活動(dòng)非常重視，什么部位不能運(yùn)動(dòng)心里很清楚。但是，患者對(duì)軀干的活動(dòng)缺乏理解，例如：哪些運(yùn)動(dòng)模式是異常的，哪些運(yùn)動(dòng)時(shí)代償動(dòng)作，哪些動(dòng)作應(yīng)該予以抑制等。因此，凡是影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的問題都應(yīng)該充分理解，并且制定計(jì)劃，作為訓(xùn)練的目標(biāo)。

2在日常生活中，以步行作為目的的動(dòng)作的情況是很少的，因此在治療中不能僅限于訓(xùn)練場(chǎng)地的步行，還應(yīng)在生活的環(huán)境中練習(xí)。既要設(shè)計(jì)出使患者精力集中的步行訓(xùn)練，也要特意的設(shè)計(jì)成使患者精力分散的訓(xùn)練情況，如一邊拍球一邊行走，按節(jié)拍器變化的節(jié)奏行走等。同時(shí)治療師也應(yīng)該對(duì)異常步態(tài)進(jìn)行全面的分析，重視步行中必須具備的基本功能訓(xùn)練。

3步態(tài)矯正是基本功能與綜合能力相結(jié)合的訓(xùn)練，不能片面的強(qiáng)調(diào)任何一個(gè)方面。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床特點(diǎn)

1平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移良好

2可以維持單腿站立

3具有骨盆運(yùn)動(dòng)控制能力

4立位下肢分離運(yùn)動(dòng)充分康復(fù)目標(biāo)

1拄拐獨(dú)立步行

2徒手獨(dú)立步行

3室內(nèi)獨(dú)立安全步行

4上下階梯

5復(fù)雜地面的獨(dú)立步行

6室外獨(dú)立步行第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日訓(xùn)練方法1平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練首先將平行杠高度調(diào)節(jié)在與患者股骨大轉(zhuǎn)子相同的位置。步行模式一般采用兩點(diǎn)支撐步行?；颊吡⒂谄叫懈軆?nèi)，伸出健手握住平行杠，向前邁出患足，利用健手，患足兩點(diǎn)支撐邁出健足。即健手——患足——健足，按三個(gè)動(dòng)作的程序練習(xí)，同時(shí)注意握杠的手從握杠變?yōu)榉龈茉僮兂墒种干煺褂檬终瓢磯浩叫懈堋２椒矐?yīng)從小到大，即從不超過患足的“后型”到與患足平齊的“平型”最后為超過患肢的“前型”，為過渡到拄拐步行打好基礎(chǔ)。2拄拐步行訓(xùn)練

當(dāng)在平行杠內(nèi)步行穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)換為拄拐步行，具體方法與平行杠內(nèi)步行相同。區(qū)別在于平行杠是穩(wěn)定的支持物，患者用健手抓握平行杠可以向前后，左右，上下各個(gè)方向用力，以保持身體平衡，而手杖穩(wěn)定性差，只能向下按壓。因此，必須使平衡功能良好，步行穩(wěn)定的患者才能轉(zhuǎn)為拄拐步行訓(xùn)練。常采用的方式有：仗——患足——健足，杖患足——健足兩種。健側(cè)足跨步的大小可分為前型，后型，平型。手杖也可根據(jù)穩(wěn)定性從大到小依次分為肘拐，四腳拐，手杖三種。訓(xùn)練中還要注意重點(diǎn)練習(xí)步行的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上提高耐力和速度。第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日3控制雙肩步行訓(xùn)練治療師位于患者身后，雙側(cè)輕輕搭在患者肩上（拇指在后，四指在前）當(dāng)患肢處于支撐期，健側(cè)下肢擺動(dòng)時(shí)，在足跟著地前肩胛骨向后方旋轉(zhuǎn)，可以防止足外旋。當(dāng)患肢處于擺動(dòng)期時(shí)，治療師誘發(fā)患者雙上肢呈對(duì)角線方向有節(jié)奏地自然擺動(dòng)可使軀干旋轉(zhuǎn)，為出現(xiàn)正常步態(tài)創(chuàng)造條件。4控制骨盆步行訓(xùn)練治療師雙手置于患者骨盆兩側(cè)，用拇指或掌根抵住臀部，使髖關(guān)節(jié)伸展，骨盆后傾。在健側(cè)下肢處于擺動(dòng)期時(shí)，治療師協(xié)助將體重轉(zhuǎn)移到患足，防止膝關(guān)節(jié)過伸展，并維持患肢穩(wěn)定的支撐，同時(shí)協(xié)助患者將重心緩慢地向前方移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)下肢處于擺動(dòng)期時(shí)，髖，膝關(guān)節(jié)放松，足跟向內(nèi)側(cè)傾斜，即髖關(guān)節(jié)外旋。治療師將患者骨盆向前下方加壓，防止骨盆上抬，并協(xié)助其向前方旋轉(zhuǎn)。

第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日5特殊步行訓(xùn)練(1)向患側(cè)橫向邁步訓(xùn)練治療師立于患側(cè)，一手置于患側(cè)腋窩，使患側(cè)軀干伸展，另一手置于健側(cè)骨盆，使患者身體重心移向患肢，然后囑患者健側(cè)下肢從患肢前方橫向邁出。患側(cè)下肢從健側(cè)下肢后方，向患側(cè)方邁出。治療師可用旋轉(zhuǎn)患側(cè)軀干和骨盆的方法協(xié)助動(dòng)作的完成，當(dāng)步行能力改善時(shí)，逐漸減小旋轉(zhuǎn)的角度。當(dāng)患者能控制骨盆和下肢時(shí)，治療師雙手置于患者肩部，根據(jù)患者的能力給與輔助，或施加外力破壞患者的平衡以增加步行難度。（2）向健側(cè)橫向邁步訓(xùn)練治療師一手置于患側(cè)骨盆，另一手放在健側(cè)肩部，前者協(xié)助調(diào)整軀干的姿勢(shì)，后者協(xié)助身體重心的轉(zhuǎn)移。令患側(cè)下肢在健側(cè)下肢前方橫向邁步，邁出的患足要與健足平行（足尖方向一致）。再將健側(cè)下肢向健側(cè)方向邁出。治療師也可將雙手置于骨盆處，協(xié)助控制身體的平衡和重心的轉(zhuǎn)移，用上肢協(xié)助患者控制軀干的伸展。（3）倒退步訓(xùn)練患者一手扶于治療臺(tái)上，將患側(cè)下肢放松，由治療師輔助，將膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)屈曲向后方邁一小步。如此反復(fù)練習(xí)，當(dāng)無抵抗感時(shí)，指示患者健手離開治療臺(tái)，獨(dú)立完成，治療者的輔助力量逐漸減小。健側(cè)，患側(cè)交替練習(xí)，達(dá)到稍加輔助就可完成的水第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

平時(shí)，開始學(xué)習(xí)倒退步行，治療師一手置于下腹部使軀干前屈，另一手置于骨盆的后面保持骨盆水平，并將重心向后誘導(dǎo)。6上下階梯訓(xùn)練上階梯訓(xùn)練的要領(lǐng)是先練“兩足一階法”

(1)健手抓住扶手（2）健足上臺(tái)階（3）利用健手與健足將身體重心引向上一層臺(tái)階（4）患側(cè)下肢盡量以內(nèi)收內(nèi)旋的狀態(tài)上抬，與健足站到同一層臺(tái)階上（5）治療師在患者身后予以保護(hù)。當(dāng)患者熟練掌握后，或?yàn)榱司毩?xí)重心轉(zhuǎn)移，患側(cè)支撐等，可訓(xùn)練“一足一階法”，方法同上。區(qū)別是患足不與健足站在同一層臺(tái)階上，治療師的輔助重點(diǎn)是協(xié)助患肢上抬得正確模式及患肢支撐的穩(wěn)定性。下階梯訓(xùn)練的要領(lǐng)是先練習(xí)“兩足一階”法（1）健手