2020-心肌梗死后心力衰竭防治專家共識(shí)

2020心肌梗死后心力衰竭防治專家共識(shí)2021-01-20目錄1.心梗后心衰的定義及分類2.流行病學(xué)及預(yù)后3.發(fā)病機(jī)制4.診斷與評(píng)估5.不同發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素的預(yù)防措施6.心梗后急性心衰與慢性心衰的治療心衰是心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和（或）心腔內(nèi)壓力增高[1]，從而引起組織器官灌注不足的一組臨床綜合征。心梗后心衰為急性心梗（包括STEMI和NSTEMI）后、在住院期間或出院后出現(xiàn)的心衰。（一）心梗后心衰的定義及分類降脂靶點(diǎn)和目標(biāo)根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間，可分為早發(fā)心梗后心衰（心梗入院時(shí)即存在或住院期間出現(xiàn)的心衰）和晚發(fā)心梗后心衰（出院后出現(xiàn)的心衰）。按照起病緩急，可分為心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰。根據(jù)梗死的部位和范圍的不同，急性心衰又可分為急性左心衰、急性右心衰、急性全心衰[2]。心梗的類型、部位、面積大小以及治療是否及時(shí)、有效都是心衰發(fā)生與否及嚴(yán)重程度的決定因素。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心梗后心衰可分為HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF40%~49%）以及HFpEF（LVEF≥50%）。

注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。利鈉肽升高為

B型利鈉肽>35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原>125ng/L。

(1)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示，心梗后心衰的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，2001年7月至2004年7月中國(guó)CREATE研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者心梗后7d內(nèi)心衰的發(fā)生率19.3%。

(2)心梗后心衰的發(fā)生顯著增加患者短期及長(zhǎng)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)。日本急性心梗登記研究發(fā)現(xiàn)，在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）的STEMI患者中，術(shù)后第一年再入院率為4.4%[3]，出院后第一年內(nèi)發(fā)生心衰者的5年累積全因死亡（36.3%vs.10.1%）、心衰住院（40.4%vs.4.3%）、心血管死亡（19.1%vs.3.3%）風(fēng)險(xiǎn)均高于第一年內(nèi)未發(fā)生心衰的患者。（二）心肌梗死后心力衰竭的流行病學(xué)及預(yù)后2心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素

心梗后心衰的發(fā)生與多種因素有關(guān)。一項(xiàng)基于心梗數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（MIDAS）的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、腎臟病史以及肺病史是心梗后心衰的危險(xiǎn)因素，而血運(yùn)重建術(shù)包括PCI和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的實(shí)施與心衰患者再入院率降低相關(guān)。0~1、2、3支冠脈病變患者心梗后30d心衰的發(fā)生率分別為10.7%、14.6%和23.0%，心梗后5年心衰的發(fā)生率分別為14.7%、20.6%和29.8%，說(shuō)明心?；颊卟∽児诿}的數(shù)量越多，未來(lái)發(fā)生心衰的可能性越大。此外，前壁心梗[4]、合并慢性完全閉塞病變以及瓣膜反流的患者也是心梗后心衰的高危人群。(1)心肌細(xì)胞丟失是心梗后心臟重構(gòu)和心衰發(fā)生的重要原因。(2)心臟重構(gòu)是心梗后心衰發(fā)生的基本病理過(guò)程，指心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）發(fā)生適應(yīng)不良性改變，進(jìn)而心室?guī)缀涡螒B(tài)發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致心臟僵硬度增加，收縮力下降。(3)心梗后凋亡及壞死的心肌細(xì)胞引起免疫損傷，觸發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，加重組織功能受損；同時(shí)，心梗后心排出量的降低引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，如反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等；此外，心臟壓力和（或）容量負(fù)荷增加，機(jī)械應(yīng)力改變，也會(huì)直接導(dǎo)致一系列病理生理改變，加重心臟重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰。（三）心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病機(jī)制1.心肌梗死后心力衰竭的臨床診斷

心梗后心衰的診斷主要依賴于病史、癥狀、體征以及輔助檢查。首先，患者要有明確的心梗病史或明確的影像學(xué)證據(jù)支持心梗的存在；其次，根據(jù)癥狀、體征、X線胸片、利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確心衰的存在。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法[5]。

調(diào)查（四）心肌梗死后心力衰竭的診斷

2.心肌梗死后心力衰竭的評(píng)估

推薦將B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）測(cè)定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估（Ⅰ，A）。

對(duì)于可疑急性心衰患者，若BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L，通?？梢耘懦\斷。

在診斷急性心衰時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能的不同，分層設(shè)置不同的NT-proBNP診斷界值：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上的患者>900ng/L，75歲以上的患者>1800ng/L。

腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min）的患者>1200ng/L。

對(duì)于可疑慢性心衰患者，若BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L，通常可排除診斷。

對(duì)于急性心衰，臨床也可根據(jù)是否存在“淤血”（分為“濕”和“干”）和外周組織是否存在“低灌注”[6]（分為“冷”和“暖”）的臨床表現(xiàn)，分為“干暖”、“濕暖”、“濕冷”和“干冷”4型。

急性心梗時(shí)心衰的嚴(yán)重程度可采用Killip心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)估用法用量慢性心衰可采用NYHA心功能分級(jí)方法評(píng)估，根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力劃分為4級(jí)1.盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注

盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注：及早開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細(xì)胞的丟失，對(duì)于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生有重要作用，如早期藥物或機(jī)械性再灌注治療、球囊擴(kuò)張治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等。2.預(yù)防心臟重構(gòu)阻斷或延緩心臟重構(gòu)是預(yù)防心梗后心衰的重要環(huán)節(jié)。若無(wú)禁忌證，所有心梗后患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑和ACEI治療（Ⅰ，B）；對(duì)不能耐受ACEI的患者，可應(yīng)用ARB類藥物。目前不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB。對(duì)心梗后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙[包括LVEF降低和（或）局部室壁活動(dòng)異常]的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生，延長(zhǎng)壽命。近期研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦能有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，且效果優(yōu)于ACEI和ARB。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能改善心肌纖維化水平、抑制促炎細(xì)胞因子基質(zhì)金屬蛋白酶-9的活性以及醛固酮的生成，升高血中利鈉肽水平，減輕肺充血，從而改善心梗后心臟重構(gòu)的進(jìn)展?；谏鲜瞿孓D(zhuǎn)心臟重構(gòu)的證據(jù)，可以考慮心梗后患者使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦來(lái)預(yù)防或延緩心臟重構(gòu)。（五）心肌梗死后心力衰竭的預(yù)防3.心肌梗死后心力衰竭高危因素的防治

低LVEF水平以及既往心梗、心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、腦卒中、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、酗酒等病史均與心梗后急性心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。積極控制危險(xiǎn)因素，如生活方式干預(yù)、戒煙及控制血壓、血脂、血糖等，均可延緩心衰發(fā)作并延長(zhǎng)生存期。1.心肌梗死后急性心力衰竭的治療（1）治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，緩解心衰癥狀，維護(hù)臟器灌注和功能，同時(shí)應(yīng)重視改善患者的生活質(zhì)量及短期和遠(yuǎn)期預(yù)后。（2）積極處理病因和誘因，心梗后急性心衰，符合急診血運(yùn)重建的指征（Ⅰ，C），應(yīng)評(píng)估并行早期血運(yùn)重建；心梗后慢性心衰急性發(fā)作，應(yīng)尋找導(dǎo)致心衰發(fā)作的誘因，并進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）一般處理，包括體位選擇（取半臥位或端坐位）、吸氧和鎮(zhèn)靜藥物的使用。應(yīng)根據(jù)患者呼吸困難嚴(yán)重程度選擇不同的吸氧方式（具體內(nèi)容見(jiàn)非藥物治療部分）。急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥，若伴持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、缺氧、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病等情況，禁忌使用。（六）心肌梗死后心力衰竭的治療(4)藥物治療利尿劑：首選靜脈應(yīng)用利尿劑如呋塞米、托拉塞米等，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。血管擴(kuò)張劑（Ⅱa，B）：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等。血管擴(kuò)張劑使用前及使用過(guò)程中要注意患者血壓，對(duì)于收縮壓<90mmHg的患者，不建議使用此類藥物。正性肌力藥（Ⅱb，C）：常用藥物包括β受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺等）、洋地黃類制劑（西地蘭、毛花甙C等）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)等）、鈣增敏劑（左西孟旦）。對(duì)于急性心梗期的心衰患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用正性肌力藥物。STEMI患者PCI后伴急性心衰時(shí)，使用左西孟旦能夠改善心肌收縮，患者耐受良好且不增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于急性心梗伴心原性休克的患者，薈萃分析顯示，左西孟旦能夠改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但在生存預(yù)后方面的獲益尚不明確。急性心梗24h內(nèi)不建議使用洋地黃類藥物。血管收縮劑（Ⅱb，B）：在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上，血壓急劇下降或出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)時(shí)，可用血管收縮劑暫時(shí)提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用。血管收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致心律失常甚至加重心肌缺血。心原性休克時(shí)可首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）。改善預(yù)后的藥物：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡早啟用，包括β受體阻滯劑、ACEI或ARB或ARNI、醛固酮受體拮抗劑，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量。對(duì)于有慢性心衰病史的患者，可以起始使用ARNI代替ACEI或ARB，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早使用。慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。左西孟旦適應(yīng)癥：本品適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。不良反應(yīng)：臨床中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是頭痛、低血壓和室性心動(dòng)過(guò)速，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有低鉀血癥、失眠、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少禁忌：

1、對(duì)左西孟旦或其它任何輔料過(guò)敏的患者；

2、顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾??；

3、嚴(yán)重的肝、腎（肌酸酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者；

4、嚴(yán)重低血壓？[7]和心動(dòng)過(guò)速患者；

5、有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）病史的患者。(5)心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的處理

游離壁破裂：游離壁破裂多見(jiàn)于心梗后24h內(nèi)以及1周左右，多表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)喪失、休克、電機(jī)械分離和急性心臟壓塞。疑診游離壁破裂時(shí)應(yīng)立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行確認(rèn)。治療需盡快外科手術(shù)，術(shù)前內(nèi)科治療的目標(biāo)是穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必要時(shí)可行機(jī)械循環(huán)支持。

室間隔穿孔：室間隔穿孔最早可在心梗后24h內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，出現(xiàn)心衰或心原性休克。血管擴(kuò)張劑聯(lián)合IABP有助于改善癥狀。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者宜及早手術(shù)（1周內(nèi)），在行室間隔修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行CABG，但早期手術(shù)病死率高；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者宜在3~4周后手術(shù)治療。

乳頭肌或腱索斷裂：此并發(fā)癥多出現(xiàn)在心梗后2~7d，往往導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突發(fā)的急性左心衰、肺水腫甚至心原性休克?？墒褂美騽?、血管擴(kuò)張劑等以及IABP等降低左心室后負(fù)荷，必要時(shí)可使用正性肌力藥物。此類患者宜盡早外科手術(shù)。

IABP在醫(yī)學(xué)上又稱為主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)，是一種心血管疾病的介入治療方法，過(guò)程是經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)一根導(dǎo)絲，在降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈治療，植入一個(gè)可充氣、放氣的球囊，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端連接反搏機(jī)器，用于調(diào)控、檢測(cè)、驅(qū)動(dòng)球囊。機(jī)制是在心臟舒張期氣囊充氣，收縮期氣囊放氣，可減輕心臟收縮時(shí)負(fù)擔(dān)，增加心臟射血，在舒張期增加冠脈血流，從而改善冠狀動(dòng)脈的供血，并減輕心臟的后負(fù)荷。臨床上主要用于心肌梗死、心源性休克等嚴(yán)重冠心病，或心臟介入手術(shù)預(yù)防性支持治療等，但不適用于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤患者，這些患者IABP會(huì)加重患者風(fēng)險(xiǎn)。2.心肌梗死后慢性心力衰竭的治療（1）治療目標(biāo)：心梗后慢性心衰的治療目標(biāo)主要是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，減緩或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。（2）藥物治療利尿劑：有液體潴留表現(xiàn)的患者應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C），多使用口服利尿劑，包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）和保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）。長(zhǎng)期使用較大劑量利尿劑可能會(huì)導(dǎo)致RAAS激活和電解質(zhì)紊亂，因此推薦使用維持劑量，即以最小的劑量長(zhǎng)期維持患者在“干重狀態(tài)”。

β受體阻滯劑：除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑治療（Ⅰ，A）。對(duì)LVEF<40%的HFrEF患者，β受體阻滯劑一般應(yīng)以小劑量起始，每2~4周遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。目前，美托洛爾、比索洛爾[52]和卡維地洛是三種獲得指南推薦的用于心衰治療的藥物，可降低心衰患者死亡率和（或）住院率。

ACEI：ACEI是HFrEF的基礎(chǔ)治療。對(duì)于ACEI在心梗后心衰中的作用，AIRE研究納入了2006例急性心梗后心衰患者，平均隨訪15個(gè)月的結(jié)果表明，服用雷米普利者的死亡率明顯低于安慰劑對(duì)照組，相對(duì)危險(xiǎn)度降低27%。該研究奠定了ACEI在心梗后心衰中的治療地位。除非有禁忌證或不能耐受，所有心梗后HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI（Ⅰ，A）。ACEI在心梗后心衰患者中的應(yīng)用通常推薦從小劑量開(kāi)始，在隨訪中逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。ARB：對(duì)ACEI治療不能耐受的患者，可換用ARB（Ⅰ，A）。常用藥物包括纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。建議ARB類藥物從小劑量起始應(yīng)用，逐步增至推薦劑量或可耐受的最大劑量。

ARNI：沙庫(kù)巴曲纈沙坦是首個(gè)ARNI類藥物。PARADIGMHF研究納入了8399例心衰患者（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%），其中沙庫(kù)巴曲纈沙坦組中43.4%的患者有心梗病史，依那普利組中43.1%的患者有心梗病史；平均隨訪27個(gè)月發(fā)現(xiàn)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦較依那普利可進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)先定義的更廣泛的復(fù)合終點(diǎn)（包括心梗、腦卒中和心臟復(fù)蘇后猝死）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及事后分析冠脈復(fù)合終點(diǎn)（包括心血管死亡、非致死性心梗、心絞痛住院或冠脈血管重建）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TRANSITION研究進(jìn)一步表明，急性心衰患者在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后早期啟用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療有較好的可行性和安全性。基于這些資料，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在心梗后心衰的治療中應(yīng)考慮優(yōu)先和早期應(yīng)用。對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、有癥狀的心梗后HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可考慮以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步改善預(yù)后（Ⅰ，B）。根據(jù)患者耐受情況，沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量應(yīng)每2~4周倍增一次，直至達(dá)到每次200mg、2次/d的目標(biāo)維持劑量。

醛固酮受體拮抗劑：長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB，存在醛固酮“逃逸現(xiàn)象”。因此，在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，有助于進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，常用醛固酮拮抗劑有依普利酮和螺內(nèi)酯。EPHESUS研究比較依普利酮和安慰劑對(duì)心梗后心衰患者臨床結(jié)局的影響，平均隨訪16個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，依普利酮組全因死亡率、心原性猝死率和因心衰住院率均顯著低于對(duì)照組。對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）和β受體阻滯劑治療、仍持續(xù)有癥狀的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。伊伐布雷定：SHIFT研究顯示，伊伐布雷定的使用能夠改善HFrEF患者左心室功能和生活質(zhì)量，使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%；在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%的竇性心律患者中，對(duì)于已經(jīng)使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受體阻滯劑等藥物規(guī)范治療而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/min且對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者，推薦使用依伐布雷定（Ⅱa，C）。伊伐布雷定適應(yīng)癥：適用于竇性心律且心率≥75次/分鐘、伴有心臟收縮功能障礙的NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者，與標(biāo)準(zhǔn)治療包括β-受體阻滯劑聯(lián)合用藥，或者用于禁忌或不能耐受β-受體阻滯劑治療時(shí)。用法用量：

口服，一日兩次，早、晚進(jìn)餐時(shí)服用。通常推薦的起始劑量為5mg，一日兩次。治療2周后，如果患者的靜息心率持續(xù)高于60次/分鐘，將劑量增加至7.5mg，一日兩次；如果患者的靜息心率持續(xù)低于50次/分鐘或出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，例如頭暈、疲勞或低血壓，應(yīng)將劑量下調(diào)至2.5mg（半片5mg片劑），一日兩次；如果患者的心率在50和60次/分鐘之間，應(yīng)維持5mg，一日兩次。不良反應(yīng)：

在本品的II～I(xiàn)II期臨床研究中，有近9300例患者接受治療，其不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。14.5%的患者出現(xiàn)光幻癥，但癥狀較輕且均能恢復(fù)，其中77.5%的患者在治療期間就能恢復(fù)，僅有不到1%患者因此停藥；3.3%的患者在接受治療的2～3月內(nèi)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，0.5%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(竇性心率≤40beats·min-1)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)還有視力模糊、室性期外收縮、頭痛、頭昏；偶有室上性期外收縮、心悸、惡心、便秘、腹瀉、呼吸困難等不良反應(yīng)。

其他藥物：作為一種新型降糖藥，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependentglucosetransporters2，SGLT2）抑制劑被證實(shí)具有心血管保護(hù)作用。DAPA-HF研究納入4744例HFrEF患者（其中糖尿病患者占45%，心梗患者占44%），隨機(jī)給予達(dá)格列凈（10mg，1次/d）或安慰劑治療，主要終點(diǎn)為心血管死亡、因心衰住院和因心衰于急診就診的復(fù)合終點(diǎn)，研究結(jié)果顯示，對(duì)于HFrEF患者，應(yīng)用達(dá)格列凈可顯著降低主要終點(diǎn)事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。維利西呱（vericiguat）是一種口服的可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑。VICTORIA研究納入5050例近期發(fā)生過(guò)失代償事件的慢性HFrEF患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)給予維利西呱（目標(biāo)劑量10mg，1次/d）或安慰劑治療；中位隨訪10.8個(gè)月，維利西呱顯著降低心血管死亡或首次因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（降幅為10%），提示維利西呱可為HFrEF患者帶來(lái)獲益[68]。CK-1827452是一種可直接激活肌球蛋白的新型藥物，同樣具有改善心功能的潛能。這些藥物在心梗后心衰患者中使用的有效性與安全性尚需要進(jìn)一步研究。其他藥物如洋地黃類藥物、血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼屈嗪）、改善能量代謝藥物（如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等）以及芪藶強(qiáng)心膠囊等可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)心梗后慢性心衰患者的長(zhǎng)期和短期臨床預(yù)后的影響尚無(wú)確切證據(jù)。3

.心肌梗死后心力衰竭的非藥物治療（1）機(jī)械通氣包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管和人工機(jī)械通氣，適用于心跳、呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭的患者。常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意（呼吸頻率>25次/min、血氧飽和度<90%）時(shí)，應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）（Ⅱa，B）。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（存在意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率<8次/min，自主呼吸微弱或消失，二氧化碳分壓進(jìn)行性升高）或不能耐受NIPPV或存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)及時(shí)