2020-心肌梗死后心力衰竭防治專家共識

2020心肌梗死后心力衰竭防治專家共識2021-01-20目錄1.心梗后心衰的定義及分類2.流行病學及預后3.發(fā)病機制4.診斷與評估5.不同發(fā)病機制和危險因素的預防措施6.心梗后急性心衰與慢性心衰的治療心衰是心臟結構和（或）功能異常導致靜息或負荷時心輸出量減少和（或）心腔內壓力增高[1]，從而引起組織器官灌注不足的一組臨床綜合征。心梗后心衰為急性心梗（包括STEMI和NSTEMI）后、在住院期間或出院后出現的心衰。（一）心梗后心衰的定義及分類降脂靶點和目標根據心衰發(fā)生的時間，可分為早發(fā)心梗后心衰（心梗入院時即存在或住院期間出現的心衰）和晚發(fā)心梗后心衰（出院后出現的心衰）。按照起病緩急，可分為心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰。根據梗死的部位和范圍的不同，急性心衰又可分為急性左心衰、急性右心衰、急性全心衰[2]。心梗的類型、部位、面積大小以及治療是否及時、有效都是心衰發(fā)生與否及嚴重程度的決定因素。根據左心室射血分數（LVEF），心梗后心衰可分為HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF40%~49%）以及HFpEF（LVEF≥50%）。

注：HFrEF：射血分數降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數中間值的心力衰竭；HFpEF：射血分數保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分數。利鈉肽升高為

B型利鈉肽>35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原>125ng/L。

(1)國內外數據均顯示，心梗后心衰的發(fā)生率呈上升趨勢，2001年7月至2004年7月中國CREATE研究發(fā)現，STEMI患者心梗后7d內心衰的發(fā)生率19.3%。

(2)心梗后心衰的發(fā)生顯著增加患者短期及長期不良事件風險。日本急性心梗登記研究發(fā)現，在接受經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）的STEMI患者中，術后第一年再入院率為4.4%[3]，出院后第一年內發(fā)生心衰者的5年累積全因死亡（36.3%vs.10.1%）、心衰住院（40.4%vs.4.3%）、心血管死亡（19.1%vs.3.3%）風險均高于第一年內未發(fā)生心衰的患者。（二）心肌梗死后心力衰竭的流行病學及預后2心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的危險因素

心梗后心衰的發(fā)生與多種因素有關。一項基于心梗數據采集系統(tǒng)（MIDAS）的研究發(fā)現，高血壓、糖尿病、腎臟病史以及肺病史是心梗后心衰的危險因素，而血運重建術包括PCI和冠脈旁路移植術（CABG）的實施與心衰患者再入院率降低相關。0~1、2、3支冠脈病變患者心梗后30d心衰的發(fā)生率分別為10.7%、14.6%和23.0%，心梗后5年心衰的發(fā)生率分別為14.7%、20.6%和29.8%，說明心?；颊卟∽児诿}的數量越多，未來發(fā)生心衰的可能性越大。此外，前壁心梗[4]、合并慢性完全閉塞病變以及瓣膜反流的患者也是心梗后心衰的高危人群。(1)心肌細胞丟失是心梗后心臟重構和心衰發(fā)生的重要原因。(2)心臟重構是心梗后心衰發(fā)生的基本病理過程，指心肌細胞、非心肌細胞和細胞外基質（extracellularmatrix，ECM）發(fā)生適應不良性改變，進而心室?guī)缀涡螒B(tài)發(fā)生病理性改變，導致心臟僵硬度增加，收縮力下降。(3)心梗后凋亡及壞死的心肌細胞引起免疫損傷，觸發(fā)嚴重的炎癥反應，加重組織功能受損；同時，心梗后心排出量的降低引起神經內分泌系統(tǒng)激活，如反射性激活交感神經系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等；此外，心臟壓力和（或）容量負荷增加，機械應力改變，也會直接導致一系列病理生理改變，加重心臟重構，最終導致心衰。（三）心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病機制1.心肌梗死后心力衰竭的臨床診斷

心梗后心衰的診斷主要依賴于病史、癥狀、體征以及輔助檢查。首先，患者要有明確的心梗病史或明確的影像學證據支持心梗的存在；其次，根據癥狀、體征、X線胸片、利鈉肽檢測和超聲心動圖明確心衰的存在。超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法[5]。

調查（四）心肌梗死后心力衰竭的診斷

2.心肌梗死后心力衰竭的評估

推薦將B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）測定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴重程度和預后的評估（Ⅰ，A）。

對于可疑急性心衰患者，若BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L，通?？梢耘懦\斷。

在診斷急性心衰時，應根據年齡和腎功能的不同，分層設置不同的NT-proBNP診斷界值：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上的患者>900ng/L，75歲以上的患者>1800ng/L。

腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）的患者>1200ng/L。

對于可疑慢性心衰患者，若BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L，通?？膳懦\斷。

對于急性心衰，臨床也可根據是否存在“淤血”（分為“濕”和“干”）和外周組織是否存在“低灌注”[6]（分為“冷”和“暖”）的臨床表現，分為“干暖”、“濕暖”、“濕冷”和“干冷”4型。

急性心梗時心衰的嚴重程度可采用Killip心功能分級進行評估用法用量慢性心衰可采用NYHA心功能分級方法評估，根據患者自覺活動能力劃分為4級1.盡早實現心肌再灌注

盡早實現心肌再灌注：及早開通梗死相關冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細胞的丟失，對于預防或延緩心衰的發(fā)生有重要作用，如早期藥物或機械性再灌注治療、球囊擴張治療、主動脈內球囊反搏（IABP）等。2.預防心臟重構阻斷或延緩心臟重構是預防心梗后心衰的重要環(huán)節(jié)。若無禁忌證，所有心梗后患者均應長期服用β受體阻滯劑和ACEI治療（Ⅰ，B）；對不能耐受ACEI的患者，可應用ARB類藥物。目前不推薦常規(guī)聯(lián)合應用ACEI和ARB。對心梗后無癥狀性左心室收縮功能障礙[包括LVEF降低和（或）局部室壁活動異常]的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預防和延緩心衰發(fā)生，延長壽命。近期研究發(fā)現，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）沙庫巴曲纈沙坦能有效逆轉心臟重構，且效果優(yōu)于ACEI和ARB。動物實驗發(fā)現，沙庫巴曲纈沙坦能改善心肌纖維化水平、抑制促炎細胞因子基質金屬蛋白酶-9的活性以及醛固酮的生成，升高血中利鈉肽水平，減輕肺充血，從而改善心梗后心臟重構的進展?；谏鲜瞿孓D心臟重構的證據，可以考慮心梗后患者使用沙庫巴曲纈沙坦來預防或延緩心臟重構。（五）心肌梗死后心力衰竭的預防3.心肌梗死后心力衰竭高危因素的防治

低LVEF水平以及既往心梗、心房顫動、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、腦卒中、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、酗酒等病史均與心梗后急性心衰的發(fā)生風險增加相關。積極控制危險因素，如生活方式干預、戒煙及控制血壓、血脂、血糖等，均可延緩心衰發(fā)作并延長生存期。1.心肌梗死后急性心力衰竭的治療（1）治療目標：穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，糾正低氧，緩解心衰癥狀，維護臟器灌注和功能，同時應重視改善患者的生活質量及短期和遠期預后。（2）積極處理病因和誘因，心梗后急性心衰，符合急診血運重建的指征（Ⅰ，C），應評估并行早期血運重建；心梗后慢性心衰急性發(fā)作，應尋找導致心衰發(fā)作的誘因，并進行相應處理。（3）一般處理，包括體位選擇（取半臥位或端坐位）、吸氧和鎮(zhèn)靜藥物的使用。應根據患者呼吸困難嚴重程度選擇不同的吸氧方式（具體內容見非藥物治療部分）。急性肺水腫患者可謹慎使用鎮(zhèn)靜藥，若伴持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、缺氧、嚴重的慢性阻塞性肺病等情況，禁忌使用。（六）心肌梗死后心力衰竭的治療(4)藥物治療利尿劑：首選靜脈應用利尿劑如呋塞米、托拉塞米等，必要時可聯(lián)合應用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。血管擴張劑（Ⅱa，B）：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等。血管擴張劑使用前及使用過程中要注意患者血壓，對于收縮壓<90mmHg的患者，不建議使用此類藥物。正性肌力藥（Ⅱb，C）：常用藥物包括β受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺等）、洋地黃類制劑（西地蘭、毛花甙C等）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農等）、鈣增敏劑（左西孟旦）。對于急性心梗期的心衰患者，應謹慎使用正性肌力藥物。STEMI患者PCI后伴急性心衰時，使用左西孟旦能夠改善心肌收縮，患者耐受良好且不增加心律失常風險；而對于急性心梗伴心原性休克的患者，薈萃分析顯示，左西孟旦能夠改善心功能和血流動力學參數，但在生存預后方面的獲益尚不明確。急性心梗24h內不建議使用洋地黃類藥物。血管收縮劑（Ⅱb，B）：在補充有效血容量基礎上，血壓急劇下降或出現低灌注表現時，可用血管收縮劑暫時提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用。血管收縮藥物應用不當可能導致心律失常甚至加重心肌缺血。心原性休克時可首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）。改善預后的藥物：在血流動力學穩(wěn)定后應盡早啟用，包括β受體阻滯劑、ACEI或ARB或ARNI、醛固酮受體拮抗劑，根據病情適當調整用量。對于有慢性心衰病史的患者，可以起始使用ARNI代替ACEI或ARB，血流動力學穩(wěn)定后盡早使用。慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。左西孟旦適應癥：本品適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。不良反應：臨床中最常見的不良反應是頭痛、低血壓和室性心動過速，常見的不良反應有低鉀血癥、失眠、頭暈、心動過速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少禁忌：

1、對左西孟旦或其它任何輔料過敏的患者；

2、顯著影響心室充盈或/和射血功能的機械性阻塞性疾病；

3、嚴重的肝、腎（肌酸酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者；

4、嚴重低血壓？[7]和心動過速患者；

5、有尖端扭轉型室性心動過速（TdP）病史的患者。(5)心肌梗死后機械并發(fā)癥的處理

游離壁破裂：游離壁破裂多見于心梗后24h內以及1周左右，多表現為突發(fā)的意識喪失、休克、電機械分離和急性心臟壓塞。疑診游離壁破裂時應立即行床旁超聲心動圖檢查進行確認。治療需盡快外科手術，術前內科治療的目標是穩(wěn)定患者血流動力學狀態(tài)，必要時可行機械循環(huán)支持。

室間隔穿孔：室間隔穿孔最早可在心梗后24h內出現，表現為臨床情況突然惡化，出現心衰或心原性休克。血管擴張劑聯(lián)合IABP有助于改善癥狀。血流動力學不穩(wěn)定者宜及早手術（1周內），在行室間隔修補術的同時行CABG，但早期手術病死率高；血流動力學穩(wěn)定者宜在3~4周后手術治療。

乳頭肌或腱索斷裂：此并發(fā)癥多出現在心梗后2~7d，往往導致急性二尖瓣反流，表現為突發(fā)的急性左心衰、肺水腫甚至心原性休克?？墒褂美騽⒀軘U張劑等以及IABP等降低左心室后負荷，必要時可使用正性肌力藥物。此類患者宜盡早外科手術。

IABP在醫(yī)學上又稱為主動脈球囊反搏術，是一種心血管疾病的介入治療方法，過程是經過股動脈進一根導絲，在降主動脈和腹主動脈治療，植入一個可充氣、放氣的球囊，導絲遠端連接反搏機器，用于調控、檢測、驅動球囊。機制是在心臟舒張期氣囊充氣，收縮期氣囊放氣，可減輕心臟收縮時負擔，增加心臟射血，在舒張期增加冠脈血流，從而改善冠狀動脈的供血，并減輕心臟的后負荷。臨床上主要用于心肌梗死、心源性休克等嚴重冠心病，或心臟介入手術預防性支持治療等，但不適用于主動脈瓣重度關閉不全、主動脈夾層、動脈瘤患者，這些患者IABP會加重患者風險。2.心肌梗死后慢性心力衰竭的治療（1）治療目標：心梗后慢性心衰的治療目標主要是改善臨床癥狀和生活質量，減緩或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。（2）藥物治療利尿劑：有液體潴留表現的患者應使用利尿劑（Ⅰ，C），多使用口服利尿劑，包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺）和保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）。長期使用較大劑量利尿劑可能會導致RAAS激活和電解質紊亂，因此推薦使用維持劑量，即以最小的劑量長期維持患者在“干重狀態(tài)”。

β受體阻滯劑：除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均應接受β受體阻滯劑治療（Ⅰ，A）。對LVEF<40%的HFrEF患者，β受體阻滯劑一般應以小劑量起始，每2~4周遞增，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。目前，美托洛爾、比索洛爾[52]和卡維地洛是三種獲得指南推薦的用于心衰治療的藥物，可降低心衰患者死亡率和（或）住院率。

ACEI：ACEI是HFrEF的基礎治療。對于ACEI在心梗后心衰中的作用，AIRE研究納入了2006例急性心梗后心衰患者，平均隨訪15個月的結果表明，服用雷米普利者的死亡率明顯低于安慰劑對照組，相對危險度降低27%。該研究奠定了ACEI在心梗后心衰中的治療地位。除非有禁忌證或不能耐受，所有心梗后HFrEF患者均應使用ACEI（Ⅰ，A）。ACEI在心梗后心衰患者中的應用通常推薦從小劑量開始，在隨訪中逐漸增加劑量，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。ARB：對ACEI治療不能耐受的患者，可換用ARB（Ⅰ，A）。常用藥物包括纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。建議ARB類藥物從小劑量起始應用，逐步增至推薦劑量或可耐受的最大劑量。

ARNI：沙庫巴曲纈沙坦是首個ARNI類藥物。PARADIGMHF研究納入了8399例心衰患者（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%），其中沙庫巴曲纈沙坦組中43.4%的患者有心梗病史，依那普利組中43.1%的患者有心梗病史；平均隨訪27個月發(fā)現，沙庫巴曲纈沙坦較依那普利可進一步降低主要終點（心血管死亡或心衰住院的復合終點）發(fā)生風險、預先定義的更廣泛的復合終點（包括心梗、腦卒中和心臟復蘇后猝死）發(fā)生風險以及事后分析冠脈復合終點（包括心血管死亡、非致死性心梗、心絞痛住院或冠脈血管重建）發(fā)生風險。TRANSITION研究進一步表明，急性心衰患者在血流動力學相對穩(wěn)定后早期啟用沙庫巴曲纈沙坦治療有較好的可行性和安全性。基于這些資料，沙庫巴曲纈沙坦在心梗后心衰的治療中應考慮優(yōu)先和早期應用。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的心梗后HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可考慮以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步改善預后（Ⅰ，B）。根據患者耐受情況，沙庫巴曲纈沙坦劑量應每2~4周倍增一次，直至達到每次200mg、2次/d的目標維持劑量。

醛固酮受體拮抗劑：長期應用ACEI或ARB，存在醛固酮“逃逸現象”。因此，在ACEI或ARB基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，有助于進一步抑制醛固酮的有害作用，常用醛固酮拮抗劑有依普利酮和螺內酯。EPHESUS研究比較依普利酮和安慰劑對心梗后心衰患者臨床結局的影響，平均隨訪16個月后發(fā)現，依普利酮組全因死亡率、心原性猝死率和因心衰住院率均顯著低于對照組。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）和β受體阻滯劑治療、仍持續(xù)有癥狀的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。伊伐布雷定：SHIFT研究顯示，伊伐布雷定的使用能夠改善HFrEF患者左心室功能和生活質量，使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%；在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者中，對于已經使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受體阻滯劑等藥物規(guī)范治療而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/min且對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者，推薦使用依伐布雷定（Ⅱa，C）。伊伐布雷定適應癥：適用于竇性心律且心率≥75次/分鐘、伴有心臟收縮功能障礙的NYHAⅡ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者，與標準治療包括β-受體阻滯劑聯(lián)合用藥，或者用于禁忌或不能耐受β-受體阻滯劑治療時。用法用量：

口服，一日兩次，早、晚進餐時服用。通常推薦的起始劑量為5mg，一日兩次。治療2周后，如果患者的靜息心率持續(xù)高于60次/分鐘，將劑量增加至7.5mg，一日兩次；如果患者的靜息心率持續(xù)低于50次/分鐘或出現與心動過緩有關的癥狀，例如頭暈、疲勞或低血壓，應將劑量下調至2.5mg（半片5mg片劑），一日兩次；如果患者的心率在50和60次/分鐘之間，應維持5mg，一日兩次。不良反應：

在本品的II～III期臨床研究中，有近9300例患者接受治療，其不良反應與劑量相關。14.5%的患者出現光幻癥，但癥狀較輕且均能恢復，其中77.5%的患者在治療期間就能恢復，僅有不到1%患者因此停藥；3.3%的患者在接受治療的2～3月內出現心動過緩，0.5%的患者出現嚴重心動過緩(竇性心率≤40beats·min-1)。常見的不良反應還有視力模糊、室性期外收縮、頭痛、頭昏；偶有室上性期外收縮、心悸、惡心、便秘、腹瀉、呼吸困難等不良反應。

其他藥物：作為一種新型降糖藥，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium-dependentglucosetransporters2，SGLT2）抑制劑被證實具有心血管保護作用。DAPA-HF研究納入4744例HFrEF患者（其中糖尿病患者占45%，心梗患者占44%），隨機給予達格列凈（10mg，1次/d）或安慰劑治療，主要終點為心血管死亡、因心衰住院和因心衰于急診就診的復合終點，研究結果顯示，對于HFrEF患者，應用達格列凈可顯著降低主要終點事件、全因死亡和心血管死亡風險。維利西呱（vericiguat）是一種口服的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激活劑。VICTORIA研究納入5050例近期發(fā)生過失代償事件的慢性HFrEF患者，在標準治療的基礎上隨機給予維利西呱（目標劑量10mg，1次/d）或安慰劑治療；中位隨訪10.8個月，維利西呱顯著降低心血管死亡或首次因心衰住院的復合終點事件發(fā)生風險（降幅為10%），提示維利西呱可為HFrEF患者帶來獲益[68]。CK-1827452是一種可直接激活肌球蛋白的新型藥物，同樣具有改善心功能的潛能。這些藥物在心梗后心衰患者中使用的有效性與安全性尚需要進一步研究。其他藥物如洋地黃類藥物、血管擴張劑（硝酸酯、肼屈嗪）、改善能量代謝藥物（如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等）以及芪藶強心膠囊等可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀、心臟功能和生活質量，但對心梗后慢性心衰患者的長期和短期臨床預后的影響尚無確切證據。3

.心肌梗死后心力衰竭的非藥物治療（1）機械通氣包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣管插管和人工機械通氣，適用于心跳、呼吸驟停進行心肺復蘇的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭的患者。常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）效果不滿意（呼吸頻率>25次/min、血氧飽和度<90%）時，應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）（Ⅱa，B）。經積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（存在意識障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率<8次/min，自主呼吸微弱或消失，二氧化碳分壓進行性升高）或不能耐受NIPPV或存在NIPPV治療禁忌證者，應及時