根因分析及案例整改剖析

根本原因分析（RCA）急診科曹娜12021/5/9海恩法則

是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出的一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。

22021/5/9目錄CONTENTS什么是根因分析什么要做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析0102030432021/5/901根因分析概念42021/5/9根本原因分析（Root

CauseAnalysis，RAC）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施。作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)隊的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施,預(yù)防同類事件的發(fā)生。52021/5/902為什么要做根因分析62021/5/9分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點，并采取正確的行動。這通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點。為什么要做根因分析？72021/5/9RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘問題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會進(jìn)行到此地步?（提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，

并對可能的答案進(jìn)行記錄。

然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

一般被稱之為

改正和預(yù)防）82021/5/992021/5/903如何做根因分析102021/5/9第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃提出改善行動/措施根本原因分析法（RCA）進(jìn)行步驟第三階段確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng)將根本原因列成表問：為什么/如何引起第二階段找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量收集獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段RCA前的準(zhǔn)備證實發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集112021/5/9步驟一：組成RCA團(tuán)隊步驟二：事件調(diào)查與資料收集步驟三：事件還原并確認(rèn)問題

現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實親自到現(xiàn)場親自看實物、接觸實物親自去了解現(xiàn)實情況，分析原因第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備“三現(xiàn)原則”

122021/5/9列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，另一方面評估設(shè)計的操作程序是否有問題列出事件的近端原因(人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子)再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施第二階段找出近端原因132021/5/9列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通)從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因確認(rèn)根本原因間的關(guān)系答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因篩選出根本原因：此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？第三階段確認(rèn)根本原因142021/5/9第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃152021/5/9頭腦風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚骨圖）因果分析——WHY-WHY圖如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具162021/5/95WHY分析法5WHY分析又稱5問法，也被稱為豐田5問法5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么172021/5/9問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY冰山一角182021/5/9原則：找到根本原因五個為什么問五次為什么5192021/5/9不正常現(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因問題原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈5Why問題解決方式202021/5/9注意原因的細(xì)分：若問題答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why問題解決方式212021/5/9今天上班遲到了10分鐘為什么會比平時晚出門？起床比平時晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時晚15分鐘為什么起床會晚?睡的太熟了,沒聽到為什么會遲到？沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班遲到222021/5/9對策：換個時間如何？換種飲料如何？232021/5/9

例如：病人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

---

因為喝水水灑了

4、為什么水灑了？

--

因為紙水杯掉地了

5、為什么紙水杯掉地了？

--因為沒有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因為醫(yī)院沒提供杯托

7、為什么醫(yī)院沒提供杯托？

……5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析（主要原因），如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案案例：病人摔了一跤242021/5/9上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）

1.為什么滑倒了因為沒看到地上有水

2.為什么沒看到地上仰頭走路，沒有防范意識

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？....思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？252021/5/95Why的精髓：簡單來說，就是多問幾次為什么？

鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.262021/5/91、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以單獨使用3、魚骨圖可用來全面分析問題,5WHY可用來分析問題的根本原因4、建立跨職責(zé)小組（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障RCA中5WHY與魚骨圖的關(guān)系272021/5/9RCA的成功要素領(lǐng)導(dǎo)階層之支持與參與團(tuán)隊運作之實際功能發(fā)揮考慮可行性與成本效益持續(xù)不斷!以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰之文化282021/5/904不良事件案例根因分析292021/5/9一、問題定義

2015年1月8日

急診科患者身份識別錯誤導(dǎo)致的用藥錯誤事件

二、事件經(jīng)過

見下圖根因分析案例302021/5/9日期

時間

事件

2015.1.7

21:00M組護(hù)士（M1-6及M0）7人開始急診急救夜班工作2015.1.807:03患者某曉靜（孕5月肺部感染）進(jìn)入急診大廳。大夫處置后開具了B超、血常規(guī)、生化等檢查措施，患者家屬前往收費處交費。此時治療班護(hù)士M4將患者某占彪的泵用硝普鈉和乳酸左氧氟沙星放入大廳1號治療車上的治療盤內(nèi)。同時護(hù)士M5支援搶救室。2015.1.807:05護(hù)士M2準(zhǔn)備為患者某占彪處置，欲返回治療室尋找避光延長管時接到出診指令，將硝普鈉交給護(hù)士M32015.1.807:16護(hù)士M3為患者某占彪完成硝普鈉泵入。2015.1.807:25主班護(hù)士M1為患者某曉靜打印采血條碼，黏貼試管后放入大廳2號治療車上的治療盤內(nèi)。同一時間護(hù)士M3欲為患者某占彪連接左氧時接到第二次出診指令，匆忙中將左氧放入2號治療車上的治療盤內(nèi)2015.1.807:30護(hù)士M0看到了2號治療車上的治療盤內(nèi)未完成的處置，推車為患者某曉靜完成治療。用采血試管上的標(biāo)簽核對了患者身份，采血后直接連接了左氧。2015.1.807:35護(hù)士M0回到護(hù)士站，就孕婦是否能使用左氧詢問帶班護(hù)士M1，回答不能后搶救室呼叫增援，M1進(jìn)入搶救室。2015.1.808:05患者某曉靜藥物輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤。312021/5/9靜急診大廳患者靜進(jìn)入急診大廳7:03時間某靜（化名）：以下簡稱靜某彪（化名）：以下簡稱彪注事件經(jīng)過322021/5/94121彪31227:257:057:167:24治療護(hù)士4將彪的左氧、硝普鈉在1號治療車7:03靜彪護(hù)士2處置泵時首次出診護(hù)士3準(zhǔn)備輸液時二次出診護(hù)士3處置患者彪的泵用硝普鈉患者靜的試管與彪的藥物同時出現(xiàn)在在2號治療車時間帶班護(hù)士1處置患者靜的醫(yī)囑7:042事件經(jīng)過332021/5/920靜核對前中后未核對護(hù)士0推2號治療車為患者靜實施治療護(hù)士0核對采血碼采血后未再次核對直接連接左氧患者液體輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤7:307:358:051詢問孕婦輸液問題迅速搶救室協(xié)助搶救時間詢問護(hù)士1回答不可以，未繼續(xù)追問7:45事件經(jīng)過342021/5/9處理經(jīng)過352021/5/9患者及家屬治療車桌面雜亂床位不足護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士人力嚴(yán)重不足藥框小可選擇核對要件混亂流程漏洞，不打印采血單、處置單中間干擾環(huán)節(jié)多科室對急診患者的核對機制有缺陷簡化核對流程空間狹小環(huán)境嘈雜沒有對新護(hù)士進(jìn)行針對性的培訓(xùn)夜班時間過長核對程序繁瑣崗位職責(zé)不明確，多人完成操作，完成核對需要的要件過多人機管理環(huán)法避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備當(dāng)事人N0護(hù)士治療車太少帶班護(hù)士其他護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)溝通無效不良工作習(xí)慣粗心、責(zé)任心不強對診療程序不了解對年輕護(hù)士監(jiān)管不到位出診人員不固定同事間過于信任工作量大未取藥卻有輸液沒有及時指出隨機任務(wù)多理論知識不扎實慣性思維查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對用藥錯誤原因分析362021/5/9科室對急診患者的核對機制有缺陷主要問題原因分析372021/5/9流程漏洞，不打印采血單、處置單主要問題原因分析382021/5/9①危重患者多，護(hù)士人力不足，造成護(hù)士工作量大足。事發(fā)時護(hù)士由42人減少至35人，夜班數(shù)量增加。②夜班時間過長（12小時），護(hù)士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)夜班時間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)主要問題原因分析392021/5/9查對內(nèi)容不完整

未執(zhí)行三查八對主要