激素敏感復(fù)發(fā)依賴腎病綜合征指南

激素敏感復(fù)發(fā)依賴腎病綜合征指南第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日前言★

循證指南的基本含義為協(xié)助臨床醫(yī)生和患者對于特定的疾病或臨床問題恰當(dāng)?shù)剡x擇醫(yī)治和保健措施通過系統(tǒng)的工作形成的推薦意見★目的：盡可能多的參考和借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)減少因技術(shù)不同帶來的差異有利于患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生政策的制定第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日前言腎病綜合征（NS)：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性原發(fā)性NS：占小兒NS的90%年發(fā)病率：2～4/10萬累計(jì)發(fā)病率：16/10萬我國資料：占住院泌尿系疾病患兒21%～31%第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日前言★口服GC：公認(rèn)的一線治療方法

(20世紀(jì)50年代)★

死亡率：嚴(yán)重感染所致的死亡率由35%降至3%★

病理:85%為微小病變★

初治激素敏感：80%～90%

第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日前言★

復(fù)發(fā)：76%～93%★

少復(fù)發(fā)：25%～30%★FRNS或SDNS：45%～50%★GC副作用：肥胖、生長抑制、高血壓糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障臨床常加用或改用免疫抑制劑免疫抑制劑也可能引起嚴(yán)重的副作用第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日

進(jìn)一步規(guī)范兒童INS的診斷和治療

2000.11:制定了NS診斷和治療方案(珠海）●

NS初治時(shí)激素使用多大的劑量、多長的療程能使患兒緩解并最大程度減少復(fù)發(fā)、同時(shí)減少激素的副作用●應(yīng)用何種免疫抑制劑在防、治腎病復(fù)發(fā)

/依賴方面效果最好

前言第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日前言

在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)參考國內(nèi)外最新研究成果按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了

激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診斷治療循證指南（試行稿）第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日前言

目的：提供符合我國國情的、可操作性中國兒童PNS規(guī)范化診斷和治療

注意：指南非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不排除經(jīng)驗(yàn)治療認(rèn)為治療應(yīng)注意個(gè)體化針對某一具體患兒時(shí)應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)，全面考慮患兒具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上醫(yī)師根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)采納合適的診療方案第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日試行稿

激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南

★參照:歐洲心血管病學(xué)會證據(jù)和推薦建議分級

★

推薦等級:I、IIa、IIb、III共4個(gè)等級

★

所依據(jù)的證據(jù)：A、B、C3個(gè)級別

★

表示：[證據(jù)水平/推薦等級〕

第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日證據(jù)分級水平

A級：證據(jù)來自多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)

B級：證據(jù)來自單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)研究

C級：證據(jù)來自已達(dá)成共識的專家意見和/或小樣本研究，回顧性研究及注冊登記且尚未結(jié)束的研究第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日推薦等級I級:

證據(jù)和/或共識對于診斷程序或治療有確切的療效、可實(shí)施且安全I(xiàn)I級:

對治療的有效性和安全性存在觀點(diǎn)分歧和/或相互矛盾結(jié)論的證據(jù)

IIa級:

偏重于有效的證據(jù)或觀點(diǎn)

IIb級:

療效欠佳的證據(jù)或觀點(diǎn)III級:

治療無效甚至有害的證據(jù)與共識第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日證據(jù)來源

檢索關(guān)鍵詞

nephroticsyndrome,diagnosistherapyortreatment,guideline

randomizedcontroltrials(RCT)systemicreview,meta-analysischildorchildhood

第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日

證據(jù)來源外文數(shù)據(jù)庫

Embase、Medline、PubMed

偱證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CDSR、DARE、CCTR、ACPJournalClub）

OVID平臺數(shù)據(jù)庫

Springer-LinkElsevierScienceDirect電子期刊

第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日證據(jù)來源中文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）檢索起止時(shí)間：從建庫至2008年6月第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日檢索結(jié)果

★

閱讀題目、摘要以及全文激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴NS相關(guān)治療指南5篇系統(tǒng)評價(jià)3篇Meta分析2篇

2006.10以后：RCTs或quasi-RCTs共5篇回顧性研究6篇

★

改良Jada量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)：高質(zhì)量RCT（6分）僅1篇其余為低質(zhì)量quasi-RCTs（1～2分）第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日INS的診斷標(biāo)準(zhǔn)●大量蛋白尿：

1周內(nèi)3次尿蛋白定性3+～4+24h尿蛋白定量≥50mg/kg

或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0●

低蛋白血癥：血漿ALB<25g/L25g/L●

高脂血癥：血總膽固醇＞5.7mmol/L●不同程度的水腫第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床分型

依據(jù)臨床表現(xiàn)分型單純型NS（SimpleTypeNS）腎炎型NS（NephroticTypeNS）：四項(xiàng)之一①血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查

RBC≥10個(gè)/HPF

并證實(shí)為腎小球源性血尿者第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日②反復(fù)或持續(xù)高血壓學(xué)齡兒童≥130/90mmHg

學(xué)齡前兒≥120/80mmHg

除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致③腎功能不全排除由于血容量不足等因素所致④持續(xù)低補(bǔ)體血癥臨床分型第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日

按激素反應(yīng)分型★

激素敏感型NS（Steroid-sensitiveNS)(SSNS）以潑尼松足量[2mg/(kg·d)或

60mg/(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者★

激素耐藥型NS（Steroid-resistantNS)(SRNS）以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽性者★

激素依賴型NS（Steroid-dependentNS)(SDNS）對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者

臨床分型第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日復(fù)發(fā)的定義

復(fù)發(fā)：連續(xù)3次晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+

或24h尿蛋白定量≥50mg/kg

或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0

頻復(fù)發(fā)：腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次

第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日治療轉(zhuǎn)歸臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無復(fù)發(fā)完全緩解（CR）：血生化及尿檢查完全正常部分緩解（PR）：尿蛋白陽性（+++）未緩解：尿蛋白≥（+++）第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療（一）

激素治療誘導(dǎo)緩解階段[A/I]

潑尼松（潑尼松龍）

60mg/（m2·d)或2mg/（kg·d)(按身高標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)

最大劑量80mg/d

先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后晨頓服總療程6周

第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療-激素治療

鞏固維持階段[A/I]

●

隔日晨頓服潑尼松

1.5mg/kg或40mg/m2（最大劑量60mg/d），共6周●然后逐漸減量第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療-激素治療

應(yīng)用激素時(shí)注意●

初發(fā)NS的激素用量和療程影響復(fù)發(fā)率足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵可降低病后1～2年復(fù)發(fā)率[A/I]●

激素的療程超過2個(gè)月，每增加1個(gè)月療程，在停藥的12～24個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度降低11%

可減少復(fù)發(fā)發(fā)生率7.5%

此效應(yīng)維持至7個(gè)月，同時(shí)不增加激素副作用第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療--激素治療

應(yīng)用激素時(shí)注意

●延長激素治療至1年并不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率因此不建議激素的療程過長國外研究建議不超過7個(gè)月[B/IIa]2000.11珠海會議制定的《小兒腎小球疾病臨床分類及腎病綜合征治療方案》主張9～12月第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療--激素治療

應(yīng)用激素時(shí)注意●有效的激素激素用量有性別和年齡的差異初始的大劑量潑尼松對＞4歲男孩更有效男孩最大劑量可用至80mg/d[B/I]第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療--激素治療

應(yīng)用激素時(shí)注意●對＜4歲的初發(fā)患兒長隔日療法：每日潑尼松60mg/m24周然后改隔日60mg/m24周以后每4周減10mg/m2至減完短隔日療法：每日60mg/m26周然后改為隔日40mg/m26周長隔日療法能減少患兒的復(fù)發(fā)率[B/I]第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療--激素治療

應(yīng)用激素時(shí)注意隨訪1年的結(jié)果顯示誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼松龍沖擊3次然后口服治療與口服潑尼松治療的緩解率無區(qū)別不建議初治時(shí)采用甲潑尼松龍沖擊治療[B/I]第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日初發(fā)NS的治療--激素加環(huán)孢素治療

激素加環(huán)孢素治療★潑尼松（12周）：60mg/（m2·d）6周，隔日40mg/（m2·d）6周在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3天加環(huán)孢素（8周）：150mg/m2·d治療8周★

對部分年齡＜7歲、發(fā)病時(shí)血清總蛋白＜44g/L

可采用12周潑尼松加8周CsA的療法但不推薦所有初發(fā)患兒用此方案[B/IIa]第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日非頻復(fù)發(fā)NS的治療

●尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染[C/I]

少數(shù)患者控制感染后可自發(fā)緩解●激素治療

★

重新誘導(dǎo)緩解以初治的劑量分次或晨頓服直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3天后改40mg/m2或1.5mg/kg隔日晨頓服4周然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量

[B/I]第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日非頻復(fù)發(fā)NS的治療

●

激素治療

★

在感染時(shí)增加激素維持量患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素為同劑量每日口服療程1周，可降低復(fù)發(fā)率[B/I]

第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療（一）

激素的應(yīng)用●拖尾療法

同上誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0.25mg/kg

給予能維持緩解的最小有效激素量

0.5～0.25mg/kg，隔日口服療程9～18個(gè)月[C/IIa]

第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療--激素的使用

●在感染時(shí)增加激素維持量隔日口服潑尼松0.5mg/kg時(shí)出現(xiàn)上感時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7天，可降低2年后的復(fù)發(fā)率[B/I]

第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療--激素的使用

●

改善腎上腺皮質(zhì)功能

腎上腺皮質(zhì)功能減退↓，復(fù)發(fā)率↑

氫化可的松7.5～15mg/d口服或ACTH靜滴來預(yù)防復(fù)發(fā)

SDNS：ACTH0.4U/(kg·d)(≯25U)靜滴3-5天然后激素減量，減量后再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)每次激素減量均按上述處理，直至停激素[B/I]

第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療--激素的使用

●更換激素種類

去氟可特（Deflazacort）與相等劑量潑尼松比較能維持約66%SDNS患兒緩解可降低FRNS和SDNS的復(fù)發(fā)次數(shù)副作用無明顯增加對部分FRNS和SDNS患兒可改用去氟可特[B/IIa]

第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療（二）

免疫抑制劑治療

●環(huán)磷酰胺（CTX）

★

2～3mg/(kg·d)分次口服8周

★

8～12mg/(kg·d)，靜滴，每2周連用2d

總劑量≤200mg/kg

★

500mg/(m2·次)，靜滴，每月1次共6次第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CTX治療

應(yīng)用時(shí)注意★口服CTX8周，與單獨(dú)應(yīng)用激素比較可明顯減少6～12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率但無證據(jù)表明進(jìn)一步延長療程至12周能再減少12～24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)[A/I]

建議：口服CTX治療的療程為8周第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CTX治療★

口服CTX3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較2mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松的效果好[B/IIa]

建議：口服CTX治療時(shí)劑量為3mg/(kg·d)★

靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比兩者有效率無差異

WBC減少、脫發(fā)、感染等較口服法輕[A/I]

建議：有條件時(shí)用CTX每月1次沖擊治療

第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CTX治療

★

年齡＞5.5歲，緩解率為34%，效果較好＜5.5歲，緩解率為9%

建議:使用CTX時(shí)要考慮患兒的年齡因素

＞6歲患兒使用，但要避免在青春使用[C/IIa]

★

CTX治療FRNS效果優(yōu)于SDNSFRNS2年和5年緩解率為72%%和36%SDNS2年和5年緩解率為40%和24%

建議：對FRNS患兒可首先考慮選用CTX[A/I]第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療(二）

環(huán)孢素A（CsA）

3～7mg/(kg·d)或100～150mg/(m2·d)，分兩次調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80-120ng/ml

蛋白尿完全緩解后應(yīng)減少劑量至最小維持劑量療程1～2年

第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CsA治療★

CsA治療6個(gè)月時(shí)的療效和CTX相似

CTX在2年時(shí)維持的緩解率明顯高于CsA[A/I]★

CsA用藥時(shí)能維持續(xù)緩解，停藥或減量后即刻或90天內(nèi)90%患兒復(fù)發(fā)

30%的患兒重復(fù)使用時(shí)無效[B/IIa]

第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CsA治療

★

每日較小劑量單次服用CsA治療可增加藥物的峰濃度,對谷濃度無明顯影響同樣的治療效果,少不良反應(yīng)增加患兒的依從性[C/IIa]★聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑（25-50mg/d）可提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量同樣的療效，腎損害的發(fā)生率↓，降低費(fèi)用[B/IIa]第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CsA★CsA治療效果的預(yù)測[C/IIa]

尿蛋白程度：輕者效好好激素的效應(yīng)：敏感者、SDNS效好病理類型：MCD、FSGS效好合并用藥的影響：同時(shí)使用酮康唑者效好第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CsA治療★

發(fā)生環(huán)孢素腎毒性（CsAN）獨(dú)立危險(xiǎn)因素[C/IIa]CsA治療時(shí)間＞36月

CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間（＞30天）發(fā)生CsAN的患兒其復(fù)發(fā)率明顯高于無CsAN的患兒第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-CsA治療★應(yīng)對連續(xù)長時(shí)間使用CsA的患兒進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測應(yīng)每月復(fù)查血藥濃度和肝腎功能、血肌酐水平較基礎(chǔ)值增高30%，或出現(xiàn)明顯腎小管損害，即應(yīng)減少或停用CSA[A/I]★

對使用2年以上的患兒進(jìn)行腎活檢檢查明確有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)

[A/I]第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療（二）

霉酚酸酯（MMF）劑量：20～30mg/(kg·d)或800～1200mg/（m2·d)

分兩次口服（最大劑量1gBid）維持Co-MPA1.5-5meq/ml

療程12～24月第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療-MMF★

長療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率未見明顯副作用[B/I]★

對CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒

MMF能有效減少潑尼松的用量和CsA的用量[B/I]

可替代CsA作為激素“休假”替代劑[C/IIa]★

停藥后，68.4％患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴需其它藥物治療第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療(二）

他克莫司（FK506）劑量：0.10-0.15mg/(kg·d)，維持血藥濃度5～10ng/ml

蛋白尿緩解后逐漸減量至最小維持劑量療程12～24個(gè)月

★

FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CsA的10-100倍不良反應(yīng)較CsA小，CsA無效時(shí)應(yīng)用仍有效★對嚴(yán)重SDNS患兒，治療效果并不優(yōu)于CsA[C/IIa]第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療(二）

利妥昔布（rituximab,RTX)★

劑量：375mg/(m2·次)，每周1次，用1～4次★

嚴(yán)重SDNS患兒，RTX能有效地誘導(dǎo)完全緩解減少復(fù)發(fā)次數(shù)，能完全清除CD19細(xì)胞6個(gè)月或更長與其它免疫抑制劑合用有更好的療效[B/I]

國內(nèi)尚無報(bào)道，應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)癥第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療（二）

長春新堿（VCR）★劑量：1mg/m2，每周1次，連用4周

1.5mg/m2，每月1次，連用4月★

能誘導(dǎo)80%SDNS患兒緩解對部分使用CTX后仍FR的患兒,減少復(fù)發(fā)次數(shù)復(fù)發(fā)次數(shù)由4次降至1次[C/IIa]第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日FRNS/SDNS的治療（二）

苯丁酸氮芥(CHL）