冠狀動(dòng)脈病變與心梗詳解

（優(yōu)選）冠狀動(dòng)脈病變與心梗當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來(lái)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)

左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支(LAD)和左旋支(LCX)。臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支。當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)右冠脈系統(tǒng)包括：右冠（RCA）圓錐支（CB）右室支（RVB）銳緣支（AM）后降支（PDA）后左室支（PLV）左冠脈系統(tǒng)包括：左主干（LMCA）左旋支（LCx）前降支（LAD）對(duì)角支（DB）鈍緣支（OM）冠狀動(dòng)脈示意圖當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠脈解剖總結(jié)---冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系左室的血液供應(yīng)

前間壁、前壁—LAD

前側(cè)壁—LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）后側(cè)壁—LCX（RCA)

下壁—多為RCA（后降支），亦可為L(zhǎng)CX，偶有部分來(lái)源LAD

后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX

室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠脈解剖總結(jié)---冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系右室的血液供應(yīng)主要來(lái)自RCA右室支—右室前壁銳緣支—右室側(cè)壁后降支—右室后、下壁園錐支—右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來(lái)自LAD（右室前支）當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)—60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支）房室結(jié)—90%為RCA（房室結(jié)支），10%LCX房室束—多為RCA和LAD雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支—LAD（第1間隔支）左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血

當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病

冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。平時(shí)我們說(shuō)的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動(dòng)脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過(guò)程稱為動(dòng)脈硬化。當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈病變分類隱匿型心絞痛型心肌梗死型心力衰竭型猝死型當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈病變分類一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無(wú)疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈病變分類四、心力衰竭型（缺血性心肌病）

心肌纖維化，心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心絞痛動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為"胸部壓迫感"，"悶脹感""憋悶感"，部分病人感覺(jué)向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗塞心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的胸痛癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無(wú)效。心肌梗塞時(shí)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆](méi)有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-----定義AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。單位‰當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)

急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制

冠脈粥樣斑塊破裂→血栓形成→管腔急性閉塞→缺血1小時(shí)以上→急性心肌梗塞（缺血20－30分鐘心肌即有少數(shù)壞死，1－2小時(shí)大部分心肌凝固性壞死）嚴(yán)重的冠脈痙攣也是AMI的重要因素

冠狀動(dòng)脈破裂斑塊當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-病理

冠狀動(dòng)脈病變左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-病理

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及

房室結(jié)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)

心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。6小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕

由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系急性心肌梗死-病理當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)AMI定位診斷

傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）廣泛前壁：V1--V6

前側(cè)壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）高側(cè)壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9

右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位V3、V4（V5）當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位心尖部心尖部V3，V4當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位下壁ⅡⅢ、aVF當(dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位前側(cè)壁V5、V6（Ⅰ、aVL）當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)

定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展壞死性Q波

早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)不宜做早期診斷和定位的依據(jù)當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展要做早期診斷和定位ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)先兆：*50-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；*心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)癥狀：

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常（室性心律失常最多）低血壓和休克（數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生）心力衰竭（主要是急性左心衰）

當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感。約25%的病例為無(wú)痛性心肌梗死，常見(jiàn)于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。持續(xù)時(shí)間：超過(guò)半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。

部位放射當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死-體征

Signs：

心界可擴(kuò)大心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3

起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗塞-心電圖特征性變化高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌損傷ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)T波倒置：心肌缺血區(qū)當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死

心電圖動(dòng)態(tài)演變當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、

cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常

cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d

降至正?！\斷心梗敏感指標(biāo)2023/6/137當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h

達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常—增高程度能準(zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功

CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

遠(yuǎn)不如以上敏感，但仍有一定參考價(jià)值

放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖2023/6/138當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影

左冠脈主干閉塞(LM)當(dāng)前第39頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影

左冠脈前降支閉塞(LAD)當(dāng)前第40頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影

右冠脈閉塞(RCA)當(dāng)前第41頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈

3.誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有

4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天

5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克2023/6/142當(dāng)前第42頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)