冠狀動脈病變與心梗詳解

（優(yōu)選）冠狀動脈病變與心梗當前第1頁\共有45頁\編于星期五\3點冠狀動脈心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。當前第2頁\共有45頁\編于星期五\3點冠狀動脈解剖冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)

左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支(LAD)和左旋支(LCX)。臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支。當前第3頁\共有45頁\編于星期五\3點右冠脈系統(tǒng)包括：右冠（RCA）圓錐支（CB）右室支（RVB）銳緣支（AM）后降支（PDA）后左室支（PLV）左冠脈系統(tǒng)包括：左主干（LMCA）左旋支（LCx）前降支（LAD）對角支（DB）鈍緣支（OM）冠狀動脈示意圖當前第4頁\共有45頁\編于星期五\3點冠脈解剖總結---冠狀動脈與心臟各部分的供血關系左室的血液供應

前間壁、前壁—LAD

前側壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）后側壁—LCX（RCA)

下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD

后壁—RCA（左室后側支）和/或LCX

室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

當前第5頁\共有45頁\編于星期五\3點冠脈解剖總結---冠狀動脈與心臟各部分的供血關系右室的血液供應主要來自RCA右室支—右室前壁銳緣支—右室側壁后降支—右室后、下壁園錐支—右室流出道和肺動脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來自LAD（右室前支）當前第6頁\共有45頁\編于星期五\3點自律傳導系統(tǒng)血供竇房結—60%為RCA（竇房結動脈），40%LCX（左房支）房室結—90%為RCA（房室結支），10%LCX房室束—多為RCA和LAD雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支—LAD（第1間隔支）左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血

當前第7頁\共有45頁\編于星期五\3點冠心病

冠心病是一種由冠狀動脈器質性(動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。平時我們說的冠心病多數是動脈器質性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動脈狹窄多系脂肪物質沿血管內壁堆積所致,這一過程稱為動脈硬化。當前第8頁\共有45頁\編于星期五\3點冠狀動脈病變分類隱匿型心絞痛型心肌梗死型心力衰竭型猝死型當前第9頁\共有45頁\編于星期五\3點冠狀動脈病變分類一、隱匿型患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。當前第10頁\共有45頁\編于星期五\3點冠狀動脈病變分類四、心力衰竭型（缺血性心肌?。?/p>

心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標準患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常所致。

當前第11頁\共有45頁\編于星期五\3點心絞痛動脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現不一。多數人形容其為"胸部壓迫感"，"悶脹感""憋悶感"，部分病人感覺向雙側肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。當前第12頁\共有45頁\編于星期五\3點心肌梗塞心肌梗塞為冠心病的另一種表現，它的胸痛癥狀持久而嚴重，休息或含服硝酸甘油無效。心肌梗塞時冠狀動脈完全阻塞，該部分心肌因為沒有血液供氧而壞死。多數由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。當前第13頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-----定義AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血、壞死。當前第14頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長趨勢，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農村。單位‰當前第15頁\共有45頁\編于星期五\3點

急性心肌梗死-病因和發(fā)病機制

冠脈粥樣斑塊破裂→血栓形成→管腔急性閉塞→缺血1小時以上→急性心肌梗塞（缺血20－30分鐘心肌即有少數壞死，1－2小時大部分心肌凝固性壞死）嚴重的冠脈痙攣也是AMI的重要因素

冠狀動脈破裂斑塊當前第16頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．交感神經活動增加，冠狀動脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。4．休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常當前第17頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-病理

冠狀動脈病變左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。當前第18頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-病理

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及竇房結和房室結左冠脈回旋支閉塞：左心室高側壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及

房室結。當前第19頁\共有45頁\編于星期五\3點

心肌病變：冠狀動脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數壞死，開始了急性心梗的病理過程。6小時，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕

由心內膜向心外膜及周邊擴展壞死面積和時間的關系急性心肌梗死-病理當前第20頁\共有45頁\編于星期五\3點AMI定位診斷

傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據的新進展當前第21頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷主要依據壞死圖形（病理Q波）出現的導聯前間壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）廣泛前壁：V1--V6

前側壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）高側壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9

右室：V3R-V6R導聯等當前第22頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位V3、V4（V5）當前第23頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位當前第24頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位心尖部心尖部V3，V4當前第25頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位下壁ⅡⅢ、aVF當前第26頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位前側壁V5、V6（Ⅰ、aVL）當前第27頁\共有45頁\編于星期五\3點傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位當前第28頁\共有45頁\編于星期五\3點

定位診斷依據的新進展壞死性Q波

早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現壞死性Q波再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現不宜做早期診斷和定位的依據當前第29頁\共有45頁\編于星期五\3點定位診斷依據的新進展要做早期診斷和定位ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現利用這點可以做出早期診斷和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別當前第30頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-臨床表現與梗死的大小、部位、側枝循環(huán)情況密切相關先兆：*50-81.2%病人在發(fā)病前數日至數周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀；*心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯當前第31頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-臨床表現癥狀：

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常（室性心律失常最多）低血壓和休克（數小時至1周內發(fā)生）心力衰竭（主要是急性左心衰）

當前第32頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-臨床表現疼痛性質：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感。約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴重疾病患者。持續(xù)時間：超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。

部位放射當前第33頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死-體征

Signs：

心界可擴大心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3

起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調或斷裂)除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低心律失常、心衰，休克相應體征當前第34頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗塞-心電圖特征性變化高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌損傷ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)T波倒置：心肌缺血區(qū)當前第35頁\共有45頁\編于星期五\3點急性心肌梗死

心電圖動態(tài)演變當前第36頁\共有45頁\編于星期五\3點實驗室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內↑、12h內達高峰(5-20倍）、24-48h內恢復正常②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、

cTnI11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降至正常

cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d

降至正?！\斷心梗敏感指標2023/6/137當前第37頁\共有45頁\編于星期五\3點③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內↑，16-24h

達高峰，3-4d恢復正?！龈叱潭饶軠蚀_反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功

CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

遠不如以上敏感，但仍有一定參考價值

放射性核素檢查超聲心動圖2023/6/138當前第38頁\共有45頁\編于星期五\3點心電圖對應冠脈造影

左冠脈主干閉塞(LM)當前第39頁\共有45頁\編于星期五\3點心電圖對應冠脈造影

左冠脈前降支閉塞(LAD)當前第40頁\共有45頁\編于星期五\3點心電圖對應冠脈造影

右冠脈閉塞(RCA)當前第41頁\共有45頁\編于星期五\3點心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部

2.性質壓榨性或窒息性相似。但更劇烈

3.誘因勞力、激動、受寒、飽食等不常有

4.時限短，1—5分或15分以內長，數小時或1-2天

5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克2023/6/142當前第42頁\共有45頁\編于星期五\3點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死心包摩擦音無可有壞死物質吸收的表現