先天性甲狀腺功能減低癥

先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的發(fā)病率為1／5000~7000概述當前第1頁\共有62頁\編于星期三\21點我國各地先天性甲低的發(fā)病率

當前第2頁\共有62頁\編于星期三\21點下丘腦－垂體－甲狀腺軸

當前第3頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺的解剖、生理與病理生理

甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的生理作用當前第4頁\共有62頁\編于星期三\21點

位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml為人體最大的內(nèi)分泌腺之一

甲狀腺的位置當前第5頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺腫大的分度正常：望診和觸診時甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣當前第6頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺的胚胎發(fā)育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用當前第7頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺的胚胎發(fā)育在妊娠過程中，TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢當前第8頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合當前第9頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素的釋放

甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細胞吞飲入細胞內(nèi)在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細胞釋放而進入血液，運往全身各個組織器官而發(fā)生作用。血循環(huán)中T3、T4分為

結(jié)合型：70％與甲狀腺結(jié)合蛋白（TBG〕結(jié)合，余大多與白蛋白結(jié)合游離型：T40.03%,T30.3%T4轉(zhuǎn)化為T3發(fā)揮生理代謝作用，T3約80％在周圍組織由T4轉(zhuǎn)化而來當前第10頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素的生理作用產(chǎn)熱加速體內(nèi)細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量。這種反應通常以基礎(chǔ)代謝率表示,即BMR促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟促進鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長當前第11頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素的生理作用對蛋白質(zhì)代謝的影響促進蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力對糖代謝的影響促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響促進脂肪分解和利用當前第12頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素的生理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀當前第13頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響

甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響

甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響

甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等當前第14頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺功能減低癥的分類原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致當前第15頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺功能減低癥的病因

TRH缺乏TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應當前第16頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%）甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物

當前第17頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等當前第18頁\共有62頁\編于星期三\21點舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺正位左側(cè)位當前第19頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功能低下甲狀腺損害：患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┠赣H服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等當前第20頁\共有62頁\編于星期三\21點終末器官無反應甲狀腺反應低下甲狀腺細胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應性低下末梢組織β-甲狀腺受體缺陷當前第21頁\共有62頁\編于星期三\21點臨床表現(xiàn)智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下當前第22頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺缺如、酶缺陷:新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時間當前第23頁\共有62頁\編于星期三\21點

非特異性生理功能低下表現(xiàn)：三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低新生兒期的表現(xiàn)當前第24頁\共有62頁\編于星期三\21點典型癥狀特殊面容和體態(tài)

頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5腹部膨隆，常有臍疝當前第25頁\共有62頁\編于星期三\21點2W男孩BW4.4kg

當前第26頁\共有62頁\編于星期三\21點當前第27頁\共有62頁\編于星期三\21點當前第28頁\共有62頁\編于星期三\21點

幼兒和兒童期先天性甲低特殊面容:

面部臃腫、眼瞼水腫、眼距寬鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、貧血貌表情淡漠，反應遲鈍頸短而粗，手指短寬皮膚干、冷或出現(xiàn)花紋，當前第29頁\共有62頁\編于星期三\21點先天性甲低治療前：特殊面容舌大外伸當前第30頁\共有62頁\編于星期三\21點甲低特殊外表當前第31頁\共有62頁\編于星期三\21點先天性甲低

男孩，13歲當前第32頁\共有62頁\編于星期三\21點黏液性水腫當前第33頁\共有62頁\編于星期三\21點6W女嬰10歲女孩當前第34頁\共有62頁\編于星期三\21點家族性甲狀腺功能減低癥12y,8y,6y當前第35頁\共有62頁\編于星期三\21點生長發(fā)育落后當前第36頁\共有62頁\編于星期三\21點典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲當前第37頁\共有62頁\編于星期三\21點典型癥狀

生理功能低下

精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘當前第38頁\共有62頁\編于星期三\21點TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）當前第39頁\共有62頁\編于星期三\21點實驗室檢查新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查當前第40頁\共有62頁\編于星期三\21點新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診當前第41頁\共有62頁\編于星期三\21點血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征

在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦蓿Q為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗結(jié)果恢復正常當前第42頁\共有62頁\編于星期三\21點甲狀腺功能檢查

新生兒甲狀腺功能正常參考值T4 84-210nmol/l(6.5-16.3ug/dl)

FT4 12-28pmol/l(0.9-2.2ng/dl)

T31.5-4.6nmol/l(100-300ng/dl)

TSH 1.7-9.1mu/L(1.7-9.1uU/ml)

實驗室輔助檢測

當前第43頁\共有62頁\編于星期三\21點TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗。

靜注TRH7μg/kg結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強化學發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應用，一般毋需再進行TRH刺激試驗當前第44頁\共有62頁\編于星期三\21點

甲狀腺形態(tài)檢測

99mTcO4、123I放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法B超甲狀腺檢查骨齡測定：骨齡明顯落后實際年齡當前第45頁\共有62頁\編于星期三\21點診斷依據(jù)⒈有陽性家族史或地方流行史；⒉有機體基礎(chǔ)代謝率低下的癥候群或新生兒篩查時的陽性發(fā)現(xiàn)；⒊有典型的臨床癥狀和體征；⒋血清學檢查顯示T4降低、TSH升高；⒌骨齡測定、核素檢查、TSH刺激試驗等有助于診斷或判斷病因。當前第46頁\共有62頁\編于星期三\21點當前第47頁\共有62頁\編于星期三\21點鑒別診斷先天性巨結(jié)腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發(fā)育障礙的疾病當前第48頁\共有62頁\編于星期三\21點先天性巨結(jié)腸面容、精神反應及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴張段當前第49頁\共有62頁\編于星期三\21點21-三體綜合征特殊面容

眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別當前第50頁\共有62頁\編于星期三\21點佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別當前第51頁\共有62頁\編于星期三\21點當前第52頁\共有62頁\編于星期三\21點骨骼發(fā)育障礙的疾病骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別當前第53頁\共有62頁\編于星期三\21點治療治療原則

早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物

①L-甲狀腺素：100μg/片②干甲狀腺片：40mg/片

當前第54頁\共有62頁\編于星期三\21點治療藥物L-甲狀腺素：100μg/片

含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強干甲狀腺片：40mg/片

從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當于L-甲狀腺素100μg當前第55頁\共有62頁\編于星期三\21點

治療方法

L-甲狀腺素（L-T4)替代治療劑量表──────────────────────年齡每日(μg)每日ug/kg──────────────────────0~6月25~508.5~106~12月50~1005~81~5歲75~1005~66~12歲100~1504~512歲到成人100~2002~3──────────────────────當前第56頁\共有62頁\編于星期三\21點

干甲狀腺片治療常用劑量──────────────────年齡