創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性濕肺擠壓綜合征

（優(yōu)選）創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性濕肺擠壓綜合征當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)目錄創(chuàng)傷性失血性休克1創(chuàng)傷性濕肺2擠壓綜合征3當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)1、創(chuàng)傷性失血性休克當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放微循環(huán)灌流量減少組織缺氧,代謝性酸中毒微循環(huán)淤血DIC凝血活性↑血管容量↑大量血漿滲出血壓↓靜脈回流↓失血性休克發(fā)病機(jī)制示意圖當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)3.臨床表現(xiàn)

煩躁神態(tài)淡漠或昏迷皮膚蒼白或花紋四肢濕冷少尿或無尿脈壓↓血壓↓當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)淤血性缺氧期DIC性缺氧期當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)出血量估計(jì)方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmhg），正常值0.54，休克指數(shù)為1時(shí)，失血量約為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml）；休克指數(shù)1.5時(shí)約33%（成人約1500ml）；休克指數(shù)為2時(shí)約43%（成人約2000ml）。2、來院時(shí)收縮壓<80mmhg，失血量估計(jì)>1000ml當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)出血量估計(jì)方法3、頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量估計(jì)1500ml以上。4、臨床上常見的閉合性骨折的失血量估計(jì)如下：肱骨干100-600ml尺橈骨50-350ml骨盆骨折1000-1500ml股骨干骨折500-1000ml脛骨干骨折200-500ml當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1精神狀態(tài)2皮膚溫度、色澤3血壓4脈率5尿量當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)休克的監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓(CPV)（5～10cmH2O）2肺毛細(xì)血管楔壓（PCWC)（6～15mmHg）3心排出量（CO)和心臟指數(shù)(CI)4動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）5動(dòng)脈血乳酸鹽分析6DIC的檢測(cè)7胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)監(jiān)測(cè)：在沒有通過中心靜脈插管或肺動(dòng)脈插管進(jìn)行檢測(cè)的情況下，就要憑以下臨床指標(biāo)來掌握治療，即尿量需達(dá)到0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血壓，毛細(xì)血管充盈良好，知覺正常。值得提示的是，在針對(duì)大量失血進(jìn)行復(fù)蘇之后，即在為補(bǔ)償失血而給予輸血之外，還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量的晶體液和膠體液，以便適應(yīng)體液分離之需。若不理解這一需要，而僅僅采取限制補(bǔ)液和利尿的處理方法，其后果將會(huì)加重休克，導(dǎo)致代謝性酸中毒，誘發(fā)多器官功能不全，甚至造成死亡。大約1d后，體液從分離相轉(zhuǎn)入到利尿相，通過排出血管外蓄積的體液，即增加利尿，使多余體液被動(dòng)員出來，進(jìn)而使體液間隙逐漸恢復(fù)到傷前的正常水平。當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)休克的治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。對(duì)組織提供足夠的氧。新觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)氧輸送(DO2)和氧耗(VO2)的復(fù)蘇理念治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到：

DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最終目的：PreventMODS。當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，保證回心血量；建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；用藥維持血壓；吸氧2、糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）3、

血管活性藥物的應(yīng)用4、

治療DIC改善微循環(huán)5、

皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用（主要用于感染性休克）當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應(yīng)予以切實(shí)保證。對(duì)有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應(yīng)該進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應(yīng)急措施；止血帶應(yīng)用也十分有效。應(yīng)該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)2、大量快速補(bǔ)液隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補(bǔ)液。對(duì)嚴(yán)重休克，應(yīng)該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補(bǔ)充血液。為了救命，可以輸同型的紅細(xì)胞。特別是在應(yīng)用平衡鹽溶液后，在恢復(fù)容量中，尚不能滿足復(fù)蘇的要求時(shí)，應(yīng)輸用紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)到10g/dl以上。但對(duì)出血不止的情況，按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥的，因?yàn)榇罅M(jìn)行液體復(fù)蘇，會(huì)沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達(dá)到快速擴(kuò)容的作法尚有爭(zhēng)議。

當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)2、創(chuàng)傷性濕肺當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細(xì)血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機(jī)制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)治療措施：1、吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮(zhèn)痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入，適當(dāng)增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收6、合理使用激素和利尿藥7、積極治療合并傷8、用抗生素預(yù)防或控制感染當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)3、擠壓綜合征當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)組織受到較長時(shí)間的壓迫肌肉缺血性壞死肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放腎功能障礙擠壓綜合征發(fā)病機(jī)制示意圖當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)治療方法一、現(xiàn)場(chǎng)急救處理1、搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，及早解除重物壓力2、傷肢制動(dòng)，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛。3、傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。4、傷肢不宜抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。5、傷肢有開放傷口和活動(dòng)性出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血帶。6、飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化水化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。不能進(jìn)食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點(diǎn)滴。

當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)二、傷肢處理1.早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降。適應(yīng)證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個(gè)以上筋膜間隔區(qū)受累，明顯腫脹，有水泡及相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺障礙者。⑧尿液肌紅蛋白試驗(yàn)陽性。2.截肢適應(yīng)證（1）患肢