各型冠心病的心電圖診斷及鑒別2

（優(yōu)選）各型冠心病的心電圖診斷及鑒別當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期五\5點一、急性心肌梗死的心電圖診斷（一）特征性改變（二）動態(tài)性演變（三）定位和定范圍

當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期五\5點（一）特征性改變:1、缺血性改變：

冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復(fù)極時間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。

當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期五\5點2、損傷性改變：

隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生壞死。

3、壞死性改變：

更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期五\5點典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）3、T波倒置（缺血改變）

當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期五\5點（二）心電圖的動態(tài)演變及分期

1、超急性期：

時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期五\5點2、急性期：

時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期可同時存在。臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期五\5點3、亞急性期：時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。

當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期五\5點4、陳舊性期：時間：4~6月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期五\5點（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V2~V5（V1）（V6）高側(cè)壁：Ⅰ、AVL側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期五\5點二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）1、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學(xué)障礙。當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期五\5點（三）心房梗死

當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。3、在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死

當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期五\5點三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷變異型心絞痛急性心包炎早期復(fù)極綜合征左束枝阻滯肺心病B型預(yù)激綜合征當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期五\5點慢性冠狀動脈供血不足（一）心電圖復(fù)極變化1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動態(tài)改變當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期五\5點2、缺血性ST段變化

（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長＞0.12S，常見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導(dǎo)聯(lián)除外)。常見的幾種類型：①水平型：R波頂點垂線與ST段的交角等于90度°。②下垂型：R波頂點垂線與ST段的交角＞90°。③近似缺血型：R波頂點垂線與ST段的交角＜90°，＞80°，而且下移＞0.075mV當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期五\5點3、U波的變化：在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長（二）心電圖除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早最為常見。4、PTF-V1負(fù)值增大當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期五\5點心絞痛

（急性冠狀動脈供血不足）靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正?；保?。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。

當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期五\5點變異型心絞痛：

特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián)：1、ST段抬高，并伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。通常見于V2~V6導(dǎo)聯(lián)，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。2、發(fā)作時T波增高，緩解后T波倒置。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期五\5點

典型心絞痛

變異型心絞痛發(fā)作時ST段降低T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置若心電圖不正常，發(fā)作時無“假性改善”發(fā)作時很少出現(xiàn)心律失常運動試驗可出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料ST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低T波直立高大發(fā)作時有“假性改善”約半數(shù)發(fā)作時伴有心律失常，以室早及AVB多見運動試驗很少出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時ST段抬高的部位當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期五\5點當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期五\5點診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖

的輔助試驗（一）活動平板運動試驗1、適應(yīng)癥：⑴對不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；⑵評估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；⑶評價冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；⑷進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實驗。當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期五\5點2、禁忌癥：（1）急性心肌梗死（2）不穩(wěn)定心絞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心臟?。?）嚴(yán)重的肺部疾患或高血壓，血壓超過160/100mmHg以上者（6）急性心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（7）年老體衰、行動不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患3、陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時間＞2分鐘②運動中出現(xiàn)心絞痛③出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常④ST段抬高，很少見當(dāng)前第32