熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享

熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日病史介紹患者，男性，50歲。建筑工地工人。否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)病史患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動時出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，伴大小便失禁，由120急送我院就診。急診予“降溫、氣管插管、快速補液等”處理后，收住ICU。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日體格檢查深昏迷，刺痛機體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評分3分。T42℃，HR190次/分，BP90/57mmHg，R26次/分，自主呼吸存在，呼吸機機械通氣。口腔、氣道內(nèi)可吸出血性液體。全身皮膚干熱。左側(cè)瞳孔0.2cm，右側(cè)瞳孔0.25cm，對光反射均消失。兩肺聽診未聞及明顯干濕啰音。竇速。腹平軟，腸鳴音活躍。雙側(cè)巴氏征未引出。留置導(dǎo)尿僅20ml。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日實驗室、輔助檢查顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。血常規(guī)：WBC17.5*10^９/L，NE%90%，Hb86g/L，Hct25%，PLT14*10^９/L大生化：TBil32.4umol/L，DBil13.13umol/L，UDBil19.27umol/L，ALT356.1U/L，AST799U/L，GT127.8U/L，BUN6.4mmol/LScr161.7umol/L，CK1236U/L，LDH636U/L，Glu10.52mmol/L凝血功能：APTT95.9秒，PT34.4秒，TT35.6秒，F(xiàn)bg1.09g/L，D-二聚體8880mg/L。動脈血氣分析：pH7.28，pCO247mmHg，pO2106mmHg，Lac3.9mmol/L，K5.1mmol/L，Na132mmol/L，Cl95mmol/L。尿常規(guī)：蛋白（++），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日入院診斷入院診斷：1.勞力性熱射病

2.多臟器功能不全a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

b.急性呼吸衰竭

c.急性腎損傷

d.急性肝損傷

e.急性胃腸損傷

f.彌散性血管內(nèi)凝血

g.內(nèi)環(huán)境紊亂第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日治療經(jīng)過入科后予物理降溫（冰鹽水、冰毯、擦浴）、補液、腦保護（控制抽搐、改善腦代謝）、抗凝、輸注凝血因子、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂等對癥治療同時予CRRT治療，選擇CVVH模式（降血溫，抗凝，清除肌酐及炎性因子）。24小時APACHEⅡ評分34分。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日第三日（7月20日）經(jīng)過積極治療，患者口腔、氣道內(nèi)出血消失。凝血功能：APTT42.6秒，TT18秒，PT15.7秒，F(xiàn)bg1.64g/L，D-二聚體4880mg/L血常規(guī)：Hb86g/L，PLT54*10^９/L。DIC基本得到糾正。同時，腹瀉癥狀較前明顯減輕。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療至此，距離發(fā)病已接近48小時，患者仍呈昏迷狀，氣管插管，無法進食。DIC基本得到糾正，循環(huán)穩(wěn)定，腹瀉癥狀減輕，早期營養(yǎng)治療的時機出現(xiàn)。但是，肝功能進行性惡化，TBil62umol/L，DBil21umol/L，ALT457U/L，AST1055U/L，GT159U/L。腸外營養(yǎng)暫不考慮。故選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療。第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的意義患者熱射病，胃腸道遭受高溫、內(nèi)毒素、炎性因子等作用，腸道屏障功能受損，腹瀉明顯，AGI分期Ⅱ級。及早、積極的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以：①直接營養(yǎng)腸粘膜，快速維護腸屏障②減少細菌、內(nèi)毒素異位③降低腸源性感染、SIRS發(fā)生第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日重癥患者急性胃腸損傷分級評分表（參考ESICM專家共識）姓名：年齡：性別：分級臨床表現(xiàn)評分

AGII級胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點惡心

嘔吐

腸鳴音減弱（1次/1-3分鐘）或消失（持續(xù)3-5分鐘未聞及）

大便次數(shù)減少或不排大便1

自覺腹脹

AGIII級通常發(fā)生在沒有針對胃腸道進行干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴重時胃輕癱伴胃潴留（4h胃殘余量超過150ml)

腹瀉（>3次/日，且>250g/d)

患者自覺腹脹，下消化道麻痹（>3天無排便或腹部液氣平）

腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmHg

胃內(nèi)容物或糞便中潛血陽性

喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)3天未達到20kcal/kg/day目標(biāo)量

其他：

AGIIII級給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體情況沒有改善啊，導(dǎo)致MODS進行性惡化持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)7天未達到20kcal/kg/day

大量胃潴留（4hGRV>300ml或GRV>1000ml/d）

麻痹性腸根阻、腸道擴張出現(xiàn)或惡化（橫結(jié)腸>6cm或盲腸>9cm或小腸>3cm

IAP15-20mmHg

腹腔灌注壓下降(APP)<60mmHg

原有臟器功能惡化或/和新增臟器功能障礙

其他：

AGIIV級患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙腸道缺血壞死

導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血

Ogilivies綜合征

需要積極減壓的腹腔間隔室綜合征（IAP>20mmHg)

存在大于3個器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）

胃腸功能損傷分級

第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日AGI嚴重程度分級AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI1級建議損傷后24-48小時內(nèi)，

盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

AGI2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)AGI3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)AGI4級暫時不給予營養(yǎng)第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日制定營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)制劑營養(yǎng)目標(biāo)營養(yǎng)途徑輸注方式第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)制劑的選擇市場上面營養(yǎng)制劑種類繁多。多聚型營養(yǎng)配方（整蛋白）預(yù)消化營養(yǎng)配方（短肽）組件型營養(yǎng)配方（要素膳）特殊型營養(yǎng)配方第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日選擇預(yù)消化制劑的理由無需消化直接吸收不增加胃腸道負擔(dān)適合胃腸道功能不全或胃腸道手術(shù)的患者第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)目標(biāo)--能量目標(biāo)應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：15-20kcal/kg/d。即“允許性低熱卡喂養(yǎng)”。早期營養(yǎng)治療的目的以維持腸粘膜屏障功能為主。應(yīng)激期一般在一周左右，盡可能在第一周內(nèi)提供大于50-60%的目標(biāo)熱卡值。單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天后，爭取達到達到100%的目標(biāo)熱卡。最終目標(biāo)熱卡：20-25kcal/Kg/d，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給需適當(dāng)?shù)脑黾印５谑唔?，共二十八頁，編輯?023年，星期日蛋白達到目標(biāo)白蛋白：35-50g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白：2-4g/L前白蛋白：200-400mg/L第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)途徑患者經(jīng)前期積極治療，至7月20日，仍呈昏迷狀，但病情有所控制，估計短期內(nèi)能蘇醒，為減少胃潴留、返流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，采用經(jīng)鼻腸管管飼。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日輸注方式對于經(jīng)空腸或十二指腸置管營養(yǎng)，必須采用連續(xù)輸注。采用營養(yǎng)泵連續(xù)12-24小時均勻輸注，滴速以30ml/h起始，逐漸增加至75-150ml/h，可防止急性腸擴張和傾倒現(xiàn)象。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日第一周（7.18—7.24）患者體重估計70kg，應(yīng)激期每日目標(biāo)熱卡：1050-1400kacl。百普力熱卡密度：1kcal/ml。7月20日，留置鼻腸管，先予溫開水鼻飼，后予百普力250ml稀釋后鼻飼。腹瀉繼續(xù)減輕。肝功能損傷持續(xù)加重。7月21日，百普力增加至500ml。CRRT應(yīng)用。腹瀉基本消失。肝功能損傷嚴重。7月22日，百普力增加至750ml，腸道耐受良好，腎功能恢復(fù)，CRRT停用。7月23日，百普力增加至1000ml。期間無腹脹、腹瀉等不適。持續(xù)加強腦保護，GCS評分5分。7月24日，百普力增加至1250ml。至此離發(fā)病已一周，達到應(yīng)激期目標(biāo)熱卡。肝功能逐漸好轉(zhuǎn)第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日第一周營養(yǎng)指標(biāo)第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日轉(zhuǎn)氨酶走勢圖第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日第二周（7.25—7.31）穩(wěn)定后目標(biāo)熱卡：20-25kcal/Kg/d。70kg。即每日目標(biāo)熱量在1400-1750kcal。能全力熱卡密度：1.0kcal/ml。7月25日，胃腸道已基本恢復(fù)正常功能。遂將營養(yǎng)液更改為百普力1000ml+能全力500ml。未見腹脹、腹瀉等不適。GCS評分7分。呼吸機機械通氣。肝功能有所好轉(zhuǎn)。7月26日，逐步過渡為百普力500ml+能全力1000ml。7月27日，能全力1500ml。GCS評分9分。無腹脹、腹瀉等不適。肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。7月28日，能全力1750ml，已基本達標(biāo)。神志轉(zhuǎn)清，能按吩咐動作，予拔除氣管插管。