氣管拔管相關(guān)性并發(fā)癥

氣管拔管相關(guān)性并發(fā)癥第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日拔管指征呼吸正常：患者自主呼吸，呼吸不費(fèi)力，成人呼吸頻率大于10次/分小于30次/分，潮氣量＞7-10ml/kg，Spo2或Pao2正常。意識(shí)恢復(fù)，吞咽反射等保護(hù)性反射恢復(fù)。肌力完全恢復(fù)。確定病患并非禁止拔管（個(gè)案理由）。無(wú)需要緊急處理之循環(huán)問(wèn)題（如惡性心律失常、嚴(yán)重高血壓或低血壓）。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日全麻拔管深麻醉下完成氣道和口腔吸引。吸入氧濃度40%，避免拔管前純氧吸入。肺復(fù)張后加5cmH2OPEEP避免邊吸引氣道邊拔管第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氣管導(dǎo)管拔管困難

氣管導(dǎo)管拔管困難的原因

相對(duì)應(yīng)的處理

氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)

拔管后并發(fā)癥第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日氣管導(dǎo)管拔管困難的原因

氣管導(dǎo)管氣囊未放氣。氣管導(dǎo)管氣囊過(guò)大，氣囊嵌在聲帶部位未使用潤(rùn)滑劑，導(dǎo)管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連外科縫線將氣管導(dǎo)管與鄰近組織固定氣管導(dǎo)管過(guò)粗，插管用力，或喉部解剖異常、喉痙攣，喉部卡壓導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過(guò)聲門(mén)第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日相對(duì)應(yīng)的處理

再插入：旋轉(zhuǎn)、退管再插入、充氣、放氣、退管血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日氣管導(dǎo)管拔管時(shí)約有70%的病人出現(xiàn)心率和收縮壓升高20%，甚至更高。原因臨床意義預(yù)防

氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日原因氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)主要是由于交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和肺血管阻力升高。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床意義

冠狀動(dòng)脈疾病患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血，甚至心肌梗死高血壓病人對(duì)蘇醒和拔管的高血壓反應(yīng)顯著高于血壓正常者。這種血壓升高可能導(dǎo)致心臟功能失代償、肺水腫或腦出血等。先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與氣管導(dǎo)管拔管的心血管反應(yīng)均嚴(yán)重。顱內(nèi)手術(shù)后停止吸入麻醉，拔除導(dǎo)管。其中有91%的病人出現(xiàn)高血壓。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防

拔管前應(yīng)用吸入或靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減輕心血管反應(yīng)，但是這可能抑制呼吸與循環(huán)，亦可能造成上呼吸道梗阻。拔管前2min，靜注利多卡因1mg/kg，對(duì)防止拔管時(shí)的心血管反應(yīng)有一定效果。拔管前2～5min靜注β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。該藥具有起效快、持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。腦外科手術(shù)病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物可引起腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血容量增加，顱內(nèi)壓升高。因此建議應(yīng)用α與β-受體阻滯劑拉貝洛爾，第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日拔管后并發(fā)癥

創(chuàng)傷

氣管塌陷

氣道梗阻

喉痙攣喉水腫

聲帶麻痹

與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫

喉功能不全第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷

氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見(jiàn)的是喉與聲帶損傷。喉結(jié)構(gòu)損傷杓狀軟骨脫位第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日氣管塌陷

氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導(dǎo)管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術(shù)切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過(guò)氣管造口術(shù)作為氣道改道。

第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氣道梗阻

拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。對(duì)甲狀腺切除術(shù)后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻確實(shí)可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術(shù)減壓，充分止血。

第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉痙攣

喉痙攣為喉部肌肉本身作用而引起的聲門(mén)關(guān)閉。喉痙攣反射是一種保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。常見(jiàn)于小兒上氣道手術(shù)后。當(dāng)麻醉深度過(guò)淺，不足以預(yù)防喉痙攣反射時(shí)，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在清醒與深麻醉狀態(tài)之間的麻醉狀態(tài)病人，氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。利多卡因可用于防止扁桃腺切除術(shù)后拔管后的喉痙攣。氣管導(dǎo)管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉痙攣處理給予純氧吸入，必要時(shí)純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失；.應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。必要時(shí)，可給予短效肌松藥，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。一般認(rèn)為，拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理?？蛇x用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉水腫

喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。新生兒與嬰兒聲門(mén)下即使輕度水腫亦可能引起嚴(yán)重呼吸困難。

喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素

喉水腫表現(xiàn)

喉水腫的治療

第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素

喉水腫可能局限于聲門(mén)上、杓狀軟骨后或聲門(mén)下區(qū)域水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：①<17歲，發(fā)生率1%；②<4歲易發(fā)生；③導(dǎo)管過(guò)粗；④插管損傷；⑤導(dǎo)管留置>1h；⑥留置氣管導(dǎo)管時(shí)咳嗽；⑦術(shù)中變換頭頸位置。水腫與上呼吸道感染無(wú)明顯相關(guān)。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉水腫表現(xiàn)

喉水腫者一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴。尤其應(yīng)注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。

第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉水腫的治療

鎮(zhèn)靜輕度喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達(dá)5ml），可重復(fù)應(yīng)用。地塞米松或麻黃堿霧化。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時(shí)0.1mg/kg，用24小時(shí)。上述方法無(wú)效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。

氣管切開(kāi)第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日聲帶麻痹

喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)是支配聲門(mén)區(qū)域的兩個(gè)支神經(jīng)。聲帶麻痹常見(jiàn)于頸、胸部手