全膝關節(jié)置換術力線

全膝關節(jié)置換術力線當前第1頁\共有81頁\編于星期四\16點膝關節(jié)置換術的指征

主要用于嚴重的關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的晚期膝關節(jié)病變①膝關節(jié)各種炎癥性關節(jié)炎；②創(chuàng)傷性關節(jié)炎；③脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎；④靜息的感染性關節(jié)炎(包括結核)；⑤原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。當前第2頁\共有81頁\編于星期四\16點全膝置換術的禁忌癥絕對禁忌癥（1）膝關節(jié)急性感染或反復感染（2）伸膝裝置缺失相對禁忌癥（1）神經(jīng)疾病所致關節(jié)損害（2）膝關節(jié)骨性融合（3）髕韌帶斷裂（4）內(nèi)側(cè)副韌帶缺失（5）股骨畸形愈合當前第3頁\共有81頁\編于星期四\16點膝關節(jié)置換術的目標恢復下肢負重力線恢復膝關節(jié)穩(wěn)定消除膝關節(jié)疼痛重建膝關節(jié)功能伸直0°，屈曲>90°

假體長期存活，無磨損及松動全膝關節(jié)表面置換術后20年隨訪假體完好率>90％當前第4頁\共有81頁\編于星期四\16點膝關節(jié)置換術成功的關鍵

正確的截骨＋軟組織平衡當前第5頁\共有81頁\編于星期四\16點正常下肢力線下肢機械軸線髖關節(jié)中心－膝關節(jié)中心－踝關節(jié)中心股骨解剖軸線與下肢機械軸線7°夾角股骨髁外翻7°－9°脛骨解剖軸線與下肢機械軸線重疊脛骨平臺內(nèi)翻3°

后傾10°60％－70％負荷自內(nèi)側(cè)傳遞當前第6頁\共有81頁\編于星期四\16點TKA對線對位的要求股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°脛骨截骨與軸線垂直后傾0°－3°

旋轉(zhuǎn)對位良好截骨量＝假體厚度恢復正常關節(jié)線當前第7頁\共有81頁\編于星期四\16點股骨假體安裝3度空間的各種變化當前第8頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨假體安裝3度空間的各種變化沿軸線旋轉(zhuǎn)前傾、后傾內(nèi)翻、外翻內(nèi)旋、外旋相對于軸線的位移內(nèi)移、外移前移、后移上移、下移當前第9頁\共有81頁\編于星期四\16點TKA下肢力線與療效

下肢力線錯誤是導致TKA失敗的主要原因?qū)€不良負荷傳導紊亂，假體磨損，松動旋轉(zhuǎn)不良髕股關節(jié)功能紊亂膝關節(jié)活動受限膝前痛髕骨假體磨損雙膝置換術后1年當前第10頁\共有81頁\編于星期四\16點TKA術中下肢力線確定的方法常規(guī)定位方法計算機導航當前第11頁\共有81頁\編于星期四\16點常規(guī)方法確定力線股骨截骨導向器的安裝

髓外定位髓內(nèi)定位其準確性明顯高于髓外定位注意點：定位桿的入口和插入方向決定假體外翻和伸屈角度后交叉韌帶附著點前方髓腔中央當前第12頁\共有81頁\編于星期四\16點常規(guī)方法確定力線股骨旋轉(zhuǎn)力線的確定決定髕骨軌跡屈曲間隙的等寬確定方法股骨后髁線股骨髁前后軸線（Whiteside線）內(nèi)外上髁軸線

間隙技術（Gap技術）當前第13頁\共有81頁\編于星期四\16點股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定1.股骨后髁線內(nèi)外髁后方最低點連線最常用的方法簡便易行

合并后髁缺損，易導致股骨旋轉(zhuǎn)定位錯誤當前第14頁\共有81頁\編于星期四\16點股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定2.前后軸線（Whiteside線）滑車前方最低點至髁間窩頂部中央其垂線與股骨上髁線平行

滑車發(fā)育不良嚴重髕股關節(jié)炎癥－－該線難以確定當前第15頁\共有81頁\編于星期四\16點股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定3.內(nèi)外上髁軸線最接近膝關節(jié)伸屈軸受股骨發(fā)育和關節(jié)病變影響小可重復性最好

內(nèi)上髁的切跡有時顯露困難當前第16頁\共有81頁\編于星期四\16點股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定4.間隙法確定脛骨和股骨遠端截伸膝位軟組織平衡屈膝90度撐開間隙平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨

有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常當前第17頁\共有81頁\編于星期四\16點臨床上如何選擇無明顯膝關節(jié)畸形及后髁缺損者

股骨后髁線定位股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損

前后軸線或內(nèi)外上髁線嚴重畸形、翻修手術

內(nèi)外上髁軸線間隙技術當前第18頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨平臺假體力線的確定

脛骨平臺假體對位對線的要求冠狀面上與脛骨軸線垂直內(nèi)翻、外翻<3°

負荷傳導紊亂，是假體磨損、早期松動的主要原因矢狀面上0°－5°后傾水平面上旋轉(zhuǎn)對位良好，內(nèi)旋加快脛骨平臺假體內(nèi)后角磨損，髕股關節(jié)對位不良當前第19頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨平臺假體力線的確定髓內(nèi)定位／髓外定位解剖標記清晰脂肪栓塞翻修－髓內(nèi)定位桿與軸線平行脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心踝關節(jié)中心當前第20頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨平臺假體力線的確定后傾角度

Bellemans發(fā)現(xiàn)后傾每增加1°，屈曲增加1.7°。

>5°的后傾，后穩(wěn)定型關節(jié)，影響膝關節(jié)伸直以下情況

嚴重屈曲攣縮畸形術前脛骨平臺前傾假體設計不允許后傾當前第21頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨平臺假體力線的確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定使用解剖形脛骨假體－－旋轉(zhuǎn)不對稱假體，適合脛骨截骨面“浮動試驗”截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模膝關節(jié)最大屈伸活動，伸直位確定假體位置先決條件：股骨假體定位準確，軟組織平衡好缺點：容易造成脛骨假體內(nèi)旋當前第22頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨平臺假體力線的確定以脛骨結節(jié)為基準當前第23頁\共有81頁\編于星期四\16點脛骨平臺假體力線的確定

Akagi研究：健康成人，CT掃描后叉韌帶止點中點至脛骨結節(jié)內(nèi)側(cè)的連線與脛骨前后軸線基本一致脛骨結節(jié)內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1／3線

Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)：膝內(nèi)翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內(nèi)翻程度正相關，要考慮該因素

旋轉(zhuǎn)平臺可在一定程度上解決旋轉(zhuǎn)定位問題當前第24頁\共有81頁\編于星期四\16點膝關節(jié)置換術中軟組織平衡當前第25頁\共有81頁\編于星期四\16點

軟組織平衡的原則

截骨完成后經(jīng)適當軟組織松解

關節(jié)完全伸直和屈曲90°位

內(nèi)外側(cè)間室對稱呈矩形

屈曲和伸直間隙的寬度＝置入假體的厚度髕旁軟組織平衡髕股關節(jié)穩(wěn)定，“無拇指”試驗當前第26頁\共有81頁\編于星期四\16點術中幾種常見情況和對策屈曲和伸直間隙均緊

增加脛骨截骨屈曲和伸直間隙均松

加厚脛骨平臺墊片屈曲間隙松和伸直間隙緊

增加股骨遠端截骨屈曲間隙緊和伸直間隙松屈曲或伸直間隙不對稱當前第27頁\共有81頁\編于星期四\16點術中幾種常見情況和對策屈曲間隙緊和伸直間隙松

最難處理進一步松解后方結構加大脛骨平臺的后傾使用小一號股骨假體，增加后髁截骨股骨假體遠端金屬墊片遠端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面當前第28頁\共有81頁\編于星期四\16點幾種常見膝關節(jié)畸形的軟組織平衡膝關節(jié)屈曲攣縮膝關節(jié)內(nèi)翻畸形膝關節(jié)外翻畸形當前第29頁\共有81頁\編于星期四\16點膝關節(jié)屈曲攣縮畸形當前第30頁\共有81頁\編于星期四\16點屈膝攣縮畸形

后方軟組織攣縮后關節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮骨贅形成機械阻礙膝關節(jié)伸屈當前第31頁\共有81頁\編于星期四\16點屈曲攣縮的術中處理骨贅清除增生骨贅的清除多余后髁的切除后方軟組織松解后穩(wěn)定型假體通過截骨矯正脛骨平臺0°后傾增加股骨遠端切骨量當前第32頁\共有81頁\編于星期四\16點屈曲攣縮的術中處理股骨遠端截骨<15°正常截骨15°以上每增加15°增加截骨2mm可能導致的后果關節(jié)線的升高伸直間隙大于屈曲間隙術中矯正2／3>60°者，術前處理當前第33頁\共有81頁\編于星期四\16點屈膝攣縮

<15°常規(guī)截骨＋松解關節(jié)囊

15°-45°增加截骨+軟組織松解>60°術前處理＋截骨+松解＋再截骨當前第34頁\共有81頁\編于星期四\16點再次截骨不能過多股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過多引起術后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關節(jié)面越遠的骨質(zhì)強度越小，易引起假體松動。當前第35頁\共有81頁\編于星期四\16點注意點

屈曲畸形矯正主要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術后膝關節(jié)穩(wěn)定和活動功能為代價。當前第36頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第37頁\共有81頁\編于星期四\16點

脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨缺損股骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺失少有

MCL，后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮

LCL的延長屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見膝內(nèi)翻畸形當前第38頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第39頁\共有81頁\編于星期四\16點先松解，再截骨骨贅對MCL影響大以脛骨側(cè)松解為主膝關節(jié)內(nèi)翻畸形的術中處理當前第40頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第41頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第42頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第43頁\共有81頁\編于星期四\16點

骨贅切除

當前第44頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第45頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第46頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第47頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第48頁\共有81頁\編于星期四\16點骨性結構改變股骨外側(cè)髁發(fā)育不良及骨缺損前方則由于髕骨滑動軌跡外移而有磨損繼發(fā)性脛骨外側(cè)平臺骨缺損軟組織改變

髂脛束，股二頭肌，LCL，腘肌和外后側(cè)關節(jié)囊攣縮

MCL繼發(fā)性延長膝外翻畸形當前第49頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第50頁\共有81頁\編于星期四\16點膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，

內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結構Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、

內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時畸形過度矯正所致當前第51頁\共有81頁\編于星期四\16點先截骨，再松解（顯露更好）骨贅對LCL影響小以股骨側(cè)松解為主膝關節(jié)外翻畸形的術中處理當前第52頁\共有81頁\編于星期四\16點Ⅰ型外翻處理

內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關節(jié)囊關節(jié)近側(cè)松解髂脛束,網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長當前第53頁\共有81頁\編于星期四\16點外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長外側(cè)腓腸肌股骨起點松解當前第54頁\共有81頁\編于星期四\16點Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提當前第55頁\共有81頁\編于星期四\16點Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術內(nèi)側(cè)副韌帶向遠端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠1cm處縫合術后膝穩(wěn)定支架3周當前第56頁\共有81頁\編于星期四\16點Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復合體下移，用韌帶騎縫釘固定術后制動3周，指導下進行屈伸訓練當前第57頁\共有81頁\編于星期四\16點Ⅱ型外翻處理（Healy）內(nèi)側(cè)副韌帶推進術連同骨塊游離內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點向干骺端推移至合適張力固定骨塊當前第58頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第59頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第60頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第61頁\共有81頁\編于星期四\16點Z字成形當前第62頁\共有81頁\編于星期四\16點多孔技術當前第63頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第64頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第65頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第66頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第67頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第68頁\共有81頁\編于星期四\16點當前第69頁\共有8