八第七章尿路感染演示文稿

八版第七章尿路感染演示文稿當前第1頁\共有54頁\編于星期五\17點八版第七章尿路感染當前第2頁\共有54頁\編于星期五\17點1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求當前第3頁\共有54頁\編于星期五\17點講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療當前第4頁\共有54頁\編于星期五\17點概述及流行病學

尿路感染是常見病，常見于女性，女男發(fā)病比例8：1，未婚女性1－3%；已婚女性約5%60歲以上女性10－12%50歲以后男性約7%

尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要當前第5頁\共有54頁\編于星期五\17點定義簡稱尿感，UTI是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。多見于婦女(育齡期為多)、老年人、免疫力低下及尿路畸形者當前第6頁\共有54頁\編于星期五\17點當前第7頁\共有54頁\編于星期五\17點分型按侵犯的部位：上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）有無尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常：復雜性、非復雜性臨床治療和預后的不同：初發(fā)和再發(fā)當前第8頁\共有54頁\編于星期五\17點病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌占絕大多數(shù)85%，其次是克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸菌屬革蘭陽性菌5－15%：腸球菌及葡萄球菌近年革蘭陽性菌及真菌引起的尿感增多－耐藥當前第9頁\共有54頁\編于星期五\17點病因大腸埃希菌：多見于初發(fā)、非復雜性及無癥狀性尿染變形桿菌：尿路結(jié)石銅綠假單胞菌：尿路器械檢查后金黃色葡萄球菌：血源性尿感多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染當前第10頁\共有54頁\編于星期五\17點發(fā)病機制一、感染途徑上行性：約占尿感95%，常見因素：性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作及生殖器感染等血行：小于2%，常發(fā)生于原先已有慢性疾病或機體免疫能力低下者，多為金葡菌直接：很少見淋巴道：極其少見當前第11頁\共有54頁\編于星期五\17點二、機體抗病能力尿路通暢時排尿沖刷作用前列腺液的抗菌成分尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液中高濃度尿素、低pH及高滲透壓白細胞快速進入輸尿管膀胱處活瓣－防止細菌進入輸尿管當前第12頁\共有54頁\編于星期五\17點

三、易感因素尿路梗阻：最主要，復雜性尿感尿路異物結(jié)石腫瘤膀胱輸尿管返流----尿路功能性梗阻泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良，多囊腎神經(jīng)源性膀胱醫(yī)源性因素：如尿路器械的使用膀胱鏡導尿（單次導尿后發(fā)生率1%-2%，留尿管3天，尿感發(fā)生率是90%以上）機體免疫力低下：免疫抑制劑的使用腎移植術(shù)后等等妊娠：2－8%婦女會發(fā)生尿感性別與性活動：女性陰道短，男性前列腺增生，性生活可將尿道口的細菌擠壓入膀胱。遺傳因素：反復發(fā)作者有家族中尿尿感發(fā)作增多的情況當前第13頁\共有54頁\編于星期五\17點四、細菌致病力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力當前第14頁\共有54頁\編于星期五\17點病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，體積縮小，表面不光滑，腎盂及腎盞粘連變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，間質(zhì)淋巴-單核細胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、炎癥細胞浸潤；重者可見點或片狀出血當前第15頁\共有54頁\編于星期五\17點急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HEx200當前第16頁\共有54頁\編于星期五\17點慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HEx110當前第17頁\共有54頁\編于星期五\17點臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%,分為急性發(fā)作性和反復發(fā)作性尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia等膀胱刺激征，另伴有排尿不適及下腹部疼痛等尿液混濁，伴有異味，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上少數(shù)患者有全身感染癥狀、腰痛及低熱當前第18頁\共有54頁\編于星期五\17點二、急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心及嘔吐等，體溫多在38℃以上，部分患者可出現(xiàn)敗血癥泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，下腹部疼痛，排尿困難年齡及性別特點：育齡女性最多見體格檢查：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿腎濃縮功能可下降當前第19頁\共有54頁\編于星期五\17點二（續(xù)）、慢性腎盂腎炎病因：半數(shù)以上由急性腎盂腎炎發(fā)展而來臨床表現(xiàn)：較為復雜，全身及泌尿系統(tǒng)癥狀可不典型；可有不同程度的低熱、間歇性尿頻排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能損傷表現(xiàn)；急性發(fā)作時似急性腎盂腎炎。愈后：持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)慢性腎衰竭當前第20頁\共有54頁\編于星期五\17點三、無癥狀細菌尿真性細菌尿，無尿感癥狀可由癥狀性尿感演變而來，也可無急性感染史致病菌：多為大腸埃希菌20至40歲女：低于5%老年人（男性及女性）40－50%當前第21頁\共有54頁\編于星期五\17點四、導管相關(guān)性尿路感染留置導尿管或先前48小時內(nèi)留置導尿管者發(fā)生感染在全球范圍內(nèi)最常見預防：避免不必要的留置導尿；盡早拔除尿管當前第22頁\共有54頁\編于星期五\17點實驗室和其他檢查

一、尿常規(guī)檢查尿色渾濁，可有異味1尿蛋白：常(-)或(±)2血尿：部分有鏡下血尿（均一性紅細胞尿），<5%有肉眼血尿3白細胞尿(膿尿)：尿沉渣鏡檢WBC≥5/HP；敏感性高，特異性70%（白帶污染，非特異性炎癥如結(jié)核、支原體、衣原體真菌感染）4WBC管型——腎盂腎炎當前第23頁\共有54頁\編于星期五\17點實驗室和其他檢查

二、尿細菌學檢查（診斷尿感的關(guān)鍵）1尿細菌定量培養(yǎng)(尿細菌EMB培養(yǎng))結(jié)果分析（清潔中段尿、導尿）陽性：尿含菌量≥105/ml（真性菌尿）陰性：尿含菌量＜104/ml（污染）可疑：尿含菌量104－105/ml尿細菌定性培養(yǎng)(膀胱穿刺)：最可靠當前第24頁\共有54頁\編于星期五\17點細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集不規(guī)范：白帶等污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢驗技術(shù)有誤假陰性：近7天用過抗生素；尿液停留<6h；消毒液混入尿標本；尿液被稀釋（飲水多）；感染灶排菌呈間歇性。當前第25頁\共有54頁\編于星期五\17點實驗室和其他檢查

2尿涂片鏡檢細菌非離心清潔中段尿涂片革蘭染色鏡檢或不染色≥

1個細菌/HP清潔中段尿沉渣無染色≥

20個細菌/HP當前第26頁\共有54頁\編于星期五\17點實驗室和其他檢查

三、白細胞排泄率:留取3小時尿液進行白細胞計數(shù)

小于2*105/h，正常大于3*105/h，陽性介于之間，可疑陽性

當前第27頁\共有54頁\編于星期五\17點實驗室和其他檢查

四、尿亞硝酸鹽還原試驗（Griesstest）:

革蘭陰性菌敏感率70%，特異性大于90%

腸道陰性桿菌科大部分陽性，腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌為陰性可作為尿感的過篩實驗當前第28頁\共有54頁\編于星期五\17點實驗室和其他檢查

三、其他實驗室檢查腎小管功能檢查：NAG酶、尿比重及滲透壓血常規(guī)腎功能四、影像學檢查（了解尿路情況)B超檢查腹平片（KUB）靜脈腎盂造影（IVP）當前第29頁\共有54頁\編于星期五\17點女性IVP適應證：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差；急性尿路感染治療7－10天無效男性首次尿感排除前列腺疾病后，亦應做IVP

排尿期膀胱-輸尿管返流造影逆行腎盂造影影像學檢查當前第30頁\共有54頁\編于星期五\17點診斷標準1、真性菌尿：清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml；如臨床上無尿感癥狀，則要求兩次清潔中段尿培養(yǎng)的細菌菌落均≥105/ml，且為同一菌種。2、103/ml：男性有典型尿感癥狀；留置尿管并出現(xiàn)典型尿感癥狀的患者3、102/ml：女性尿路刺激征明顯，致病菌為大腸桿菌，克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等常見菌可擬診UTI。

當前第31頁\共有54頁\編于星期五\17點二、尿感的定位診斷

1根據(jù)臨床表現(xiàn)定位:全身感染表現(xiàn)腎區(qū)痛、壓痛及叩痛血白細胞增高上尿路感染少見細菌引起的尿感復雜性尿感治療后復發(fā)的尿感當前第32頁\共有54頁\編于星期五\17點2根據(jù)實驗室檢查定位：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)（準確率＞90%，目前是定位診斷最有價值的方法，但操作較費時，只用于科研）白細胞管型尿滲透壓β2微球蛋白測定NAG測定當前第33頁\共有54頁\編于星期五\17點3慢性腎盂腎炎腎外形凹凸不平，雙腎大小不等IVP可見腎盂腎盞變形縮窄持續(xù)性腎小管功能損害上述前兩條中任何一條加最后一條可診斷當前第34頁\共有54頁\編于星期五\17點

一、腎結(jié)核：

(1)尿路刺激癥狀突出

(2)結(jié)核中毒癥狀

(3)腎外結(jié)核，尿檢查有紅細胞者

(4)普通抗炎治療無效或尿感經(jīng)有效抗菌治療，細菌轉(zhuǎn)陰，但膿尿持續(xù)存在

(5)膿尿、酸性尿、通細菌學檢查陰性

(6)IVP:腎臟鼠咬樣空洞

(7)尿沉渣結(jié)核桿菌陽性、PPD★【鑒別診斷】當前第35頁\共有54頁\編于星期五\17點當前第36頁\共有54頁\編于星期五\17點

二、尿道綜合征感染性尿道綜合征有膿尿支原體、衣原體、淋球菌等四環(huán)素、阿奇霉素和氧氟沙星有效非感染性尿道綜合征無膿尿無病原體部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)婦科或肛周疾病或神經(jīng)焦慮引起當前第37頁\共有54頁\編于星期五\17點

三、慢性腎小球腎炎血尿、蛋白尿、水腫及高血壓雙腎對稱性縮小當前第38頁\共有54頁\編于星期五\17點尿路感染并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一；常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻；可并發(fā)G-敗血癥、ARF。寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、血尿等，壞死組織阻塞輸尿管時可發(fā)生腎絞痛；IVP可有“環(huán)形征”；加強抗生素應用腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加?。患訌娍股貞眉扒虚_引流。當前第39頁\共有54頁\編于星期五\17點治療

（一）一般治療休息，多飲水，勤排尿；給予易消化、高熱量及富含維生素飲食；堿化尿液；反復發(fā)作者找病因（二）抗感染治療當前第40頁\共有54頁\編于星期五\17點抗感染治療

用藥原則選用敏感抗生素，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥抗生素在尿內(nèi)和腎內(nèi)的濃度要高選用腎毒性小副作用少的藥物聯(lián)合用藥限于嚴重的感染不同類型的尿感選用不同的治療時間臨床的緩解不代表細菌學的治愈，應在療程結(jié)束后2周和1.5月后復查，以觀察病人是否治愈當前第41頁\共有54頁\編于星期五\17點尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿當前第42頁\共有54頁\編于星期五\17點一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法選藥：喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢菌素或黃胺類2.復診時處理停藥7天后復診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1.5月再復診。如為陽性為真性菌尿，抗生素治療兩周（藥敏）(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療,最好根據(jù)藥敏。(3)特殊群體延長療程：妊娠、老年、DM、免疫力低下及男性患者當前第43頁\共有54頁\編于星期五\17點二、急性腎盂腎炎首次發(fā)生者80%致病菌為大腸埃希菌，留取尿培養(yǎng)后再治療1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改,療程2周90%可治愈，否則根據(jù)藥敏治療4－6周當前第44頁\共有54頁\編于星期五\17點2.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。必要時聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，喹諾酮，3代頭孢。熱退3天后可改口服治療，療程兩周療效差時應注意腎盂腎炎并發(fā)癥：腎盂積膿及腎周膿腫等；在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻當前第45頁\共有54頁\編于星期五\17點三、再發(fā)性尿路感染的處理復發(fā)6周內(nèi)發(fā)生,菌株相同重新感染6周后發(fā)生,菌株不同長療程低劑量抑菌治療:每晚睡前排尿后服用小劑量抗生素一次如SMZco1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星0.2，7-10天更換藥物一次，連用半年。重新感染在半年內(nèi)發(fā)生2次以上者或反復復發(fā)者。當前第46頁\共有54頁\編于星期五\17點三、再發(fā)性尿路感染的處理（續(xù)）重新感染：治療與首次發(fā)作相同；如重新感染在半年內(nèi)發(fā)生2次以上者或反復復發(fā)者，采用長程低劑量抑菌療法。復發(fā)：如為復雜性腎盂腎炎，應去除誘因、較強抗生素、至少六周治療；反復發(fā)作者，采用長程低劑量抑菌療法當前第47頁\共有54頁\編于星期五\17點再發(fā)性尿感短程療法成功失敗重新感染復雜性復發(fā)性腎盂腎炎六周療法敏感藥物短程療法成功重新感染長療程低劑量抑菌療法反復發(fā)作半年內(nèi)兩次以上出現(xiàn)當前第48頁\共有54頁\編于星期五\17點

四、妊娠期尿感的治療膀胱炎用藥3-7天；急腎盂腎炎靜脈藥物14天選用毒性較小的抗菌藥物（二、三代頭孢、阿莫西林、呋喃妥因等）不用對胎兒有害的喹諾酮、氨基甙和磺胺等密切隨訪，每月復查一次，直至分娩妊娠中反復發(fā)作者，應用長程低劑量抑菌療法當前第49頁\共