心臟猝死預(yù)警心電圖(謝東明)

心臟猝死預(yù)警心電圖2021/5/91內(nèi)容一、心臟猝死概述二、冠心病相關(guān)猝死預(yù)警心電圖三、心律失常相關(guān)猝死預(yù)警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）2021/5/92內(nèi)容一、心臟猝死概述二、冠心病相關(guān)猝死預(yù)警心電圖三、心律失常相關(guān)猝死預(yù)警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）2021/5/93猝死（SuddenDeath,SD）是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，短時(shí)間內(nèi)突然死亡。從發(fā)病到死亡的時(shí)間目前尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）：因心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的猝死。目前公認(rèn)為急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)的死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死80%為惡性心律失常。無(wú)創(chuàng)心電圖預(yù)警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命。概念2021/5/94心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕發(fā)病突然：始料不及高發(fā)病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏（CA）。我國(guó)每年有54.4萬(wàn)人死于心源性猝死*

*華偉，張澍：國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目：關(guān)于我國(guó)心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果2021/5/95心源性猝死（SCD）的特征SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室顫等，17%死于緩慢性心律失常。冠心病是導(dǎo)致SCD的首要原因，約占65%，其次是心肌病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD）。10%的SCD由一些原發(fā)性心電活動(dòng)異常導(dǎo)致。2021/5/96內(nèi)容一、心臟猝死概述二、冠心病相關(guān)猝死預(yù)警心電圖三、心律失常相關(guān)猝死預(yù)警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）2021/5/971、冠心病相關(guān)--左主干病變患者女，71歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，本例患者冠脈造影證實(shí)：左主干次閉塞本圖顯示多導(dǎo)聯(lián)ST段下移>0.5mV,提示多支病變近年來(lái)的資料證實(shí),同時(shí)伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，為左主干病變2021/5/982、冠心病相關(guān)—AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期T波，此時(shí)心肌復(fù)極異常，易形成心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發(fā)VF或VT，甚至引起心臟性猝死2021/5/992、冠心病相關(guān)—AMI超急期ST-T改變2021/5/910趙某，男，42歲，胸疼40分鐘2、冠心病相關(guān)—AMI超急期ST-T改變2021/5/9112、冠心病相關(guān)—AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼4h男，37歲，因胸痛持續(xù)5h不能緩解急診科就診2021/5/912因急性ST段抬高31min時(shí),發(fā)生了心室顫動(dòng)猝死于家中2、冠心病相關(guān)—AMI超急期ST-T改變2021/5/913

缺血性J

波的猝死高危預(yù)警作用缺血性J波出現(xiàn)提示：心肌外膜與內(nèi)膜

復(fù)極1相與2相初存在明顯電位差復(fù)極的這種離散度是心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定標(biāo)志易發(fā)生致命性心律失常RonT室性早搏引起室顫3、冠心病相關(guān)—缺血性J波2021/5/914

患者，男性，53歲。因持續(xù)性胸痛、氣短3h入院，既往體健。5min后突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫后恢復(fù)為竇性心律，復(fù)查ECG如上圖3、冠心病相關(guān)—缺血性J波2021/5/9153、冠心病相關(guān)—缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心源性猝死2021/5/916

急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波（選自郭繼鴻《心律》）

（1）單純?nèi)毖訨波，（2）缺血性J波伴ST段抬高

3、冠心病相關(guān)—缺血性J波2021/5/917除ST段抬高外，可見(jiàn)明顯缺血性J波3、冠心病相關(guān)—缺血性J波2021/5/9183、冠心病相關(guān)—缺血性J波2021/5/9194、冠心病相關(guān)--墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見(jiàn)預(yù)后差

死亡率高嚴(yán)重心律失常多見(jiàn)泵衰竭多見(jiàn)墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)

2021/5/9205、冠心病相關(guān)--巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個(gè)三角形

常見(jiàn)于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重心肌缺血易發(fā)生室顫、泵衰竭及猝死2021/5/9215、冠心病相關(guān)--巨R型ST段抬高2021/5/9225、冠心病相關(guān)--巨R型ST段抬高2021/5/923女，65歲，缺血猝死6、冠心病相關(guān)—缺血性QRS波群增寬>120ms

（缺血性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）2021/5/9247、冠心病相關(guān)--廣泛前壁AMI伴RBBB2021/5/925交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險(xiǎn)性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死。完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險(xiǎn)性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動(dòng)8、冠心病相關(guān)--AMI交替出現(xiàn)LBBB及RBBB2021/5/926T波電交替：

概念：TWA是指在規(guī)整心律時(shí)，體表心電圖上T波形態(tài)、極性或振幅的逐搏交替變化

兩種：毫伏級(jí)TWA；微伏級(jí)TWA9、冠心病相關(guān)—T波電交替2021/5/9279、冠心病相關(guān)—T波電交替A：正常；B：缺血發(fā)作時(shí)（缺血性J波+T波電交替）；C：室速發(fā)作2021/5/9289、冠心病相關(guān)—T波電交替2021/5/9299、冠心病相關(guān)—T波電交替2021/5/930T波電交替是目前公認(rèn)的對(duì)惡性心律失常事件(室速室顫)最具預(yù)測(cè)價(jià)值的無(wú)創(chuàng)電生理指標(biāo)9、冠心病相關(guān)—T波電交替2021/5/93110、與心肌缺血相關(guān)--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波發(fā)生機(jī)理腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經(jīng)興奮性增高，大量的交感胺釋放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣或透壁性心肌缺血，致心外膜復(fù)極遲緩特征

1、倒置T波開(kāi)口寬闊，谷底相對(duì)狹窄，兩支不對(duì)稱2、巨大倒置T波電壓≥1.OmV，部分達(dá)2.0mV,多出現(xiàn)在左胸導(dǎo)聯(lián)3、QT間期顯著延長(zhǎng)，可達(dá)0.75～0.95s4、不伴ST段移位和異常Q波5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等

2021/5/93210、與心肌缺血相關(guān)--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波2021/5/93310、與心肌缺血相關(guān)--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波2021/5/934內(nèi)容一、心臟猝死概述二、冠心病相關(guān)猝死預(yù)警心電圖三、心律失常相關(guān)猝死預(yù)警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）2021/5/935早在1949年Smirk就指出RonT現(xiàn)象室性早搏可以突然發(fā)生死亡。Dolana等又發(fā)現(xiàn)RonT現(xiàn)象室性早搏可以誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級(jí)別的室性早搏，表示預(yù)后不良1、心律失常相關(guān)—RonT現(xiàn)象2021/5/936RonT現(xiàn)象室性早搏誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)電生理機(jī)制：心室易顫期位于心室收縮中期末尾，相當(dāng)于心電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms內(nèi)，歷時(shí)70ms。心室肌處于相對(duì)不應(yīng)期。心室各部分心肌細(xì)胞處于不同的復(fù)極化階段，從而有利于激動(dòng)在心室內(nèi)發(fā)生折返產(chǎn)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)1、心律失常相關(guān)—RonT現(xiàn)象2021/5/9371、心律失常相關(guān)—RonT現(xiàn)象2021/5/9381、心律失常相關(guān)—RonT現(xiàn)象2021/5/939

2、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象

（1）.二聯(lián)律法則:是指某些期前收縮(房性、房室交界區(qū)、室性)容易出現(xiàn)于長(zhǎng)的心動(dòng)周期后，這些早搏引起的長(zhǎng)代償間歇又易于下一個(gè)期前收縮出現(xiàn);如此重復(fù)下去，可形成期前收縮二聯(lián)律。造成較長(zhǎng)心動(dòng)周期的原因很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫動(dòng)和長(zhǎng)R-R間期、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等。2021/5/9402、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象（2）.長(zhǎng)短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常2021/5/941

2、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象（3）.長(zhǎng)短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常2021/5/942機(jī)制：1.第二個(gè)早搏侵入了第一個(gè)室早復(fù)極離散區(qū)而觸發(fā)Tdp2.長(zhǎng)RR間期延長(zhǎng)QT間期及復(fù)極離散度（出現(xiàn)新功能性阻滯區(qū)）總之：觸發(fā)→折返發(fā)生第二個(gè)室早落在前面竇性周期T波頂峰附近室早聯(lián)律間期略長(zhǎng)（因TU間期已延長(zhǎng)）與短聯(lián)律間期室早誘發(fā)室速不同短：室早增加隨后的復(fù)極離散度長(zhǎng)：代償?shù)腞R間期長(zhǎng)，形成慢頻率隨后QT長(zhǎng)，復(fù)極離散度大短：落入離散區(qū)，觸發(fā)TdP2、“短長(zhǎng)短”現(xiàn)象誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）RonT2021/5/943QT間期延長(zhǎng)：并不一定都引起嚴(yán)重室性心律失常。只有QT間期延長(zhǎng)同時(shí)伴有心室肌復(fù)極不一致時(shí)才引起嚴(yán)重室性心律失常長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)綜合征分類：原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征和繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征（獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征）：抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等3、心律失常相關(guān)—長(zhǎng)QT間期（LQT）2021/5/944短QT綜合征（SQTS）：是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種以短QT間期為特征和可致心律失常性猝死的綜合征。按其病因可分為：特發(fā)性SQTS和繼發(fā)性SQTS4、心律失常相關(guān)—短QT綜合征（SQTS）2021/5/945特發(fā)性SQTS：是一種遺傳性心臟離子通道?。ㄔl(fā)性心電疾?。?。心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位3相鉀離子流迅速外流，動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期不均一性縮短，形成短QT間期，短QT間期的同時(shí)，增大了M細(xì)胞與其他心肌細(xì)胞的復(fù)極離散度，是促發(fā)致命性心律失常的病理基礎(chǔ)特發(fā)性SQTS的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：

心電圖特點(diǎn)：必須具備①Q(mào)T間期＜300ms；②QT/QTp＜80%；③QTc間期≤320ms。排除可引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關(guān)病因或誘因4、心律失常相關(guān)—短QT綜合征（SQTS）2021/5/946繼發(fā)性SQTS：是一種獲得性心臟離子通道病，是由后天病因所致的QT間期縮短，在特定臨床條件下引起致命性心律失常繼發(fā)性SQTS病因：有洋地黃中毒、高鈣血癥、高鉀血癥、低溫、急性心肌梗死超急性期、變異型心絞痛、腦血管意外、樂(lè)果中毒、酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高溫、服用激素類藥物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、雄激素等）、心動(dòng)過(guò)速以及自主神經(jīng)張力失衡等繼發(fā)性SQTS的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：

心電圖特點(diǎn)：必須短暫具備①Q(mào)T間期＜340ms；②QT/QTp＜88%；③QTc間期≤340ms。

臨床特點(diǎn)：必須具備引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關(guān)病因或誘因，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常，在病因或誘因去除后，QT間期可恢復(fù)正常或延長(zhǎng)4、心律失常相關(guān)—短QT綜合征（SQTS）2021/5/947Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病臨床特征：①心臟結(jié)構(gòu)正常；②特征性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3）ST段呈穹隆型（covedtype）或馬鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有類似右束支阻滯；③致命性室性快速性心律失常猝死。多數(shù)發(fā)生于青年男性，常有暈厥及猝死家族史5、心律失常相關(guān)—Brugada綜合征2021/5/948Brugada綜合征的細(xì)胞電生理機(jī)制是由于動(dòng)作電位2相折返引起的觸發(fā)活動(dòng)，可能引起聯(lián)律間期極短的室早，誘發(fā)環(huán)形折返激動(dòng)，產(chǎn)生心室顫動(dòng)5、心律失常相關(guān)—Brugada綜合征Brugada波Brugada波2021/5/9495、心律失常相關(guān)—Brugada綜合征

Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速2021/5/9505、心律失常相關(guān)—Brugada綜合征Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2021/5/951

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或雙向直立ST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）逐漸下降抬高≧1mm抬高<1mm5、心律失常相關(guān)—Brugada綜合征B