中西醫(yī)結合治療慢性阻塞性肺病新進展

中西醫(yī)結合治療慢性阻塞性肺病(COPD)新進展

滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院趙輝

當前第1頁\共有70頁\編于星期三\20點研究人群:>20,000人，年齡40歲以上COPD的總體患病率為8.2%，男性為12.4%，女性為5.1%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602中國COPD患病率——一項大型、基于人群的調研當前第2頁\共有70頁\編于星期三\20點中國：COPD是主要的致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡構成占總死亡數(shù)(%)農村居民主要疾病死亡構成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病20.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006.

當前第3頁\共有70頁\編于星期三\20點在中國，COPD被嚴重診斷不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被確診為COPD無癥狀經肺功能測試診斷在調查中，所有被診斷為COPD的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴重診斷不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7604當前第4頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD的嚴峻形勢

COPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關45歲后的患病率隨年齡迅速增高COPD是認識不足、診斷不足、治療不多的疾病。由于全球人口的老齡化和持續(xù)暴露于COPD危險因素，COPD將帶來巨大的經濟負擔。

當前第5頁\共有70頁\編于星期三\20點基因感染社會經濟地位老齡化人口COPD的危險因素香煙煙霧職業(yè)粉塵和化學品環(huán)境中的煙草煙霧室內與室外空氣污染GOLD2011-P4,5當前第6頁\共有70頁\編于星期三\20點吸煙是COPD的最主要危險因素全球每8秒中即有一人死于煙草有關的疾病慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經吸煙中國的吸煙人數(shù)約有3億健康人的肺吸煙人的肺當前第7頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD的危險因素

危險因素均歸因于遺傳與環(huán)境的共同作用結果同樣有吸煙史，并非均會發(fā)展為COPD危險因素相互關聯(lián)性別可能影響個體是否吸煙社會經濟狀態(tài)可能影響嬰兒的出生體重（肺臟的生長與發(fā)育）存活時間越長則暴露于危險因素的時間越多等（社會老齡化）當前第8頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD的定義(GOLD2011）COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。當前第9頁\共有70頁\編于星期三\20點呼吸困難進行性（隨時間而加重）通常在活動時加重持續(xù)性（每天均出現(xiàn)）患者描述為“呼吸費力”、“胸悶”、“氣不夠用”慢性咳嗽：可能是間歇性，也可無咳嗽慢性咳痰：COPD患者常有咳痰提示COPD診斷的關鍵癥狀GOLD2011-P11當前第10頁\共有70頁\編于星期三\20點確診使用短效支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.7暴露于危險因子煙草職業(yè)室內外污染

癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷考慮臨床診斷COPD肺功能測試當前第11頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD以肺功能

進行性下降為特征Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或對吸煙不敏感在45歲停止吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時)技能喪失死亡在65歲停止吸煙當前第12頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD與慢支、肺氣腫

慢性支氣管炎指每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。慢性支氣管炎是COPD最常見的原因，常先于氣流受限許多年存在。但不是所有慢支均一定發(fā)展為COPD。相反，一些患者可有明顯的氣流受限，而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。

肺氣腫病理解剖學術語。是指終末細支氣管遠端的氣腔持續(xù)擴張，伴有肺泡壁破壞而無明顯的纖維化。鑒別當前第13頁\共有70頁\編于星期三\20點慢支肺氣腫＋氣流受限（使用短效支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.7）COPD慢支肺氣腫無氣流受限不能診斷COPDCOPDCOPD與慢支、肺氣腫之間的關系鑒別目前GOLD已不用以上診斷，以上兩類患者建議行肺功能檢查，如肺功能符合COPD診斷標準，可診斷為COPD。當前第14頁\共有70頁\編于星期三\20點煙等窄胞胞胞胞鑒別當前第15頁\共有70頁\編于星期三\20點

支氣管哮喘慢性阻塞性肺病

相關因素

過敏源、過敏體質吸煙和其它有害氣體

可伴過敏性鼻炎、濕疹

哮喘的家族史起病時間早年發(fā)病中年發(fā)病氣流受限完全可逆不完全可逆發(fā)展趨勢可自行緩解，可完全控制進行性發(fā)展癥狀喘息、氣急、胸悶、咳嗽活動后的呼吸困難發(fā)作時間夜間、清晨活動當前第16頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD發(fā)病機制:不斷增強炎癥反應BarnesPJ.Chest2000;117;10S-14S吸煙（其它刺激物）

蛋白激酶彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質蛋白酶肺泡壁破壞(肺氣腫)粘液高分泌CD8+T淋巴細胞肺泡巨噬細胞上皮細胞

纖維化(閉塞性細支氣管炎)成纖維細胞單核細胞中性粒細胞趨化因子當前第17頁\共有70頁\編于星期三\20點氣道炎癥

小氣道疾病氣道纖維化管腔黏液栓氣道阻力升高肺實質破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限COPD發(fā)病機制炎癥反應在戒煙后仍持續(xù)存在！當前第18頁\共有70頁\編于星期三\20點正常人的肺泡排空COPD發(fā)病機制當前第19頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD

患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空COPD發(fā)病機制當前第20頁\共有70頁\編于星期三\20點正常人呼吸正常人的吸氣和呼氣循環(huán)COPD發(fā)病機制當前第21頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD患者呼吸COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣循環(huán)COPD發(fā)病機制當前第22頁\共有70頁\編于星期三\20點當前第23頁\共有70頁\編于星期三\20點慢性阻塞性肺病

X線表現(xiàn)

胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大庖。肺血管紋理外帶纖細、稀疏和變直；而內帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。當前第24頁\共有70頁\編于星期三\20點肺氣腫當前第25頁\共有70頁\編于星期三\20點確定疾病的嚴重度：包括氣流受限的嚴重度，患者的健康狀況和未來的風險程度（如急性加重、住院或死亡），以指導治療。

COPD評估：目的GOLD2011-P12,132011全球策略新概念當前第26頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD的評估評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風險評估合并癥GOLD2011-P13當前第27頁\共有70頁\編于星期三\20點評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風險評估合并癥采用COPD評估測試(CAT)

或mMRC呼吸困難量表

COPD的評估GOLD2011-P13當前第28頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD評估測試(CAT):評估COPD中健康狀況損害程度的指標，包括8個項目

采用改良英國醫(yī)學研究理事會（mMRC)問卷的呼吸困難評估：與評估健康狀況的其他指標的相關性好，可預測未來的死亡風險癥狀的評估GOLD2011-P13當前第29頁\共有70頁\編于星期三\20點CAT網上下載地址CAT問卷當前第30頁\共有70頁\編于星期三\20點

0級－我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)

1級－我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短

2級－我由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級－我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級－我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難當前第31頁\共有70頁\編于星期三\20點評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度

評估急性加重的風險評估合并癥采用肺功能檢查對疾病嚴重度分級，以FEV1占預計值百分比的80%、50%和30%的預計值將嚴重度分為4個等級

COPD的評估GOLD2011-P13,14當前第32頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD氣流受限嚴重度的分級標準嚴重程度支氣管擴張劑后FEV1/FVCFEV1占預計值百分比1級（輕度）≤70%≥802級（中度）≤70%50～803級（重度）≤70%30～504級（極重）≤70%<30

當前第33頁\共有70頁\編于星期三\20點評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風險評估合并癥采用急性加重史和肺功能檢查。過去一年內發(fā)生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%預計值是高風險的預測因子

COPD的評估GOLD2011-P13,14當前第34頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD的綜合評估評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風險為了提高COPD的管理，綜合這些評估當前第35頁\共有70頁\編于星期三\20點風險

(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分))COPD的綜合評估GOLD2011-P15當前第36頁\共有70頁\編于星期三\20點(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分)如果mMRC0-1或CAT<10:

較少的癥狀(A或C)如果mMRC>2或CAT>10:

較多的癥狀(B或D)

首先評估癥狀COPD的綜合評估GOLD2011-P15,16當前第37頁\共有70頁\編于星期三\20點風險

（氣流受限的GOLD分級標準）風險

(急性加重史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分)如果是GOLD1或2期，而且每年沒有或只有1次急性加重:

低風險(A或B)如果是GOLD3或4期，

或每年有2次或2次以上急性加重:

高風險(C或D)其次評估急性加重的風險COPD的綜合評估GOLD2011-P15,16評估風險時，根據(jù)GOLD分期或急性加重史，選擇最高的風險當前第38頁\共有70頁\編于星期三\20點風險

(氣流受限的GOLD分級標準)風險(急性加重史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分))

患者現(xiàn)在屬于以下4個類別之一：A:較少的癥狀，低風險B:較多的癥狀，低風險C:較少的癥狀，高風險D:較多的癥狀，高風險采用綜合評估COPD的綜合評估GOLD2011-P15,16當前第39頁\共有70頁\編于星期三\20點舉例一CAT：18分，屬于B組或D組FEV1：45%預計值，GOLD3級，屬于C

組或D組既往12個月有3次急性加重，屬于C組或D組該患者評估為D組患者當前第40頁\共有70頁\編于星期三\20點舉例二CAT：8分，屬于A

組或C組FEV1：75%預計值，GOLD2級，屬于A組或B組既往12個月有2次急性加重，屬于C組或D組評估風險時，根據(jù)GOLD分期或急性加重史，選擇最高的風險，所以該患者評估為C組患者當前第41頁\共有70頁\編于星期三\20點評估COPD合并癥COPD患者發(fā)生以下疾病的風險升高：心血管疾病骨質疏松呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌這些合并癥會影響死亡率和住院率，應定期檢查有無這些合并癥，并給予合理的治療。GOLD2011-P14當前第42頁\共有70頁\編于星期三\20點

減輕癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài) 短期目標－減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標26

預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率長期目標－降低風險Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011當前第43頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD穩(wěn)定期的治療當前第44頁\共有70頁\編于星期三\20點I級:輕度II級:中度III級:重度IV級:極重度FEV1>80%預計值50%>FEV1<80%預計值30%>FEV1<50%預計值FEV1<30%預計值orFEV1<50%預計值

伴有慢性呼吸衰竭

推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴張劑（如短效β2受體激動劑）快速緩解COPD癥狀規(guī)律應用一種或多種支氣管擴張劑康復治療若有反復急性加重，可加用吸入糖皮質激素如有呼吸衰竭，可長期氧療外科治療穩(wěn)定期COPD治療策略(舊版指南)1當前第45頁\共有70頁\編于星期三\20點

2011GOLD穩(wěn)定期藥物治療首選方案GOLD4>2/年GOLD3吸入激素/長效β2受體激動劑 or長效抗膽堿能藥物吸入激素/長效β2受體激動劑or長效抗膽堿能藥物GOLD2<2次/年GOLD1短效β2受體激動劑or短效抗膽堿能藥物prn mMRC0-1 CAT<10長效β2受體激動劑或長效抗膽堿能藥物

mMRC>2 CAT>10ACBD29△當前第46頁\共有70頁\編于星期三\20點

支氣管擴張劑吸入型抗膽堿能藥物吸入型β2受體激動劑

吸入型抗膽堿能藥與吸入型β2受體激動劑聯(lián)用茶堿類藥物短效長效萬托林氣霧劑△沙美特羅福莫特羅可必特氣霧劑氨茶堿緩釋茶堿多索茶堿異丙托溴銨氣霧劑噻托溴銨干粉吸入劑

穩(wěn)定期COPD治療策略（短效）（長效）△當前第47頁\共有70頁\編于星期三\20點

1.

僅適合于FEV1<50%預計值（III級和IV級）2.有臨床癥狀以及反復加重的患者聯(lián)合吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑比各自單獨使用效果好舒利迭(沙美特羅+氟替卡松)信必可“都?！保ǜＤ亓_+布地奈德）穩(wěn)定期COPD治療策略

吸入激素的適應證當前第48頁\共有70頁\編于星期三\20點舒利迭（沙美特羅替卡松吸入劑）:

最大程度實現(xiàn)COPD的管理目標49

全面控制COPD獲得當前癥狀預測因子未來風險通過以下因素評估通過以下因素評估癥狀急性加重控制減少運動耐量生活質量未來風險疾病進展死亡率當前第49頁\共有70頁\編于星期三\20點更多循證依據(jù)支持使用舒利迭?50/500

治療COPDTRISTAN研究TORCH研究中國注冊臨床研究CalverleyPM,etal.NEnglJMed.2007;356:775-89.CalverleyP,etal.Lancet.2003;361:449-56.ZhengJP,etal.Chest.2007;132:1756-63.當前第50頁\共有70頁\編于星期三\20點51COPD－病情持續(xù)進展的慢性病癥狀&體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590當前第51頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD需要終身治療－有起點，沒終點氣道炎癥的持續(xù)性以及疾病進展性均決定需要終身治療循證依據(jù)顯示，長期治療可顯著延緩疾病進展，改善生活質量，降低死亡率無循證證據(jù)支持任何COPD藥物減量治療方案COPD治療需要長期規(guī)律地用藥當前第52頁\共有70頁\編于星期三\20點急性加重定義

AECOPD新定義

：

COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。

GOLD修訂版2011當前第53頁\共有70頁\編于星期三\20點

癥狀加重和肺功能惡化生活質量降低經濟負擔加重

肺功能下降加速死亡率增加急性加重Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40COPD急性加重的危害35當前第54頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD急性加重的病因病毒感染細菌感染吸入物刺激（環(huán)境）藥物治療中斷當前第55頁\共有70頁\編于星期三\20點控制性氧療支氣管擴張劑

吸入型短效β2激動劑和/或抗膽堿能藥靜脈應用茶堿類糖皮質激素如患者耐受，口服潑尼松30～40mg/日，或相等劑量的短效靜脈糖皮質激素滴注。7～10天應用霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質激素

COPD急性加重期的治療當前第56頁\共有70頁\編于星期三\20點抗生素應用指征：▲

COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位?！敾颊吆粑щy加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應用抗生素。▲如果臨床穩(wěn)定可在3-5天靜脈給藥可改為口服給藥?？咕委煰煶虨?-10天COPD急性加重期的治療當前第57頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD急性加重期的治療任何時候：▲監(jiān)測液體、電解質平衡和營養(yǎng)狀態(tài)?！鴮εP床、RBC增多及脫水,無論有無血栓栓塞性疾病，均應使用肝素治療。▲注意積極的痰液引流

▲機械通氣：無創(chuàng)、有創(chuàng)當前第58頁\共有70頁\編于星期三\20點小結COPD定義、機制及病理生理COPD的定義首次加入急性加重和合并癥COPD是炎癥為核心的多因素疾病，炎癥驅動疾病進展COPD疾病負擔和危害、危險因素在世界范圍，COPD病死率居高不下在中國診斷、治療不足患者認知也不夠COPD診斷及評估、鑒別診斷COPD可以臨床診斷，但需要肺功能確診COPD的評估包括：氣流受限程度；癥狀；急性加重風險；合并癥四個方面COPD的治療穩(wěn)定期根據(jù)不同分級情況給予支氣管擴張劑和吸入激素的治療。當前第59頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD中醫(yī)治療特色辨證使用中藥湯劑穩(wěn)定期肺腎氣虛證肺脾氣虛證

肺腎陰虛證急性發(fā)作期寒飲射肺證

痰熱壅肺證陽虛水泛證

當前第60頁\共有70頁\編于星期三\20點COPD中醫(yī)治療特色三伏貼療法

“冬病夏治”療法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法中的特色療法，它是根據(jù)《黃帝內經》中“春夏養(yǎng)陽”的原則，結合穴位敷貼療法，在人體的穴位上進行藥物敷貼，以鼓舞正氣，從而達到防治疾病的目的。當前第61頁\共有70頁\編于星期三\20點