乳腺癌的靶區(qū)勾畫課

乳腺癌的靶區(qū)勾畫

四川省腫瘤醫(yī)院放療中心當前第1頁\共有133頁\編于星期四\15點乳腺相關解剖根治術后靶區(qū)勾畫保乳術后靶區(qū)勾畫當前第2頁\共有133頁\編于星期四\15點

◆乳腺的解剖位置

附著于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之間，內(nèi)界為胸骨緣，外界達腋前線，外上極可至腋窩（腋尾部）乳腺相關解剖當前第3頁\共有133頁\編于星期四\15點乳腺的淋巴結(jié)引流腋窩路線胸肌間路線內(nèi)乳路線鎖骨上淋巴結(jié)交通路線當前第4頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩淋巴結(jié)引流外半下半從乳腺側(cè)面引流位于2-3肋間隙胸小肌為區(qū)分標志Ⅰ胸小肌下緣以下Ⅱ胸小肌上下緣間Ⅲ胸小肌上緣上方胸小肌：起于第3-5肋，趨向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈長三角形。當前第5頁\共有133頁\編于星期四\15點胸肌間淋巴結(jié)胸大小肌間引流至鎖骨上淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)（鎖骨深面1-3cm)屬于腋窩第二組鎖骨上淋巴結(jié)常要被預防性治療當前第6頁\共有133頁\編于星期四\15點內(nèi)乳淋巴結(jié)胸骨外側(cè)1-2cm引流內(nèi)半及中央?yún)^(qū)內(nèi)乳動靜脈周圍1-3肋間深度2-3cm當前第7頁\共有133頁\編于星期四\15點鎖骨上淋巴結(jié)當前第8頁\共有133頁\編于星期四\15點Ⅰ組淋巴結(jié)當前第9頁\共有133頁\編于星期四\15點Ⅱ組淋巴結(jié)當前第10頁\共有133頁\編于星期四\15點Ⅲ組淋巴結(jié)當前第11頁\共有133頁\編于星期四\15點內(nèi)乳淋巴結(jié)當前第12頁\共有133頁\編于星期四\15點鎖骨上窩結(jié)構(gòu)當前第13頁\共有133頁\編于星期四\15點-54-

內(nèi)側(cè)鎖骨上上界：環(huán)狀軟骨上緣下界：頸內(nèi)和鎖骨下靜脈結(jié)合部上緣，頸外靜脈下緣腹側(cè)界：胸鎖乳突肌背側(cè)背側(cè)界：頸內(nèi)動脈背側(cè)，前斜角肌腹側(cè)外界：胸鎖乳突肌和前斜角肌外緣內(nèi)界：頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)Radiology2001;221:333-339.當前第14頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳環(huán)狀軟骨

胸鎖乳突肌前斜角肌

-55-內(nèi)側(cè)鎖骨上當前第15頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳前斜角肌

-56-甲狀腺頸內(nèi)A.V.內(nèi)側(cè)鎖骨上當前第16頁\共有133頁\編于星期四\15點內(nèi)乳前斜角肌

-57-內(nèi)側(cè)鎖骨上

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下當前第17頁\共有133頁\編于星期四\15點-58-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)側(cè)鎖骨上當前第18頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-59-頸內(nèi)/鎖骨下V.結(jié)合部內(nèi)側(cè)鎖骨上當前第19頁\共有133頁\編于星期四\15點-60-

外側(cè)鎖骨上上界：肩胛舌骨肌上緣下界：頸外靜脈/頸橫血管下緣腹側(cè)界：鎖骨、皮膚背側(cè)界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹側(cè)外界：肋骨，斜方肌內(nèi)界：胸鎖乳突肌和前斜角肌外緣Radiology2001;221:333-339.當前第20頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳前斜角肌

-61-胸鎖乳突肌肩胛舌骨肌外側(cè)鎖骨上當前第21頁\共有133頁\編于星期四\15點-62-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳頸橫血管 肩胛提肌外側(cè)鎖骨上當前第22頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-63-外側(cè)鎖骨上頸橫血管當前第23頁\共有133頁\編于星期四\15點-64-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳外側(cè)鎖骨上當前第24頁\共有133頁\編于星期四\15點-65-

鎖骨下上界：三角肌下緣下界：喙突下緣腹側(cè)界：胸大肌，皮膚背側(cè)界：鎖骨，鎖骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的內(nèi)緣內(nèi)界：皮膚，胸大肌的鎖骨起點Radiology2001;221:333-339.當前第25頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-66-胸大肌 喙肱肌鎖骨下當前第26頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-67-鎖骨下胸大肌喙肱肌當前第27頁\共有133頁\編于星期四\15點-68-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳鎖骨下

胸大肌鎖骨下肌喙突當前第28頁\共有133頁\編于星期四\15點-69-

腋窩Ⅲ組

由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：喙突下緣下界：腋靜脈下緣腹側(cè)界：胸大肌背面背側(cè)界：鎖骨下肌腹側(cè)，鎖骨下V/腋血管背側(cè)，肋骨外界：胸小肌內(nèi)緣內(nèi)界：鎖骨、肋骨，頸V和鎖骨下靜脈結(jié)合部外緣Radiology2001;221:333-339.當前第29頁\共有133頁\編于星期四\15點-70-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩Ⅲ組

胸大肌腋V.胸小肌鎖骨下肌當前第30頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳頸內(nèi)/鎖骨下V.結(jié)合部 腋A.

-71-腋窩Ⅲ組腋V.當前第31頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-72-腋V.頭臂V.腋窩Ⅲ組當前第32頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-73-腋V.腋窩Ⅲ組當前第33頁\共有133頁\編于星期四\15點-74-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩Ⅲ組當前第34頁\共有133頁\編于星期四\15點-75-

腋窩Ⅱ組

由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：腋血管頭側(cè)下界：胸小肌尾側(cè)游離緣腹側(cè)界：胸小肌背面背側(cè)界：腋血管背側(cè)緣，肋骨、前鋸肌外界：胸小肌外緣內(nèi)界：胸小肌內(nèi)緣Radiology2001;221:333-339.當前第35頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-76-腋V.胸小肌腋窩Ⅱ組當前第36頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-77-胸小肌腋窩Ⅱ組當前第37頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-78-胸小肌腋窩Ⅱ組當前第38頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-79-胸小肌腋窩Ⅱ組當前第39頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-80-胸小肌腋窩Ⅱ組當前第40頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-81-胸小肌腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組當前第41頁\共有133頁\編于星期四\15點-82-

腋窩Ⅰ組

由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：背闊肌腱下緣下界：胸大肌游離緣，肩胛下肌下緣腹側(cè)界：皮膚（腋血管腹側(cè)5mm）背側(cè)界：腋血管背側(cè)緣，肩胛下肌和前鋸肌外界：背闊肌、大圓肌、肩胛下肌內(nèi)界：肱二頭肌、喙肱肌、胸大肌外緣和乳腺Radiology2001;221:333-339.當前第42頁\共有133頁\編于星期四\15點-83-

胸肌間LNs上界：胸肩峰血管頭側(cè)緣下界：胸小肌尾側(cè)緣腹側(cè)界：胸大肌背面背側(cè)界：胸小肌腹面外界：胸小肌外緣內(nèi)界：胸小肌外緣Radiology2001;221:333-339.當前第43頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-84-背闊肌腋窩Ⅰ組當前第44頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-85-腋窩Ⅰ組胸大肌 背闊肌 喙肱肌當前第45頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-86-腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

背闊肌喙肱肌當前第46頁\共有133頁\編于星期四\15點內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-87-腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組背闊肌當前第47頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-88-腋窩Ⅰ組胸小肌背闊肌當前第48頁\共有133頁\編于星期四\15點內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-89-腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組背闊肌當前第49頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-90-腋V.頭臂V.腋窩Ⅰ組胸肌間LN背闊肌當前第50頁\共有133頁\編于星期四\15點內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-91-腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組背闊肌當前第51頁\共有133頁\編于星期四\15點外側(cè)鎖骨上鎖骨下

內(nèi)乳-92-

大圓肌肩胛下肌腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

背闊肌內(nèi)側(cè)鎖骨上當前第52頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-93-胸小肌腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組當前第53頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上胸小肌

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳

肩胛下肌-94-腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組當前第54頁\共有133頁\編于星期四\15點-95-內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩Ⅰ組胸肌間LN

胸大肌

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組前鋸肌 背闊肌 肩胛下肌當前第55頁\共有133頁\編于星期四\15點

內(nèi)乳第1-3肋間第1-3肋間第4-5肋間LN位置：LN轉(zhuǎn)移：73-96%87-98%9-46%2-13%內(nèi)乳血管（IMV）外放5mm

（不包括胸骨和肺）

-96-

IIIIII當前第56頁\共有133頁\編于星期四\15點-97-

內(nèi)乳上界：頸靜脈和鎖骨下靜脈結(jié)合部下界：第四肋上緣腹側(cè)界：胸大肌背側(cè)面，胸骨背面背側(cè)界：胸膜或IMV背側(cè)5mm脂肪外界：IMV外側(cè)5mm，頭臂靜脈外側(cè)內(nèi)界：IMV內(nèi)側(cè)5mm，頭臂靜脈內(nèi)側(cè)Radiology2001;221:333-339.2-4cm當前第57頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-98-頭臂V.內(nèi)乳LN當前第58頁\共有133頁\編于星期四\15點腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-99-內(nèi)乳LN頭臂V.當前第59頁\共有133頁\編于星期四\15點-100-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前第60頁\共有133頁\編于星期四\15點-101-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前第61頁\共有133頁\編于星期四\15點-102-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前第62頁\共有133頁\編于星期四\15點-103-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前第63頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第64頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第65頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第66頁\共有133頁\編于星期四\15點勾畫標準培訓的必要性當前第67頁\共有133頁\編于星期四\15點勾畫標準培訓的必要性IntJRadiatOncolBiolPhys.2009;73(5):1493-500.當前第68頁\共有133頁\編于星期四\15點勾畫標準培訓的必要性準確的靶區(qū)勾畫是保證放療效果和降低放療不良反應的關鍵靶區(qū)勾畫受到手術情況、影像條件等諸多客觀因素限制，同時也受到勾畫者本人主觀因素影響因此，加強對醫(yī)師培訓、制定統(tǒng)一勾畫標準是十分必要的當前第69頁\共有133頁\編于星期四\15點乳腺外科手術保乳術：為保證癌灶切除的徹底性，切除范圍在瘤緣外2-3cm以上,切緣一般要保證陰性。復發(fā)多發(fā)生瘤床及周圍/象限。根治術：腫瘤及周圍3cm的皮膚，筋膜，乳腺，胸大小肌，鎖骨下，腋窩淋巴結(jié)整塊切除。改良根治術A式：保留胸大小肌，其他與上一致。P式：保留胸大肌，切除胸小肌。Ⅲ組難于/未清掃當前第70頁\共有133頁\編于星期四\15點乳腺癌放射治療早期乳癌保乳術后改良根治術后≥3個腋窩淋巴結(jié)T3-4適應證改良根治術后T1-2N0M0早期乳癌保乳術后>70歲,T1N0,ER/PR+不需要放療當前第71頁\共有133頁\編于星期四\15點保乳術后靶區(qū)勾畫當前第72頁\共有133頁\編于星期四\15點EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17項RCT保乳手術放療vs無放療:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除當前第73頁\共有133頁\編于星期四\15點EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis當前第74頁\共有133頁\編于星期四\15點EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對復發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陰性病人手術手術+放療10年復發(fā)(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.2當前第75頁\共有133頁\編于星期四\15點EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對復發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陽性病人手術手術+放療10年復發(fā)(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8復發(fā)乳腺癌死亡當前第76頁\共有133頁\編于星期四\15點BCT—放療的作用放療是BCT的重要部分降低局部復發(fā):30-40%→5-10%提高總生存率:3-7%(15年)當前第77頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第78頁\共有133頁\編于星期四\15點早期乳腺癌保乳術后放射治療原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療當前第79頁\共有133頁\編于星期四\15點照射靶區(qū)范圍腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個），且不含有其它復發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。當前第80頁\共有133頁\編于星期四\15點照射靶區(qū)范圍腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但含有其他高危復發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。當前第81頁\共有133頁\編于星期四\15點保乳術后靶區(qū)勾畫靶區(qū)全乳腺體瘤床

±淋巴結(jié)當前第82頁\共有133頁\編于星期四\15點放療前準備掃描前先放置體表參考點標記定位等中心激光點標記金屬絲標記觸診可及乳腺邊界（頭腳中側(cè)界及手術瘢痕)※掃描包括整個乳腺/淋巴結(jié)引流區(qū)范圍，上下界至少放3cm的距離※掃描層厚及參數(shù)各單位定當前第83頁\共有133頁\編于星期四\15點全乳CT窗位0HU，窗寬400HU，或個體化調(diào)整（腺體組織與周圍脂肪組織對比顯影清楚）未行邊界標記按CT腺體邊界范圍勾畫內(nèi)外上下界，有標記參照標記勾畫內(nèi)外上下界，當有腺體組織明顯超過或不到標記邊界時則按可見腺體范圍勾畫勾畫充分包括瘤床腺體稀疏導致CT圖像密度分辨率低/腋尾腺體邊界由高級放療醫(yī)師和/或診斷科醫(yī)師確定當前第84頁\共有133頁\編于星期四\15點全乳上界：臨床腺體參考（第二肋插入）下界：臨床腺體參考前界：皮膚表面下5mm后界：腺體組織后界排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）包括胸肌，胸壁肌和肋骨（CⅡb/Ⅲ期新輔助化療保乳術后）側(cè)界：腋中線（排除背闊?。?臨床腺體參考中界：胸肋關節(jié)（不超過中線）當前第85頁\共有133頁\編于星期四\15點胸肌筋膜胸肌筋膜當前第86頁\共有133頁\編于星期四\15點瘤床勾畫瘤床的幾種方法銀夾為標志血腫，手術改變?yōu)闃酥拘g前乳腺鉬靶，MRI

標記金屬絲象限勾畫當前第87頁\共有133頁\編于星期四\15點基于金屬夾的瘤床以每個層面所有金屬夾外緣為界，每層圖像上勾畫的術腔必須完全包括此層面上出現(xiàn)的全部金屬夾外緣，同時兼顧上下層面的金屬夾范圍進行適當外擴。若中間層面圖像中缺少金屬夾，則使用計劃系統(tǒng)中的自動勾畫工具進行瘤床靶區(qū)的勾畫，可參考上下層面進行適當調(diào)整。當前第88頁\共有133頁\編于星期四\15點基于術腔血清腫的瘤床設定CT圖像窗寬為300～350HU、窗位為850～900HUCT圖像所示瘤床區(qū)域和周圍正常乳腺組織的交界為邊界，同時結(jié)合CT圖像中組織交界處CT值進行勾畫，其中瘤床與周圍正常乳腺組織分界的CT值為940～950HU，與金屬夾分界的CT值為1050～1100HU。當前第89頁\共有133頁\編于星期四\15點瘤床靶區(qū)規(guī)定CTV:可見或手術中銀夾標記的術腔+1.5cm，但前界限于皮膚下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌PTV：CTV+1.0cm，前界限于皮膚下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌當前第90頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第91頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第92頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第93頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第94頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第95頁\共有133頁\編于星期四\15點CaseA-1

T2N0M0,ⅡA期,右乳癌手術：Lumpectomy+腋窩淋巴結(jié)清掃病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，各方向切緣及基底（-），腋窩淋巴結(jié)0/21放療：俯臥位，全乳腺當前第96頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第97頁\共有133頁\編于星期四\15點CaseA-2T1CN0M0,Ⅰ期,右乳癌手術：Lumpectomy+腋窩淋巴結(jié)清掃病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，各方向切緣及基底（-），腋窩淋巴結(jié)0/22放療：俯臥位，全乳腺當前第98頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第99頁\共有133頁\編于星期四\15點CaseA-3T1CN0M0,Ⅰ期,左乳癌手術：Lumpectomy+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，方向切緣基底（-）放療：仰臥位，全乳腺當前第100頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第101頁\共有133頁\編于星期四\15點CaseA-4T2N2M0,ⅢA期,右乳癌手術：Lumpectomy+axillarynodedissection病理：腫瘤3cm，浸潤性導管癌，方向切緣基底（-），淋巴結(jié)5/18陽性放療：仰臥位，乳腺、胸壁+選擇性區(qū)域淋巴結(jié)當前第102頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第103頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第104頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第105頁\共有133頁\編于星期四\15點NCIC-CTGMA.20（加拿大國立癌癥研究院臨床試驗組）1832例保乳術后的早期乳癌（腋窩淋巴結(jié)1-3個陽性或高危的腋窩淋巴結(jié)陰性(T≥5cm，或T≥2cm、清掃淋巴結(jié)＜10個或ER-、病理3級、淋巴管侵犯)），隨機全乳或全乳照射加區(qū)域淋巴結(jié)照射(內(nèi)乳、鎖骨上、腋頂)。全乳照射劑量50Gy/25次，局部增量10Gy/5次；區(qū)域淋巴結(jié)照射45Gy/25次。5年無病生存(DFS)、區(qū)域復發(fā)DFS及遠處轉(zhuǎn)移DFS在全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組分別為89.7%、96.8%和92.4%，全乳照射組分別為84%、94.5%和87%(P=0.003、0.02和0.002)；全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組5年總生存(OS，92.3%)也高于全乳照射組(90.7%)。全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組治療的不良反應發(fā)生率較高。5年美容滿意率低于全乳照射。接受全乳+區(qū)域淋巴結(jié)的放療能夠降低復發(fā)概率，改善DFS，并有提高OS的趨勢（但無統(tǒng)計學意義）。

當前第106頁\共有133頁\編于星期四\15點根治術后靶區(qū)勾畫當前第107頁\共有133頁\編于星期四\15點EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20058505例淋巴結(jié)陽性:根治術vs根治術+RT根治術后放療對局部復發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:25trials局部復發(fā)率乳腺相關死亡率當前第108頁\共有133頁\編于星期四\15點EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005根治術后放療對乳腺相關和總生存率的影響—Metaanalysis:25trials乳腺相關死亡率總死亡率8505例淋巴結(jié)陽性:根治術vs根治術+RT當前第109頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第110頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第111頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第112頁\共有133頁\編于星期四\15點當前第113頁\共有133頁\編于星期四\15點乳腺癌內(nèi)乳清掃術未改善生存率ChenRC,etal.JCO,26,2008OS(%)DFS(%)隨診研究時間例數(shù)RMEMpRMEMp時間Lacour1963-1968145353560.4049(DM)44(DM)0.1010

亞組(法)2434446NS59(DM)57(DM)NS20

亞組(意)71661570.5050470.5010Meier1973-198212361730.1810Morimoto1986-19891929392NS8783NS5當前第114頁\共有133頁\編于星期四\15點VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999意大利美蘭:內(nèi)乳清掃結(jié)果乳腺癌內(nèi)乳清掃術未改善生存率總生存率擴大根治(342)根治(374)復發(fā)類型

局部