ICU常用評分表實用文檔

鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對疼痛刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令根據(jù)病人7項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分；惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘3-4分為鎮(zhèn)靜適度，1-2分為鎮(zhèn)靜過度，5-7分為鎮(zhèn)靜不足疼痛分級數(shù)字評估法（NRS）疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1--3安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：翻身時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4--6安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：間歇疼痛5分：持續(xù)疼痛6分：疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7--10輾轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死面部表情量表法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)。壓瘡危險因素Braden評分評分內(nèi)容評分及依據(jù)1分2分3分4分感覺完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動臥床不起局限于床上偶可步行經(jīng)常步行移動能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限營養(yǎng)差：禁食或少量流食不足（鼻飼或TPN）一般良好摩擦力和剪切力有潛在危險無總分總分23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高，15-18分輕度危險，13-14分中度危險，12分以下高度危險，9分以下極度危險極易發(fā)生壓瘡。格拉斯哥昏迷評分(GCS)GCS評分654321E．睜眼反應(yīng)自動睜眼呼喚睜眼刺疼睜眼不能睜眼V．語言反應(yīng)回答正確回答錯誤答非所問只能發(fā)音碎片語言不能發(fā)音M．運動反應(yīng)按吩咐動作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢體屈曲刺疼肢體伸展不能活動GCS積分=E+V+M；總分3～15分，﹤8者為重度顱腦損傷；9～12為中度損傷；13～15為輕度損傷。﹤8分為昏迷，﹤3分為深昏迷。記錄方法：E3V2M4=9注：GCS評分時應(yīng)注意有無存在以下因素：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體癱瘓、聽力障礙等。患者因氣管插管或切開不能說話時，語言反應(yīng)按能否配合指令動作評分：能完全配合指令動作者5分，完全不能配合動作者1分，處于二者中間狀態(tài)者3分。選擇評判時的最好反應(yīng)計分，如運動評分左、右側(cè)可能不同，用較高分?jǐn)?shù)側(cè)進(jìn)行評分。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）APACHEⅡ主要用于預(yù)測危重病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分（APS），由臨床常用的生命體征、血常規(guī)、血生化和血氣指標(biāo)和GCS評分構(gòu)成；B項：年齡評分；C項：慢性健康評分。總分值為0～71分；分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。Aldrete評分記錄表改良Aldrete評分入室30min60min90min出室活動自主或遵囑活動四肢和抬頭2自主或遵囑活動二肢和有限制的抬頭1不能活動肢體或抬頭0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2呼吸困難或受限，但有淺而慢的自主呼吸，可能用口咽通氣道1呼吸暫?；蛭⑷鹾粑韬粑髦委熁蜉o助呼吸0血壓麻醉前±20%以內(nèi)2麻醉前±20%―49%1麻醉前±50%以上0意識完全清醒（準(zhǔn)確回答）2可喚醒，嗜睡1無反應(yīng)0Spo2呼吸空氣Spo2≥92%2呼吸氧氣Spo2≥92%1呼吸氧氣Spo2＜92%0總分姓名性別年齡住院號診斷初始鎮(zhèn)痛用藥體重日期時間評分處理意見簽名南京市胸科醫(yī)院ICU鎮(zhèn)痛評分監(jiān)測表()CPOT()VAS＜3分疼痛評估予以，Ｉ疼痛評分＜＝3分即輕度疼痛，應(yīng)用非甾體類藥物和心理疏導(dǎo)等非藥物治療；II.疼痛評分4-6分即中度疼痛，應(yīng)給與臨床處置，應(yīng)用弱阿片類藥物和非甾體類藥物及非藥物治療等；III.疼痛評分＞＝7分即重度疼痛，應(yīng)用強阿片類藥物和非甾體類藥物及其它輔助藥物以及非藥物治療等；(輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等)。南京市胸科醫(yī)院ICU鎮(zhèn)靜評分監(jiān)測表姓名性別年齡住院號診斷初始鎮(zhèn)靜用藥體重日期時間評分處理意見簽名鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天RASS0to-1，夜間-1to-3鎮(zhèn)靜原則1.沒有氣管插管的病人要謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物，不推薦持續(xù)靜脈注射。2.調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，逐漸減量或