腹股溝淋巴結清掃術

仰臥，分腿或低膀胱截石位，大腿微外旋，暴露腹股溝及股三角部位，消毒、鋪蓋。沿骼前上棘內(nèi)側作8?10cm切口（縱切口或沿腹股溝橫弧形切口均可?？v切口：骼前上棘內(nèi)側2cm向下經(jīng)腹股溝勒帶內(nèi)側1/3達股三角。橫切口：沿腹股溝向內(nèi)達內(nèi)收肌腱）。切開皮膚皮下3?4mm深。沿腹外斜肌腱膜，由外向內(nèi)，由上向下清除腹股溝部脂肪肌淋巴組織，集中于股三角處。于股三角頂端（內(nèi)下方）深筋膜上方切斷及雙重結扎大隱靜脈；切斷及結扎股三角淋巴脂肪墊周圍各淺靜脈分支。切開縫匠肌內(nèi)側腱膜，由外向內(nèi)分離股血管及股三角淋巴、脂肪組織。若需清掃股深部淋巴結可剪開股鞘。切斷，雙重結扎陰部外動靜脈，切斷、雙重結扎大隱靜脈進入股靜脈端。游離股血管周圍全部淋巴脂肪組織，沿股靜脈內(nèi)側，腹股溝勒帶等下方，切除腹股溝深淋巴結（cloguet’并送冰凍病理檢查。清除全部腹股溝淋巴脂肪墊并向陰阜集中，切除或留待外陰廣泛切除時作整塊切除。止血、沖洗、縫合股三角處筋膜缺損以覆蓋股血管；或游離縫匠肌，固定于腹股溝勒帶上覆蓋股三角處股血管。置引流、縫合皮下、皮膚。腹股溝淋巴結清掃術及術后并發(fā)癥防治體會潘東升宋建民口730050甘肅省腫瘤醫(yī)院骨軟科□【摘要】目的：探討腹股溝淋巴結清掃術的適應證、手術技巧以及術后并發(fā)癥的防治。方法：回顧性分析141例腹股溝淋巴結清掃術患者臨床資料。結果：全部患者均行腹股溝淋巴結清掃術，極少病例發(fā)生炎癥，淋巴管炎及下肢水腫，141例中共有60例證實為淋巴結轉移，共清掃728枚淋巴結，其中215枚(29.5%)為轉移。60例有淋巴結轉移組隨訪，18例健在，42例死亡。結論：腹股溝淋巴結清掃術是多種惡性腫瘤的一種常規(guī)治療手段，在治療中通過提高手術技巧以及注意手術適應證，能明顯降低多種術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質量?？凇娟P鍵詞】腹股溝淋巴結清掃術惡性黑色素瘤淋巴結轉資料與方法口1999年1月?2008年9月收治惡性黑色素瘤、外陰癌軟組織肉瘤等患者141例，均行腹股溝淋巴結清掃術，其中男85例，女56例，臨床診斷惡性黑色素瘤70例，軟組織肉瘤36例，皮膚鱗癌35例。腫瘤原發(fā)部位：足部65例，大腿16例，小腿20例，腹股溝17例，外陰20例，臀部1例，其他2例，原發(fā)不明1例。腫瘤大小0.2?10cm。本組除行淺組腹股溝淋巴結清掃130例外，還同時清掃深組骼窩淋巴結79例。本組住院9?40天，平均25天，超過1個月共18例。手術方法：腹股溝淋巴結清掃從骼前上棘開始，向內(nèi)切升脂肪及筋膜，將需要切除的脂肪等組織由腹外斜肌腱膜表而銳性分離直達腹股溝韌帶下緣，切開附著于闊筋膜的腹壁淺筋膜。向內(nèi)分離時應注意勿損傷精索，但女性可將圓韌帶用力向外牽拉后切斷結扎。沿股內(nèi)側向下，將來自陰囊的淋巴脂肪組織作集束結扎，并沿闊筋膜表面分離至股三角內(nèi)緣，向下找到大隱靜脈后切斷結扎，大隱靜脈兩旁的脂肪組織內(nèi)有較多的淋巴管，應多做集束結扎以減少術后滲液。牽開外緣皮瓣。將需切除的組織由外向內(nèi)從闊筋膜表而做銳性分離。股外側皮神經(jīng)在腹股溝下緣縫匠肌起端的內(nèi)下方穿出，應避免損傷。將已分離的組織向上內(nèi)側牽開，繼續(xù)分離縫匠肌內(nèi)側并切開闊筋膜，于股三角的內(nèi)下方切開股動、靜脈鞘，將血管向上游離至大隱靜脈匯入股靜脈處，切斷大隱靜脈根部后結扎加縫扎。繼續(xù)向股靜脈內(nèi)側分離，剝出Cloquet's淋巴結，即完成腹股溝淋巴結清掃術。銳性分離皮瓣時皮瓣厚薄視患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴結已有明顯轉移或侵犯周圍組織時，皮瓣可稍薄，甚至需要將腹股溝區(qū)的皮膚切除?？诮Y果口腹股溝淋巴結清掃術常造成皮膚壞死、切口感染、淋巴管痿等并發(fā)癥，導致切口延遲愈合。還可有淋巴溢液與血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并發(fā)癥，甚至有皮膚壞死感染腐蝕股血管引起致死性出血者，但最常見問題為皮膚壞死，陰囊、下肢水腫及感染。141例患者中有16例單側腹股溝區(qū)在術后發(fā)生輕微的皮膚愈合并發(fā)癥，愈合延遲;6例出現(xiàn)皮緣壞死，在壞死組織邊界清楚后進行修剪，創(chuàng)而使用美寶燙傷膏局部涂抹，并紅外線燈照射，經(jīng)對癥治療后切口愈合良好;2例局部皮膚愈合延遲，但無1例出現(xiàn)大面積皮片壞死，均無需進行植皮修復;1例在術后2周時出現(xiàn)骼腹股溝原切口區(qū)局部腫塊，且紅、腫、熱、痛癥狀，全身發(fā)熱，體溫＞39°C，經(jīng)切升引流、局部換藥和全身抗感染治療后，患者體溫下降，傷口經(jīng)換藥而愈。141例清掃病例中有60例出現(xiàn)淋巴結轉移，共清掃淋巴結728枚，轉移215枚（29口5%）,轉移者均隨訪，共有42例死亡，18例健在。口討論口腹股溝淋巴結清掃術在腫瘤外科應用范圍較廣，經(jīng)過多年實踐發(fā)展已成為腫瘤外科的常見術式之一，是治療惡性黑色素瘤、下肢軟組織肉瘤及皮膚鱗癌等惡性腫瘤的主要治療手段，清掃手術容易掌握，但仍需嚴格限定手術適應證，掌握手術技巧及注意事項，處理好術中及術后各項并發(fā)癥，若處理不當，極易造成患者的痛苦及帶來不必要的費用，且阻礙了下一步治療的進行，造成很大的麻煩。下而就手術適應證、手術技巧及注意事項、并發(fā)癥防治等進行逐一論述。手術適應證：腹股溝淋巴結清掃是治療惡性黑色素瘤及其他惡性腫瘤的主要手段。手術清掃方式包括淺組淋巴清掃（腹股溝區(qū)）及深組（骼窩）兩種方式，深組清掃淋巴結手術稍為復雜，應根據(jù)手術指征決定是否進行。腹股溝淋巴結清掃術多用于治療下肢皮膚惡性黑色素瘤，以往認為根據(jù)病情需要確定預防性清掃，同樣對于W期有遠處轉移的病例也不需行淋巴結清掃術，實際上對于II期患者可試行預防性腹股溝淋巴結清掃，而III期患者已存在淋巴結轉移，則必須行淋巴結清掃術?？刹捎们吧诹馨徒Y活檢決定是否淋巴結清掃術，有較好的效果。如無條件行淋巴定位及前哨淋巴結活檢，對某些下肢惡性黑色素瘤仍主張行預防性淋巴結清掃術。許多II期病例，實際上存在未檢出的淋巴結轉移，因此對某些II期病例仍應行預防性淋巴結清掃術。臨床上常見原發(fā)灶不明的惡性黑色素瘤，可發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)的轉移淋巴結，此種情況下常難以制定治療措施，美國安德遜腫瘤中心報道，在收治的804例中有71例(8.8%)屬于此種情況，均采取了積極的淋巴結清掃術，其5、10年生存率分別為55%及44%，分別高于已知原發(fā)灶對照組的42%及32%，經(jīng)COX多因素分析統(tǒng)計結果提示，不明原發(fā)灶的淋巴結轉移病例預后較好口口［1］口。因此對原發(fā)灶不明的淋巴結轉移不要行活檢后即采用其他保守療法，而應采取積極的淋巴結清掃術后再采取其他綜合治療手段?？谛g中注意事項及處理技巧：在術中，剝離皮瓣時不宜過薄，要掌握電刀的輸出功率大小，以較小為宜，以免過多燒灼皮膚，引起術后水腫及皮緣壞死等。有淋巴結轉移清掃時，皮瓣應稍薄，盡最大可能清掃徹底。同時避免過深將淋巴結切開，污染術野，手術中原則不顯露淋巴結，應在淋巴結外正常組織中進行手術。在清掃股三角下方時，尤其是靠近大隱靜脈附近可見到多量的肉眼可看到或看不清楚的淋巴管，位于淺、深筋膜中，如果切斷后呈開放狀態(tài)，術后幾天淋巴液會聚集在切口下方造成積液及淋巴痿，因此在清除區(qū)范圍下方，要將筋膜內(nèi)橫斷的淋巴管予以結扎，可預防或減少術后淋巴積液及淋巴管痿的發(fā)生。為防止皮下積液，預防逆行感染及皮瓣壞死，筆者采用全封閉式高負壓引流瓶進行負壓吸引，負壓為18kPa，在術后持續(xù)應用，較正常拔管時間為長，最少10天以上，待無引流液流出時再保持負壓2?3天,待無液體流出時，拔出引流管，這樣可防止淋巴積液及痿的發(fā)生[2] ，可及時吸出積血、積液，迅速縮小死腔。筆者在初期為減少腹股溝區(qū)術后的凹陷以及保護股血管（因術后采用高負壓引流，負壓過高，會對股血管及神經(jīng)造成損傷），也采用移植縫匠肌肌瓣的方法，覆蓋于血管、神經(jīng)表面，保護股血管及神經(jīng)，消滅死腔，降低以后瘢痕組織對靜脈的壓迫，降低后期下肢水腫的發(fā)生率與促進傷口愈合等。后期在清掃完成后不轉移縫匠肌覆蓋股血管，而是采用翻轉近端縫匠肌肌膜，移向內(nèi)側并間斷縫合于腹股溝韌帶以覆蓋股血管及神經(jīng)，保護血管神經(jīng)不被高負壓吸引所傷及，另腹股溝凹陷并不影響肢體活動，故可不轉移縫匠肌覆蓋。既往在傷口置厚敷料后局部行加壓包扎，筆者采用術后傷口局部未行加壓包扎，而是于腹股溝區(qū)壓覆沙袋或食鹽袋（重量約500g）,放置2~3天。近年來，在預防性淋巴結清掃術患者中，采用保留大隱靜脈或分支的方法，即不切斷大隱靜脈，沿其走行將周圍組織清掃后，直至大隱靜脈股靜脈入口處。但有淋巴結轉移者不用此方法，以免腫瘤組織殘留。術后并發(fā)癥及其防治：①防治皮膚壞死：在手術實施過程中，注重保留兩側腹股溝皮瓣厚度，在真皮下保留2~3mm的脂肪層，保護真皮下血管網(wǎng)，保證皮瓣的血液供應，使皮瓣不發(fā)生壞死，術后放置引流管充分引流，傷口局部每日2次用紅外線燈照射，以促進局部血液供應，保留適當厚度的皮瓣，保證局部充分的血供，及時清除局部積液等措施，對腹股溝傷口愈合的影響也是至關重要的。②術后下肢與陰囊水腫的發(fā)生率很高，一般均高于40%。其主要原因為淋巴回流障礙。有過皮膚壞死、感染及局部瘢痕較多者癥狀可持續(xù)更久?？捎孟轮珡椓噹Ъ瓣幠彝袔?，適當休息，減少活動，同時在術后予以低分子右旋糖酐和復方丹參注射液滴注以促進淋巴管通暢和擴張血管，改善微循環(huán)，鼓勵患者在床上多活動，主動或被動做下肢屈伸動作，一般于術后1?2年會逐漸改善。③在切口裂升及局部感染：感染多為拔除引流管時間過早，局部積液，以及患者體質較差所引起。處理方式為延長拔出引流管時間，加強營養(yǎng)及全身抗感染治療。另由于手術部位皮瓣血液循環(huán)及靜脈、淋巴液回流不暢，易造成切口裂升、感染，一旦切口感染或裂開，應及時徹底消除壞死組織，每日用雙氧水及慶大霉素沖洗切口后，用生理鹽水棉球擦十，凡士林油紗條引流，用紅外線照射每日2次，每次20?30分鐘，以減少滲出及局部炎性水腫，保持創(chuàng)口愈合。嚴重并發(fā)癥有死亡、血栓性疾病及股血管損傷，比較少見。血栓性疾病主要為清掃術后下肢血流緩慢。總之，惡性腫瘤的手術治療趨勢，無論是對局部腫瘤還是腹股溝區(qū)淋巴結的處理，近十幾年來均趨向于在保證療效的前提下適當縮小手術范圍，或采用保守手術加放療和（或）化療的綜合療法，以減少手術創(chuàng)傷，促進傷口愈合，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，從而提高患者治療后的生活質量?？趨⒖嘉墨I口ICormierJN,XingY,FengL,etal.Metastatic