牙周引導(dǎo)性組織再生術(shù)

牙周引導(dǎo)性組織再生術(shù)第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR概述12GTR技術(shù)的理論基礎(chǔ)GTR基本原理GTR生物膜材料的類型目錄GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用34GTR技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)GTR的適應(yīng)癥保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)GTR技術(shù)的并發(fā)癥GTR的術(shù)后維護(hù)第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR概述牙周病是人類最常見(jiàn)的口腔疾病之一，是成年人失牙的最主要原因。在牙周病的病發(fā)初期，牙周支撐組織的結(jié)構(gòu)遭到破壞，隨著病情的加重，逐漸發(fā)展為牙周附著的結(jié)構(gòu)喪失，最后造成牙齒脫落。獲得牙周組織再生的手術(shù)治療稱為再生性手術(shù)。主要有引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)、植骨術(shù)和與生長(zhǎng)因子有關(guān)的促進(jìn)再生的方法，或上述方法的聯(lián)合應(yīng)用。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日上皮細(xì)胞長(zhǎng)結(jié)合上皮愈合牙齦結(jié)締組織細(xì)胞牙根吸收或根骨粘連牙槽骨細(xì)胞根骨粘連牙周膜細(xì)胞新生牙周膜穿通纖維連接于新生的牙槽骨和牙根之間形成新附著牙周組織損傷破壞后的修復(fù)細(xì)胞來(lái)源GTR概述第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR概述在牙周手術(shù)中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過(guò)程中沿根面生長(zhǎng)，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面接觸，并提供一定的空間，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在已暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì)，并有牙周膜纖維埋入，形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR概述12GTR技術(shù)的理論基礎(chǔ)GTR基本原理GTR生物膜材料的類型目錄GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用34GTR技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)GTR的適應(yīng)癥保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)GTR技術(shù)的并發(fā)癥GTR的術(shù)后維護(hù)第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的理論基礎(chǔ)GTR的基本原理第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的理論基礎(chǔ)GTR生物膜材料的類型良好的組織相容性和生物相容性；理想的硬度和強(qiáng)度；能有效地起到物理屏障作用，產(chǎn)生及維持再生空間；良好的細(xì)胞封閉性能，屏蔽細(xì)胞同時(shí)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；外科手術(shù)使用方便，臨床可操作性好等。合適的隔離膜必須具備以下性質(zhì)：第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的理論基礎(chǔ)兩種GTR生物膜材料類型的比較包括聚四氟乙烯膜（ePTFE）和鈦加強(qiáng)的聚四氟乙烯膜。其優(yōu)點(diǎn)是性能穩(wěn)定，可根據(jù)病情靈活選擇放置時(shí)間。新型的鈦加強(qiáng)膜還能更好地抵抗和支撐牙齦組織，保證膜下再生空間的維持。缺點(diǎn)是需二次手術(shù)取出膜材料，對(duì)新生組織造成機(jī)械損傷而影響其愈合過(guò)程，去除膜后齦瓣可能不能完全覆蓋新生組織，而且還增加患者痛苦和費(fèi)用。不可吸收性膜包括天然的膠原膜和人工高分子聚合物膜（包括常用的聚乳酸膜、聚羥基乙酸膜等）。其優(yōu)點(diǎn)在于能在體內(nèi)隨時(shí)間而逐漸降解，避免了二次手術(shù)，減少了損傷。缺點(diǎn)是當(dāng)發(fā)生膜的暴露時(shí)不能去除，從而使感染擴(kuò)散至膜下的新生組織?？晌招阅?yīng)用實(shí)踐表明這兩大類生物膜均能顯著增加牙周附著水平，二者之間并無(wú)明顯差異；但在可吸收性膜之間比較，似乎高分子聚合物膜效果更佳。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR概述12GTR技術(shù)的理論基礎(chǔ)GTR基本原理GTR生物膜材料的類型目錄GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用34GTR技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)GTR的適應(yīng)癥保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)GTR技術(shù)的并發(fā)癥GTR的術(shù)后維護(hù)第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR的適應(yīng)癥第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)主要適用于單個(gè)牙病損的修復(fù)：垂直型骨缺損（即有II壁或III壁骨下袋形成）；II度或III度根分叉病損；個(gè)別牙根面裸露；種植體手術(shù)（牙槽嵴加高、創(chuàng)面保護(hù)等）。GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR的適應(yīng)癥第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素患者的基本條件病損區(qū)狀況手術(shù)操作術(shù)后維護(hù)第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素患者的基本條件患者全身系統(tǒng)狀況良好，無(wú)其他重大疾病；自身的創(chuàng)傷愈合潛能較好；有較強(qiáng)烈的治療愿望；有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣（菌斑控制程度高）；對(duì)醫(yī)囑依從性高，無(wú)不良嗜好（不吸煙）；基礎(chǔ)治療后復(fù)查殘留菌斑或輕度炎癥的部位<15%者為GTR術(shù)首選。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素病損區(qū)狀況如術(shù)區(qū)患牙無(wú)咬合創(chuàng)傷；為垂直性骨吸收且在III度以內(nèi)；殘留骨壁數(shù)目多（三壁骨下袋）；骨缺損窄而深（角度<250°，深度>3mm）；牙齦組織較寬且厚度>1mm（抗張強(qiáng)度大及血供充分）時(shí)；則臨床附著水平和骨量增加顯著。另外，根據(jù)病損牙位的特征（前牙、后牙、鄰間隙、根分叉等）選擇不同形狀、大小的屏障膜也很重要。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素手術(shù)操作術(shù)后維護(hù)需根據(jù)病損區(qū)選擇手術(shù)方式（手術(shù)切口和手術(shù)通路），關(guān)鍵是保證術(shù)后有充足的牙齦組織瓣能嚴(yán)密覆蓋創(chuàng)面；術(shù)區(qū)要仔細(xì)清創(chuàng)；結(jié)合應(yīng)用的生物屏障膜類型和病損區(qū)狀況決定是否聯(lián)合應(yīng)用支撐填充材料；減張縫合；同時(shí)，要求手術(shù)者有較高的操作水平。需有術(shù)后的短期抗感染措施（藥物）和長(zhǎng)期菌斑控制措施（口腔衛(wèi)生保?。?，并保證其有效性；如需二次手術(shù)取出不可吸收性膜，則應(yīng)特別注意保護(hù)再生組織。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備基本操作方法手術(shù)切口設(shè)計(jì)膜材料的選擇膜材料的邊緣位置和固位膜下空間的維持縫合技術(shù)第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備完成基礎(chǔ)治療(齦上潔治、齦下刮治)且牙周炎癥已控制后2～6周，方可考慮進(jìn)行GTR。若炎癥未控制就進(jìn)行手術(shù)，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)出血多、視野不清晰和術(shù)后牙齦退縮及膜暴露等問(wèn)題出現(xiàn)?；静僮鞣椒úp區(qū)常規(guī)行牙周翻瓣術(shù)，去除感染的牙周袋內(nèi)壁上皮和肉芽組織，根面和骨面清創(chuàng)后，根據(jù)骨缺損和牙根外形選擇并修剪屏障膜，使之能完全覆蓋病損面并固定之，然后齦瓣復(fù)位嚴(yán)密縫合。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)基本操作方法第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)基本操作方法第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)手術(shù)切口設(shè)計(jì)需根據(jù)手術(shù)目的、預(yù)后、美觀效果等綜合平衡決定，可根據(jù)患者和病損區(qū)實(shí)際情況靈活選擇溝內(nèi)切口、內(nèi)斜切口、保留齦乳頭切口等，但要注意以盡量保留較多的角化牙齦組織為原則，也即要盡量多保留牙齦乳頭，以保證術(shù)后牙齦能覆蓋膜材料，避免外露導(dǎo)致感染、炎癥等。尤其在鄰面牙間隙處應(yīng)盡量選用齦乳頭保存術(shù)。一般應(yīng)做縱切口和在根方做松弛切口，以保證齦瓣能充分移動(dòng)和避免過(guò)大的張力。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)手術(shù)切口設(shè)計(jì)第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)手術(shù)切口設(shè)計(jì)第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)膜材料的選擇一般而言，不可吸收性膜的硬度較可吸收性膜高，其支架作用更強(qiáng)。因此在較寬的病損區(qū)（X線顯示角度大）或缺乏解剖結(jié)構(gòu)支持（如二壁骨缺損）時(shí)，可選用不可吸收性膜；對(duì)于窄而且有支持的病損區(qū)（如三壁骨缺損），則應(yīng)用可吸收性膜更為有利。雖然各種膜材料的臨床療效無(wú)明顯差別，但如果聯(lián)合應(yīng)用植骨材料時(shí)，選用可吸收性膜則僅需一次手術(shù)，損傷小，操作也便利。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)膜材料的邊緣位置和固位原則是生物膜能充分覆蓋病損區(qū)。冠方緊鄰釉牙骨質(zhì)界，根方伸展至骨邊緣下2~3mm，保證在組織愈合過(guò)程中能確切阻止口腔上皮和牙齦結(jié)締組織與牙根面接觸。當(dāng)生物膜放置就位后，為防止受齦瓣的擠壓而移位后影響療效，應(yīng)用細(xì)線穿過(guò)生物膜的上部邊緣使之緊緊環(huán)抱牙齒，并采用懸吊縫合將其固定于牙面上。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)膜下空間的維持一般可采取兩種方式來(lái)改善單純屏障膜的不足。一種是改進(jìn)型的鈦材加強(qiáng)屏障膜，它是在不可吸收性膜的表面附加鈦絲或鈦網(wǎng)，能更好的抵抗牙齦組織的壓力；另一種是支撐和填充材料的聯(lián)合應(yīng)用，即在骨缺損內(nèi)填充不同的植骨材料（包括自體骨、異體脫礦凍干骨、去有機(jī)化成分的異種骨、合成的骨替代品等）。這兩種方法均能有效地防止膜的塌陷和牙齦退縮，保持膜下空間以利再生。在臨床上可根據(jù)病損區(qū)狀況和使用的膜種類來(lái)決定其應(yīng)用。但是，目前對(duì)加用植骨材料后的臨床療效是否一定優(yōu)于單純應(yīng)用屏障膜仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的深入比較研究。。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)縫合技術(shù)創(chuàng)面和生物膜的覆蓋至關(guān)重要，如術(shù)后膜有暴露，極易污染，各種細(xì)菌將在膜上附著、增殖，進(jìn)而膜下空間會(huì)有急性炎性浸潤(rùn)，導(dǎo)致再生過(guò)程停止。因此對(duì)術(shù)后牙齦瓣的松弛、覆蓋嚴(yán)密性和原位固定要求很高。建議每一病例均結(jié)合采用二種縫合方式，一種是減張縫合，另一種則是對(duì)位縫合以關(guān)閉齦瓣。目的是充分保證齦瓣復(fù)位后能完全覆蓋住膜，在上端采取對(duì)位和懸吊縫合以防止膜和牙齦的根尖向移位，在鄰間隙處建議多采用水平交叉褥式縫合以削減過(guò)大的張力。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)縫合技術(shù)第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR技術(shù)的并發(fā)癥膜的暴露被認(rèn)為是最主要的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率曾高達(dá)70%-80%，其主要危險(xiǎn)在于細(xì)菌的污染加重，阻礙了臨床附著水平的增加。但應(yīng)用改良齦乳頭保存術(shù)和牙間組織保存后膜的暴露率已大幅度降低。其預(yù)防主要從手術(shù)切口、齦瓣松弛度和縫合技術(shù)幾方面多加仔細(xì)設(shè)計(jì)和操作。其他較少的并發(fā)癥還有充血、水腫、化膿、組織壞死、齦瓣穿孔、膜脫落、術(shù)后疼痛等，如注意術(shù)后清潔護(hù)理、抗生素應(yīng)用等一般均能得到很好的控制。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日GTR技術(shù)的臨床應(yīng)用GTR的術(shù)后維護(hù)原則：一是控制創(chuàng)面感染或污染，二是減少機(jī)械性創(chuàng)傷的可能。術(shù)后常規(guī)使用1.22g/L的洗必泰液含漱，并可服用抗生素1周。術(shù)區(qū)避免咀嚼或機(jī)械性刺激（包括潔治），可由醫(yī)生每周使用橡皮杯進(jìn)行牙齒清潔一次，還可加用抗生素凝膠治療以改善局部微生態(tài)環(huán)境。不可吸收性膜一般在術(shù)后4-6周取出。此時(shí)需特別注意保護(hù)膜下新生組織，觀察牙齦組織量是否能完全覆蓋創(chuàng)面，必要時(shí)最好做游離齦瓣或結(jié)締組織瓣移植以充分保護(hù)再生組織。如術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯的炎性