外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)(無菌技術(shù)等)z

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院朱延光實驗外科《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》教研室外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\16點

外科手術(shù)學(xué)是在解剖和生理基礎(chǔ)上研究手術(shù)的理論和方法的一門學(xué)科，通過應(yīng)用各種器械、內(nèi)窺鏡等方法，對病變組織或器官進(jìn)行切除、修補、重建或移植等、達(dá)到解除傷病員疾病痛苦的目的.手術(shù)學(xué)“三基”內(nèi)容

基礎(chǔ)理論：局解、生理、病理等

基本知識：無菌技術(shù)、基本操作方法、

基本技能：切開、分離、止血、結(jié)扎、顯露、引流、縫合、拆線、器誡、保護等十大技術(shù)

總論一、定義:當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\16點

手術(shù)---外科綜合治療的重要手段，但不是唯一的

---本身是一種創(chuàng)傷，還可引起各系統(tǒng)的變化

---需要精湛手術(shù)技巧+豐富的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗

圍手術(shù)期的工作要求

術(shù)前診斷--明確術(shù)前準(zhǔn)備--完善手術(shù)方案--正確局部解剖--熟悉技術(shù)操作--熟練無菌觀念--嚴(yán)格手術(shù)部位--準(zhǔn)確術(shù)中麻醉--理想術(shù)后處理--精心

二、手術(shù)在外科中的地位:請在此鍵入您自己的內(nèi)容當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\16點(1)根據(jù)傷病緩急程度:

急救:爭分奪秒，現(xiàn)場手術(shù)----大血管出血、急性窒息緊急:迅速實施----胃穿孔、壞阻性闌尾炎、開放性外傷限期:經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備----胃潰瘍伴貧血、腸梗阻伴電解質(zhì)紊亂擇期:選擇有利時機----斜疝修補、乳腺腺瘤、大隱靜脈曲張(2)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)和療效:

根治性:完全切除病變組織姑息性:不能完全或直接切除，只能減輕癥狀、延緩生命(3)根據(jù)手術(shù)能否一次完成:

一期手術(shù):一次手術(shù)可完成----大多數(shù)二期手術(shù):需要二次或多次方能完成----整形修復(fù)(4)根據(jù)術(shù)區(qū)細(xì)菌程度:

無菌手術(shù)(I類):完全無菌狀態(tài)下的手術(shù)----疝修補、心臟手術(shù)污染手術(shù)(II類):術(shù)中可能被污染的手術(shù)----蘭尾切除、肺葉切除感染手術(shù)(III類):在感染環(huán)境下完成的手術(shù)----膿腫切開三、手術(shù)分類:當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\16點傷口愈合三階段：炎性反應(yīng)期（2～3天）：滲出、粘合增生期（4～5天）：肉芽充填、上皮覆蓋成熟期（1～3月）：瘢痕重新塑造縫合:

一期

:

初期延期

:

清創(chuàng)后4-6天，再縫合二期

:傷后8小時或感染傷口經(jīng)換藥，再清創(chuàng)縫合愈合:

一期

:

如期二期

:

肉芽充填，瘢痕愈合三期

:

感染傷口新鮮后再次清創(chuàng)縫合愈合等級:

甲級(甲):

一期愈合，無不良反應(yīng)乙級(乙):

有不良反應(yīng)但仍能自行愈合丙級(丙):

化膿壞死傷口，經(jīng)換藥后愈合

四、縫合與愈合:當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\16點臨床記錄:

手術(shù)分類(I.II.

III)/愈合等級(甲.乙.丙)

I/甲

III/甲

II/乙

I/丙

拆線時間:

傷口部位、血運、張力不同時間不同

頭頸部

5天

胸腹部7天

四肢

10天

關(guān)節(jié)12天

減張縫合14天

間斷拆線傷口愈合不佳時當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\16點

一、定義：

是防止細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野，避免術(shù)后感染所采取的一系列消毒滅菌措施、操作方法和規(guī)則的總稱。

二、

基本概念：

滅菌：利用物理方法殺滅一切微生物—無菌術(shù)(絕對的)

消毒：利用化學(xué)方法殺滅微生物達(dá)到無害—滅菌術(shù)(相對的)

抗菌：利用化學(xué)藥物殺滅或抑制組織內(nèi)的有害微生物生長(相對的)

清潔：利用隔離消毒方法，防止污染的措施—防菌術(shù)(相對的)外科無菌技術(shù)外科無菌技術(shù)當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\16點三、歷史

無菌技術(shù)在外科史上的幾次飛躍19世紀(jì)前葉：手術(shù)感染認(rèn)為是不可避免的，戰(zhàn)傷截肢死

亡率>50%

中葉：英國lister提出消毒術(shù)，截肢死亡率15%

—外科抗菌階段末葉：德國Bergman發(fā)明高壓蒸氣滅菌術(shù)

—外科無菌階段20世紀(jì)：高科技用于滅菌、消毒術(shù)—現(xiàn)代無菌外科1700年：祖先華佗佛麻湯行剖腹術(shù)，防腐促愈術(shù)

—最早外科當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\16點四、細(xì)菌來源及控制措施

來源

控制措施外源性_空氣：灰塵帶菌

凈化消毒空氣、更衣、少走動，清潔、污染手術(shù)不同室飛沫：說話、咳嗽、噴嚏

戴口罩、少講話、扭頭咳感冒不上臺接觸:術(shù)者、術(shù)野皮膚

刷手、消毒、戴手套、鋪巾、保護傷口，皮膚感染不上臺物品:器械、敷料、

藥物

滅菌，定期消毒污染、過期物品不上臺內(nèi)源性_病灶:感染，污染手術(shù)

無菌操作，防擴散

污染物品不重用當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\16點

五、消毒滅菌方法：（1）機械法：刷手、隔離衣、空氣濾過—清潔（2）物理法：高溫：蛋白凝固，破壞細(xì)菌的酶和膜—滅菌煮沸：簡單有效，15—30分鐘，高原海拔高300m延長6分鐘

蒸氣滅菌：最有效，溫度與壓力成正比

高壓鍋：

T121℃，15磅，20—30分鐘，苯甲酸測溫

真空泵鍋(先去掉98%的空氣)：T133℃，30磅，2分鐘蒸籠：野戰(zhàn)下，包小、蓋嚴(yán)，水煮沸后1小時，眀礬測溫

干熱法（烤箱）：不能高壓、怕濕的器皿，160℃，2小時

火燒：急用的金屬器械，75-95%酒精燃燒消毒

照射：紫外線—消毒房間空氣及物品表面，30分鐘

電離輻射—適用于不耐高溫的塑料、導(dǎo)管、生物制品等

高新技術(shù)：超聲洗手機，1分鐘、微波消毒器，3-10分鐘----當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\16點

消毒劑

常用濃度

消毒水平

消毒效能

重要特性G+G-

結(jié)病芽核毒胞

腐蝕有機物皮膚粘膜作用拮抗刺激刺激碘酊碘伏酒精新潔爾滅洗必泰石碳酸福爾馬林(甲醛)戊二醛高錳酸鉀過氧乙酸過氧化氫環(huán)氧乙烷2.5-3%0.5-1%75%0.1%0.5%2-3%10%(40%)20%50g/100m30.1%3%50ml/m30.08%高高中低低高高高高高中-高高+++++++±+±+++±-+±-+-+±-+-+++-++++++

+++++++++++++++++++++++++++++++---+-+-+---+---+++-+++-+++-+--++++++---+++

常用消毒劑的消毒效能與重要特性（3）.化學(xué)法：選擇消毒劑的原則_滅菌廣普、殺菌力強、

毒性小、刺激性小、腐蝕性小、作用快、禁忌少當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\16點一、一般準(zhǔn)備：

洗手衣、褲、鞋、指甲、口罩、帽子二、刷手：“五個三”

1.刷洗三遍，每遍三分鐘，不必?fù)Q刷子

2.由手、前臂至上臂，三段左右交替刷

3.指縫、腕橫紋、肘最臟三部位重點刷

4.刷中防三碰:龍頭、池邊、衣服

5.指尖向上沖洗干凈，肥皂勿留下

6.手巾拭干上臂中下，換肢翻面擦三、泡手：

75%酒精，0.1%潔爾滅—5分鐘

0.5%洗必泰—3分鐘手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\16點四、穿無菌手術(shù)衣和戴手套五、連續(xù)手術(shù)及緊急手術(shù)更衣法六、門診小手術(shù)七、手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備

1.備皮、清潔

2.健康無破潰及感染當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\16點頭部手術(shù)頸部手術(shù)上腹部手術(shù)下腹部手術(shù)↓↓當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\16點胸部手術(shù)腰部手術(shù)四肢手術(shù)會陰部手術(shù)↘

↘

↙

↙當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\16點1.

分區(qū)：有菌區(qū)、無菌區(qū)—手、臺上物品勿超過無菌區(qū)、換位防污染2.

敷料：手術(shù)衣、無菌單濕透應(yīng)補鋪—衣敷料污染及時更換3.皮膚：戴手套的手勿接觸皮膚，手套破、污染及時更換

—手有傷，切口周感染不能手術(shù)4.切口：保護切口，切開縫合前再消毒，暫停手術(shù)時覆蓋傷口5.防污染:切空腔臟器，膿腫注意保護，防污染擴散

手術(shù)中的無菌原則當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\16點6.少講話：術(shù)中要嚴(yán)肅，嚴(yán)禁大聲談話、咳嗽、打噴嚏要扭頭

—有感冒勿上臺

7.巡回：監(jiān)督、糾正問題，消毒鉗遞物上臺，及時給術(shù)者擦汗

8.參觀：限制人數(shù)，應(yīng)離手術(shù)臺或手術(shù)者30cm，不能站太高，少走動，勿亂串手術(shù)間(清潔→←×污染)

當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\16點一、切開

1.

切口選擇：顯露好：近病變、易探查、易延長損傷?。罕苌窠?jīng)、血管，沿纖維，少切斷功能好：順皮紋、張力小、疤痕少、繞關(guān)節(jié)“S/Z”切口

皮膚張力線(皮紋)

基本操作當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\16點2.注意事項：

繃緊皮膚

刀口利，

起止刀垂

移行斜，

深度一致

分層切，腔膜切開

防傷臟。當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\16點二、止血目的：少失血、術(shù)野清、防損傷、利手術(shù)、防術(shù)后出血感染方法：

1.壓迫：滲血，暫止，填塞

2.結(jié)扎：①

單純：中、小血管，快、準(zhǔn)、少②

縫扎：大、中血管，可靠、損傷組織多③

雙重：大血管，單扎+縫扎、三鉗法

3.

電凝：高頻電流、凝固滲血點—快、省時、減少線頭，可靠性差

4.止血劑：滲血創(chuàng)面—明膠海綿、生物膠、粘合劑、骨蠟、自體組織

5.

臨時血管阻斷：手指捏壓：拇指和食指緊捏出血來源的大血管止血帶：橡皮、袖帶、尼龍扣血管夾：銀夾（永久）、血管夾（暫）

當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\16點各種打結(jié)法方結(jié)“外科”結(jié)三重結(jié)假結(jié)滑結(jié)

當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\16點三、解剖分離目的：顯露、游離、切除方法：

銳性：刀、剪直視下切割，邊齊、損傷小、易誤傷

鈍性：刀柄、剪刀背、止血鉗、手指、剝離子用推、撐、剝等方法分離，可盲視進(jìn)行，損傷大，誤傷小

手術(shù)刀、組織剪銳性分離手推進(jìn)鈍性分離當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\16點四、顯露：

目的：清楚術(shù)野、便于操作、保證安全

方法：

麻醉：術(shù)區(qū)無痛、肌肉松弛、保證顯露

體位：平臥、側(cè)臥、俯臥、結(jié)石位、臀高頭低位等

器械：拉鉤—墊沙布、勿持久、隨手術(shù)調(diào)整

牽開器—自動牽開，可固定，省人、方便

牽引

—鉗、皮鉤

、線

沙布墊—覆蓋推移周腸管、臟器

照明：無影燈，光線充足當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\16點五、組織的保護：

目的：防污染—皮內(nèi)殘菌、術(shù)中污染擴散保護組織—手術(shù)中保持最小暴露，減少蒸發(fā)方法：吸水巾、紗布覆蓋或包裹六、引流：目的：引滲液、排膿、減壓、防感染擴散，促傷口、殘腔愈合

被動：液壓，虹吸

主動：負(fù)壓吸引種類：橡皮片、凡士林油沙、煙卷(香煙)、橡皮管注意點：

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)征

2.位置正確：置腔底、避神經(jīng)血管，深部的不從主傷口出

3.固定好、防拔出或脫出

4.保持通暢，注意引流物性質(zhì)、記錄量

5.拔除時間：一般24—48小時、香煙48-72小時、內(nèi)腔2周當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\16點

七、縫合：1.

縫合線種類：數(shù)越大越粗7---1←0→1/0---5/0，0越多越細(xì)，視張力大小，選擇縫線粗細(xì)

2.組織反應(yīng)依次遞增：鉭絲→不銹鋼絲→合成線→滌綸線→絲線→羊腸線種類優(yōu)點缺點絲線強度大，反應(yīng)小，打結(jié)牢，易制作，廉價，使用廣泛不易吸收，異物，感染時排出羊腸線易吸收(15天)，可用II

、

III

類手術(shù)反應(yīng)大，質(zhì)硬，不易打牢易滑脫，價貴滌綸線抗張力較強，反應(yīng)小光滑，不易打牢，不吸收合成線強度高，反應(yīng)小可吸收(60天)金屬絲反應(yīng)最小，抗張力最大硬，不易打牢，使用不便縫合釘強度大，牢固異物，價貴當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\16點縫合方法毯邊縫合(皮膚移植、胃腸后壁)連續(xù)縫合(腹膜)間斷縫合(一般組織)1.由深而淺逐層縫合，不留死腔2.縫合針距、邊距、松緊要適當(dāng)當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\16點“8”字形縫合(筋膜,肌腱,肌肉)減張縫合(腹部張力大的傷口)當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\16點水平褥式連續(xù)內(nèi)翻(胃腸前壁)連續(xù)外翻(腹膜胸膜)間斷外翻(血管)間斷內(nèi)翻(胃腸吻合)當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\16點間斷內(nèi)翻(漿膜層)垂直褥式間斷外翻(松弛皮膚)皮內(nèi)間斷連續(xù)縫合(美容)當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\16點闌尾荷包縫合半荷包縫合腸荷包縫合當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\16點“U”型縫合當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\16點

術(shù)者：手術(shù)方案決定、手術(shù)的主要操作、指揮者、術(shù)后手術(shù)記錄者。

助手：手術(shù)的主要配合者、負(fù)責(zé)消毒、顯露、協(xié)助操作

器械護士：器械配合、負(fù)責(zé)器械的整理、傳遞、清潔、清點工作。

麻醉師：擬定麻醉方法，麻醉中，給藥、記錄、監(jiān)測生命體癥，記錄麻醉單。

巡回護士：臺下協(xié)助上臺、供物、輸液、對燈、擦汗、核對器誡等。

手術(shù)組人員：一般4-7