成人下呼吸道感染診治指南古力鮮詳解

成人下呼吸道感染診治指南古力鮮詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期五\19點優(yōu)選成人下呼吸道感染診治指南古力鮮當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期五\19點（一）LRTI的診斷和鑒別診斷

當(dāng)患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來就診時，臨床醫(yī)生要考慮到3個問題：出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染？是急性支氣管炎還是肺炎？感染的可能病原體是什么？是病毒感染還是細(xì)菌感染？當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期五\19點診斷和鑒別診斷（1）何時須考慮到吸入性肺炎？當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時，首先要想到吸入性肺炎，胸部X線檢查是必要的。當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期五\19點診斷和鑒別診斷（2）何時要想到心力衰竭？年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動，和（或）心肌梗死病史時，要考慮到心力衰竭。當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期五\19點診斷和鑒別診斷（3）何時須考慮到肺栓塞？有下列危險因素之一時要想到肺栓塞：血液高凝狀態(tài),下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史；過去4周內(nèi)有臥床史；惡性腫瘤,服用避孕藥.---D2聚體檢測,肺動脈CTA(確診)當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期五\19點診斷和鑒別診斷（4）何時要想到COPD？有下列至少2種癥狀時要想到COPD：有慢性支氣管炎病史,活動后氣短,喘息、吸煙史,呼吸時間延長、吸煙史。這類患者行肺功能檢查明確有無COPD。當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期五\19點診斷和鑒別診斷（5）如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染？當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀和體征時要想到肺炎：呼吸困難、胸痛,心率增快、發(fā)熱>4d。如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實。當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期五\19點診斷和鑒別診斷（6）在門診是否需要明確病原學(xué)？通常不推薦。因為在門診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難經(jīng)驗性抗生素治療通?；诩膊〉膰?yán)重程度，而不是基于病原學(xué)。當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期五\19點LRTI的治療（1）急性咳嗽是否需要治療？對于無痰、癥狀較重的咳嗽，可以鎮(zhèn)咳治療。但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對急性LRTI患者都沒有確定的療效，因此不推薦使用。當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期五\19點LRTI的治療（2）LRTI患者抗生素治療的指征：懷疑或確定肺炎部分AECOPD呼吸困難加重痰量增加膿性痰年齡>75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校┊?dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期五\19點LRTI的治療（3）AECOPD抗生素治療的指征：呼吸困難加重痰量增加膿性痰當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期五\19點LRTI的治療（4）LRTI患者抗生素治療策略：

肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對所有一線抗生素耐藥率均很高時，可以考慮左旋氧氟沙星或莫西沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是：該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險。當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期五\19點LRTI的治療（5）LRTI患者抗流感病毒的治療對懷疑流感的患者，經(jīng)驗性抗病毒治療通常是不推薦的。但是在流感流行季節(jié)，對于高危患者、出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀）且在起病2d以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療。當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期五\19點LRTI的治療（6）門診LRTI患者的隨訪抗生素的療效通常在3d出現(xiàn)，如果沒有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。具有下列2個以上特點的患者，2d需要復(fù)診：高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡>65歲。當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期五\19點二、住院LRTI處理的相關(guān)問題當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期五\19點（一）CAP1.CAP患者判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評分（PSI）和CURB評分。當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期五\19點評分標(biāo)準(zhǔn)得分年齡

男性（歲）0女性（歲）10住護(hù)理院10基礎(chǔ)病

惡性腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10心腦血管疾病10腎病10生命體征異常

意識不清20呼吸頻率≥30次/min20收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或≥40℃15心率≥125次/min10

表1肺炎嚴(yán)重程度評分（PSI）（1）

當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期五\19點表1肺炎嚴(yán)重程度評分（PSI）（2）評分標(biāo)準(zhǔn)得分實驗室檢查異常

血尿素氮≥11mmol/L20血鈉＜130mmol/L20血糖≥2.5g/L10紅細(xì)胞壓積＜30％10影像學(xué)檢查異常

胸腔積液10氧合異常

動脈PH值＜7.3530

PaO2＜60mmHg10

SaO2＜90%10注：危險分級：Ⅰ級：年齡＜50歲，無基礎(chǔ)疾病，無生命體征異常；Ⅱ級：≤70分；Ⅲ級：71～90分；Ⅳ級：91～130分；Ⅴ級：＞130分當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期五\19點CURB-65評分呼吸頻率≥30次/min動脈血壓≤

90/60mmHg血尿素氮>7mmol/L意識不清（C）4項標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項加1分，總分4分年齡大于65歲當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期五\19點

PSI用于判斷哪些患者可以門診治療PSI評分中年齡是一個重要指標(biāo)，可能會低估某些年輕人CAP的嚴(yán)重程度；該評分系統(tǒng)涉及20余項指標(biāo)，操作比較復(fù)雜。當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期五\19點PSI評分Ⅳ～Ⅴ級或CURB評分≥2分以上的患者需要住院治療。一旦作出門診治療的決定，24～48h后要重新評估。

接受門診治療的患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。CAP患者住院治療的指征：當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期五\19點2.收入ICU的指征：需要機(jī)械通氣或使用血管活性藥物＞

4h（感染中毒性休克）；或下列表現(xiàn)中的2項：收縮壓＜

90mmHg、嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2/FiO2

＜

250）、胸片提示病變超過兩肺葉。當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期五\19點3.CAP的實驗室檢查是否進(jìn)行實驗室和微生物檢查取決于肺炎的嚴(yán)重程度所有住院患者均需進(jìn)行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）適用于無反應(yīng)性肺炎CAP患者推薦進(jìn)行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，痰培養(yǎng)對于確定感染菌及抗生素藥敏結(jié)果有意義對于重癥CAP或者臨床懷疑軍團(tuán)菌肺炎的患者，嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ型尿抗原對于診斷有幫助。當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期五\19點4.CAP的抗生素治療原則一般在住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)使用抗生素視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌,MRSA療程7～10d，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14-21d。在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降,PCT正常的情況下，可以改為口服給藥當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期五\19點表2經(jīng)驗性選擇抗生素治療時需考慮的感染危險因素危險因素病原體COPD和（或）支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌；革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期住院革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期內(nèi)抗感染治療革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌隱性吸入混和感染；厭氧菌感染大量吸入革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌；厭氧菌感染流感金黃色葡萄球菌；肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌家禽接觸史柯克斯體屬鳥類接觸史鸚鵡熱衣原體靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）近期去地中海旅游軍團(tuán)菌肺炎近期去美國中西部或南部組織胞漿菌病長期使用皮質(zhì)激素曲菌感染當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期五\19點如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素：肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC)≤2mg/L:3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮肺炎鏈球菌高度耐藥(MIC)＞2mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA):2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA):萬古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺；肺炎支原體：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮肺炎衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮嗜肺軍團(tuán)菌桿菌：呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類±

利福平、阿奇霉素；鮑曼不動桿菌：3代頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期五\19點6.輔助治療有COPD病史的CAP患者推薦無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。糖皮質(zhì)激素對CAP的治療幫助不大，但是當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克,病毒性肺炎時可以使用。當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期五\19點7.療效評價住院24~72h是治療的關(guān)鍵期，可通過觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識狀態(tài)判斷。胸片本身不用于早期療效評價，因影像學(xué)好轉(zhuǎn)需要更長的時間。當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期五\19點如果最初療效不滿意，應(yīng)考慮：是否真的是CAP；抗生素選擇是否正確（種類、給藥途徑、劑量）；對已知病原菌的治療是否得當(dāng)；下一步還需要選擇CT和（或）纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷。需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過多等。在完善了這些檢查后，給予第2個療程的抗生素治療當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期五\19點（二）AECOPDAECOPD患者需要住院治療的指征：所有AECOPD患者經(jīng)過12h門診治療后病情無好轉(zhuǎn)，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢則需要住院治療。當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期五\19點2.AECOPD患者抗生素治療的指征

Anthonisen等根據(jù)3個簡單的癥狀（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）把AECOPD患者分成3類：呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰具有3種癥狀者(AnthonisenⅠ型)推薦使用抗生素具有2種癥狀(AnthonisenⅡ型)，其中包括膿性痰者推薦使用抗生素僅有1種癥狀(AnthonisenⅢ型)，不推薦使用抗生素圖1以癥狀加重為特點，對AECOPD患者進(jìn)行分組當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期五\19點AECOPD的抗生素治療適用于以下人群：AnthonisenⅠ

型；包括膿性痰的AnthonisenⅡ型；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者。當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期五\19點3.AECOPD的微生物學(xué)診斷嚴(yán)重COPD患者如果有難治性細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）、耐藥菌（近期有抗生素或糖皮質(zhì)激素治療史；每年發(fā)作4次以上；FEV1

＜30％），推薦痰培養(yǎng)和氣管吸出物（氣管插管者）培養(yǎng)。當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期五\19點4.AECOPD分組和抗生素治療傳統(tǒng)上把AECOPD分成3組：A組：輕癥COPD,一般不需要住院；B組：需要住院的中、重度COPD，無銅綠假單胞菌感染危險；C組：中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期五\19點表3AECOPD患者分組后根據(jù)每組潛在的病原體選擇抗菌藥物組別定義病原體A組輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體B組中等/嚴(yán)重COPD無銅綠假單胞菌的危險因素A組病原體；+腸科桿菌；肺炎克雷白菌；大腸桿菌；變形桿菌C組中等/嚴(yán)重COPD伴有銅綠假單胞菌的危險因素B組病原體+銅綠假單胞菌當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期五\19點至少滿足下列2條標(biāo)準(zhǔn)，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個月使用抗生素；病情嚴(yán)重（FEV1

＜

30％）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期五\19點表4AECOPD分組及抗生素選擇組別定義口服抗生素口服替代藥靜脈用抗生