醫(yī)學專題-肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥講訴

肝移植并發(fā)癥

---膽道并發(fā)癥第一頁，共二十九頁。編輯課件

自1963年美國人成功實施第一例肝臟移植手術以來，肝移植技術發(fā)展迅猛，肝移植作為目前治療終末期肝病的惟一有效的方法(fāngfǎ)，其術后1年存活率為80-90%，術后10年的存活率為70%-80%，全球接受肝移植患者最長生存可達29年。肝移植術后的并發(fā)癥多而復雜。膽道并發(fā)癥是肝移植術后的嚴重并發(fā)癥之一，被稱為肝移植的“阿基里斯踵”，發(fā)生率高達10%~30%，是影響肝移植病人長期生存的重要因素之一。其發(fā)生直接關系到患者的預后，部分患者必須行再次肝移植。第二頁，共二十九頁。編輯課件何為(héwéi)膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥是指具有臨床表現(xiàn)，有影像學依據(jù)，需要進行手術或者介入性治療的膽道狹窄、梗阻及膽瘺等。膽道并發(fā)癥包括：膽漏、膽管狹窄、膽道膽石及膽泥形成以及(yǐjí)Odds括約肌功能障礙，其中膽道狹窄和膽漏占70%。及時發(fā)現(xiàn)并正確處理肝移植術后膽道并發(fā)癥至關重要第三頁，共二十九頁。編輯課件學習內容：

掌握膽道并發(fā)癥的分類

掌握膽道并發(fā)癥的病因(bìngyīn)

掌握膽道并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

掌握膽道并發(fā)癥的診斷及治療

掌握膽道并發(fā)癥的病情觀察與護理

第四頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥分類(fēnlèi)最常見----膽瘺、膽道狹窄（約占70%）膽瘺：主要包括吻合口瘺、拔除T管后發(fā)生的膽瘺、肝斷面膽漏膽道狹窄：包括吻合口狹窄及非吻合口狹窄，其中吻合口狹窄多見，其發(fā)生率為4.5%~17%。少見的并發(fā)癥：膽管內Oddi’s括約肌功能失調、膽泥膽結石所致的膽道梗阻，膽囊管黏液樣囊腫、膽道扭轉、膽管出血、肝膿腫(nóngzhǒng)及與支架相關的并發(fā)癥。第五頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥病因(bìngyīn)（一）

1、手術技巧(jìqiǎo)與熟練程度

與術者手術熟練程度相關，手術熟練程度關系到近期膽道并發(fā)癥的發(fā)生率①冷缺血時間：UW液對肝細胞的保護可達24～48h，但冷缺血時間越長，膽道上皮細胞損傷越重，冷缺血時間＜11.5h，肝臟移植術后膽道狹窄發(fā)生率為2％，≥11.5h高達35％。②熱缺血時間：常溫下肝臟缺血20min即失活，熱缺血時間應<5min。熱缺血時間≤3min，冷保存12h仍安全；熱缺血時間達到5min，冷保存時間≤8h。③膽道灌洗是否徹底：膽鹽對缺血狀態(tài)下的膽管上皮具有毒性作用，充分有效的膽道灌洗能使膽道在冷保存期間獲得最佳的保護，使用UW液灌洗膽道能降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率，但國內也有人持懷疑態(tài)度。④膽道的血供情況：肝外膽管的血供主要來自動脈，缺血型膽道損傷是膽道功能紊亂中最主要的并發(fā)癥；此外手術中無論是供肝或受體肝外膽管均避免過多分離、燒灼，以保護膽管周圍毛細血管地完整性。第六頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥病因(bìngyīn)（一）2、膽道重建方式與技術：膽膽吻合術和膽腸吻合術，重建后是否放置T管3、交叉配型：陽性交叉配型結果并不影響受者的生存率及移植肝臟的功能，研究認為可能顯著增加肝臟在受體內發(fā)生損傷的發(fā)生率。4、移植器官本身的質量問題

ABO血型不匹配、供體膽管尺寸、供體體積過小引起的小肝綜合征等也常常導致術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生。存在肝臟大泡性脂肪變性(biànxìng)和肝動脈栓塞者發(fā)生膽道并發(fā)癥的概率為20%-50%，因此對于有脂肪變性的供體，醫(yī)師應仔細權衡利弊。5、生化相關問題的影響

慢性膽管增生是肝移植術后慢性肝功能不全的一個病理類型，膽管增生的機制與炎癥性改變、腸道屏障功能和微生物環(huán)境以及血漿代謝功能相關。第七頁，共二十九頁。編輯課件

肝移植術后膽道并發(fā)癥病因(bìngyīn)（一）7、其他原因

肝臟原發(fā)性疾病復發(fā)：如硬化性膽管炎，發(fā)生膽道狹窄的比例往往很高，且容易形成肝內外膽道彌漫性狹窄。排斥反應的影響：排斥反應的病理特征(tèzhēng)主要為：匯管區(qū)混合性淋巴細胞浸潤，靜脈內皮炎和膽管上皮炎。排斥反應的攻擊對象主要是膽管內皮細胞。病毒感染：巨細胞病毒感染是肝移植術后最常見的一種病毒感染，研究表明術后膽道狹窄段行病理，發(fā)現(xiàn)膽管上皮有特征性巨細胞病毒感染可以導致供肝抗原增加，使膽管上皮更易受到免疫攻擊。第八頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥臨床(línchuánɡ)癥狀

肝移植術后膽道系統(tǒng)并發(fā)癥最常見為膽瘺、膽道狹窄和膽泥淤積。膽瘺

主要原因是膽管血供差，膽管壞死引起。膽屢可發(fā)生在吻合口，T型管引出(yǐnchū)處。常發(fā)生在術后1個月內。臨床主要表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱，白細胞升高以及膽紅素和轉氨酶升高。膽道狹窄

常見原因為膽管缺血或供肝冷藏時間過長，發(fā)生時間一般比膽凄晚，臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疽等膽管炎癥狀，同時有肝功能異常。膽泥淤積早期的膽泥淤積與供肝質量有關，常發(fā)生在術后1一2周內，后期形成的膽泥與膽道梗阻及感染有關閉。臨床表現(xiàn)主要以梗阻性黃疽表現(xiàn)為主，并發(fā)感染時可有發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)。第九頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥的診斷行肝臟B超檢查，排除肝臟血管血栓可能，其次可行肝臟穿刺，排除排斥反應可能。最后行血清病毒學檢查，排除病毒感染可能，即可考慮膽道并發(fā)癥的診斷。如果患者T管沒有拔除，可行T管造影，即可明確肝內外膽管及吻合口有無病變。若T管已拔除，可行MRCP或ERC檢查，也可明確膽管有無狹窄及狹窄的部位。若為術后早期出現(xiàn)膽漏，患者腹腔引流管即可有膽汁引出(yǐnchū)，另外，B超檢查也可明確診斷。若為拔除T管后引起的膽漏，患者可能會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，行B超檢查可以明確診斷。肝內膽道鑄型結石患者若帶有T管，則引出膽汁常?；鞚岵磺?，充滿絮狀物或呈泥水樣，T管造影檢查肝內膽管顯示不清，呈云絮狀影。第十頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥的治療

①單純的膽管吻合口狹窄

&治療效果相對較好，可在內鏡下經導絲行膽管內支架置入術，根據(jù)狹窄程度，可置入1根或左右肝管內各置入1根支架；據(jù)文獻報道，反復多次介入治療對80％的膽道并發(fā)癥有效，大約90％的吻合口狹窄和60％肝內膽管局限性狹窄可經球囊擴張及內支架的置入而治愈，國外也有報道采用可治療；

自動膨脹性金屬支架治療肝移植術后膽管狹窄，效果較好；

&ERCP檢查并放置支架；

&如果吻合口狹窄的范圍較長或患者出現(xiàn)(chūxiàn)吻合口狹窄時間較久未及時治療，則內鏡下導絲有時不易通過，導致治療失敗，此時根據(jù)具體情況可行PTCD治療，減輕患者的黃疸情況，緩解患者病情，然后根據(jù)具體情況行Roux-Y膽腸吻合術或二次肝移植手術；

&肝內膽管廣泛狹窄者治療效果相對較差，可試行內鏡下支架置入術，若患者膽紅素恢復正?；蚪档停蛇m當延長支架放置時間，以后根據(jù)具體情況決定何時取出，若仍不能緩解者，可考慮行再次肝臟移植手術；

第十一頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥的治療(zhìliáo)②膽漏的治療：術后早期發(fā)生的膽漏，如果引流管通暢，可適當延長小網膜孔引流管放置時間，常常可以自愈；如果量較大，則需在B超下行穿刺引流或手術處理；由于肝移植患者使用大量免疫抑制劑及糖皮質激素，所以T管周圍竇道形成較正常人慢，現(xiàn)在一般將T管留置3個月以上(yǐshàng)再行拔除，拔除后當時從原竇道置小兒導尿管1根，3d內分次拔除；如果拔除T管后出現(xiàn)膽漏，除放置小兒導尿管外，注意應用抗生素治療；囑患者禁食水，留置靜脈通路保證靜脈補液；保證T管和腹腔引流管的通暢，或留置鼻膽管；使用抗生素預防感染；給予善寧持續(xù)靜脈泵入，可有效的預防壞死性胰腺炎發(fā)生；必要時行剖腹探查術進行修補縫合。第十二頁，共二十九頁。編輯課件肝移植術后膽道并發(fā)癥的治療(zhìliáo)③肝內膽道鑄型(zhùxínɡ)結石的治療：目前是肝移植界難以攻克的難題，與尸肝移植有關，供體常有長短不等的熱缺血及冷缺血時間；建議早期行再次肝移植，否則預后較差。

第十三頁，共二十九頁。編輯課件膽道狹窄(xiázhǎi)近年來由于PTCD術（經皮肝穿刺膽道引流術）的不斷發(fā)展，以及穿刺器械的改良，PTCD已經成為治療膽道狹窄的一種有效手段，PTCD術后的護理與肝移植術后長期存活密切相關，因此，做好PTCD術后的精心護理，有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高肝移植患者(huànzhě)的生存質量、延長患者生存時間、提高肝移植術后存活率，降低再移植率。第十四頁，共二十九頁。編輯課件護理(hùlǐ)對策

一、病情觀察1.觀察黃疽情況**術后近期出現(xiàn)黃疽升高并伴有轉氨酶升高，應首先考慮有無急性排異的可能，需做肝穿確診，確診后，給予抗排異沖擊治療，護理上應特別注意嚴格無菌操作及各項隔離措施，預防患者細菌及霉菌感染的發(fā)生。**如果黃疽不斷加重而排除排異反應者應警惕膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是有無膽道吻合口狹窄、肝內膽道狹窄、膽泥淤積、膽道消失綜合征等。根據(jù)具體病因可采取手術、逆行胰膽管造影、經皮肝穿刺及再次肝移植治療。護理上應注意觀察皮膚、鞏膜黃染情況并詳細記錄黃疽變化的情況以及(yǐjí)觀察其伴隨癥狀，如有無畏寒、發(fā)熱、皮膚痰癢等。**并發(fā)膽道炎癥者，應密切注意生命體征的變化。本組10例膽管狹窄，6例膽泥淤積的患者均伴有持續(xù)性黃疽及進行性黃疽升高表現(xiàn)，通過早期及時發(fā)現(xiàn)處理均有了不同程度的改善及控制。第十五頁，共二十九頁。編輯課件2.觀察腹痛情況**腹痛是肝移植術后膽道系統(tǒng)三大并發(fā)癥共有的癥狀，但三者的臨床表現(xiàn)又各不相同。**腹脹、輕微的腹痛可能是早期膽漏的癥狀，膽漏后期引起膽汁性腹膜炎，腹痛加??；膽管狹窄的患者可能在較長時間內無任何不適。**肝移植術后膽管炎患者右上腹疼痛常不明顯，需要護士認真仔細地觀察及判斷(pànduàn)腹痛的性質，詳細記錄腹痛出現(xiàn)的時間、性質、程度。如切口有膽汁滲漏或引流管引出膽汁并伴有腹膜炎，當肝移植早期突發(fā)向腰背部放射的劇烈右上腹疼痛時，均應警惕膽漏的發(fā)生。

**肝移植后期膽道狹窄、膽泥淤積可伴有膽道感染的發(fā)生，其臨床癥狀不典型，往往伴有肝細胞功能的損害，可無典型的阻塞性黃疽表現(xiàn)，腹痛有時也較隱匿。當患者出現(xiàn)持續(xù)性或進行性黃疽伴有輕微腹痛、發(fā)熱、畏寒等癥狀時，應考慮膽道狹窄并發(fā)感染的可能，在密切觀察的基礎上，給予補液，抗感染，維持生命體征等治療。第十六頁，共二十九頁。編輯課件3.觀察膽汁情況

膽汁的量和質是衡量肝移植手術成敗的一個重要(zhòngyào)指標。膽汁量減少，傷口有黃色滲液時，應警惕膽漏發(fā)生，護理上要重點觀察有無腹痛，發(fā)熱，白細胞升高等膽汁性腹膜炎的出現(xiàn)。4.體溫的觀察定時測量體溫，如有不明原因的發(fā)熱，應警惕膽道并發(fā)癥的發(fā)生。膽漏早期體溫多無變化，隨著腹膜炎的出現(xiàn)體溫逐漸升高，白細胞及中性粒細胞增多。予物理降溫、藥物降溫，定期復查血常規(guī)。第十七頁，共二十九頁。編輯課件二、T管引流(yǐnliú)的護理肝移植術后放置T管，可有效地防止膽管狹窄。應嚴密觀察膽汁的量和性狀，有無混濁、泥沙或絮狀物，每小時記錄1次，每12h小結1次，24h總結1次。妥善固定T管，更換臥位時避免過度牽拉，不可扭曲、彎折、受壓，保持引流的通暢，慎防T管脫落。每天更換無菌引流袋，必要時遵醫(yī)囑行膽管沖洗，膽管沖洗液可用生理鹽水加慶大霉素、肝素配制，預防逆行膽管炎及膽泥形成。定時做膽汁細菌培養(yǎng)及CMV檢測。T管拔除時間一般為4一6個月，如患者無黃疽，試夾管1一2d后無不適反應，T管造影膽道系統(tǒng)正?？煽紤]拔管，對有持續(xù)性黃疽等膽道并發(fā)癥患者，應待病因解除后，根據(jù)具體情況決定T管放置時間。對于未放置T管或因拔除T管時出現(xiàn)的膽漏，可留置經皮肝穿刺膽道引流管（5.4）或鼻膽管，定期沖洗，保持其通暢。引流的膽汁及腹腔引流物連續(xù)3天做細菌培養(yǎng)及巨細胞病毒檢測。第十八頁，共二十九頁。編輯課件PTCD術后護理(hùlǐ)

1.心理護理(hùlǐ)

2.

平臥位、禁食水6h，監(jiān)測生命體征6h，密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥。穿刺口疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導患者節(jié)律性深呼吸，必要時予藥物止痛治療。3.引流管的護理①保持通暢，定期從近端向遠端擠捏；②妥善固定；③防止逆行性感染，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口；④每周更換抗反流引流袋⑤并保持引流管口周圍皮膚清潔干燥，預防穿刺口感染。第十九頁，共二十九頁。編輯課件PTCD術后護理(hùlǐ)4.定期觀察引流情況，并記錄膽汁的量、色、質。若量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理。若引流量每日超過1200mL，應密切觀察電解質情況，防止電解質紊亂，嚴密記錄24小時出入量，做好飲食指導。術后24小時內引出少許的血性液體是正常情況，若引出大量的血性液體，說明可能是出血，應及時給予止血治療，并密切觀察病人的生命體征、腹部癥狀和體征的變化。5.飲食護理：第1天先進食米湯、菜汁等，進食后觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適；無不適，第2天起可進食魚湯、肉湯、稀飯、新鮮果汁等，食物中少放油；觀察2～3d，仍無腹脹、腹痛等不適，可逐步到低脂軟食；3周以后，再逐漸到低脂普食。多進食富含維生素及優(yōu)質蛋白的食物。避免高脂飲食，以免消化不良，多飲水，以利于沖洗(chōngxǐ)尿中過量的膽鹽瘀積。第二十頁，共二十九頁。編輯課件PTCD并發(fā)癥的觀察(guānchá)與護理①膽道出血：發(fā)生率約為6.8％。術后應密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色。②膽道感染(gǎnrǎn)：其發(fā)生率約10％。術后應嚴密監(jiān)測體溫的變化及引流落或穿刺置管失敗、反復穿刺所致，大量膽汁漏至腹腔液的性質。保持引流管的通暢。③膽汁性腹膜炎：常見于引流管脫落，患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強、寒戰(zhàn)高熱，伴有壓痛反跳痛、白細胞明顯升高、煩躁不安、腸鳴音消失及時報告醫(yī)生，密切觀察患者神志及生命體征變化。術后囑患者及家屬應注意固定好引流管，防止牽拉脫落。④導管堵塞：導管堵塞是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因。與長期引流致膽汁鹽沉積或膽道出血致血凝塊阻塞引流管有關。因此，每隔兩個小時應往離心方向擠壓引流管。第二十一頁，共二十九頁。編輯課件三、預防感染

肝移植術后免疫抑制藥物的應用、多種抗生素的使用和手術的創(chuàng)傷，使患者的抵抗力進一步降低，容易導致細菌(xìjūn)、真菌、病毒感染，從而誘發(fā)、加重膽道并發(fā)癥。因而，做好術后保護性隔離，落實各項預防感染措施是護理的重點，定期進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、膽汁細菌培養(yǎng)、巨細胞病毒檢測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時治療。第二十二頁，共二十九頁。編輯課件四、營養(yǎng)支持胃腸功能恢復后即可進流質、半流至正常飲食。加強營養(yǎng)支持治療,鼓勵病人攝入高碳水化合物、高維生素、適量蛋白質、低脂肪食物(shíwù)。按醫(yī)囑給予護肝藥物，靜脈滴人白蛋白、血漿和丙種球蛋白等，盡量避免使用對肝功能有損害的藥物。第二十三頁，共二十九頁。編輯課件五、應用免疫抑制劑的護理肝移植后必須常規(guī)使用免疫抑制劑以預防排斥反應,但感染的機會會明顯增加,且感染發(fā)生后不易控制。使用免疫抑制劑還可使T管周圍竇道形成遲緩,易形成吻合口漏。在護理中應了解藥物半衰期,嚴