局部解剖學(xué)案列分析

小組成員：陸俊延羅勝孫鵬磊高明勐

當(dāng)前第1頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)病例一臂叢損傷患者男性,20歲,工人;騎摩托車時(shí)被甩出,右肩撞到樹上,已2周。就診時(shí)主訴右臂不能抬起,受傷當(dāng)時(shí)有頸部、肩部疼痛,3～4天后好轉(zhuǎn)。檢查見患肢呈無力下垂?fàn)?前臂呈旋前位;右肩關(guān)節(jié)不能做屈、展和旋外運(yùn)動(dòng),肘關(guān)節(jié)不能屈曲;右上肢外側(cè)皮膚痛覺缺失。診斷為右側(cè)臂叢損傷。

問題:根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)和感覺障礙出現(xiàn)的部位,試分析病人哪些神經(jīng)可能受損?受損傷的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可致使哪些肌肉癱瘓?根據(jù)臂叢的組成,分析可能是臂叢的哪一部分受損?當(dāng)前第2頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)和感覺障礙出現(xiàn)的部位,試分析病人哪些神經(jīng)可能受損?臂叢及其分支重要分支:

①胸長(zhǎng)神經(jīng)②胸背神經(jīng)③肌皮神經(jīng)④正中神經(jīng)⑤尺神經(jīng)⑥橈神經(jīng)⑦腋神經(jīng)當(dāng)前第3頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)

①胸長(zhǎng)神經(jīng)為臂叢在鎖骨上部的分支，與胸外側(cè)動(dòng)脈伴行，分布于前鋸肌。臂叢在鎖骨上部的分支當(dāng)前第4頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)起自外側(cè)束的有：

肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)外側(cè)頭胸外側(cè)神經(jīng)

臂叢在鎖骨下部的分支當(dāng)前第5頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)

根據(jù)作用力的方向及病人肌肉癱瘓的情況,臂叢損傷很可能發(fā)生在其鎖骨上部,主要累及臂叢上干。臂叢上干由第5和第6頸神經(jīng)的前支組成,這些前支參與構(gòu)成腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)當(dāng)前第6頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)受損傷的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可致使哪些肌肉癱瘓?

腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng),受他們支配的肌肉有三角肌、肱二頭肌、喙肱肌、肱肌、肱橈肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌和旋后肌,臂叢上干的損傷可致這些肌肉癱瘓。當(dāng)前第7頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)根據(jù)臂叢的組成,分析可能是臂叢的哪一部分受損?三角肌和岡上肌的作用是使肩關(guān)節(jié)外展,肱二頭肌和喙肱肌能屈肩關(guān)節(jié),岡上肌和小圓肌使肩關(guān)節(jié)旋外。因此,這些肌肉癱瘓的結(jié)果使該患者的右肩關(guān)節(jié)不能做屈、展和旋外運(yùn)動(dòng)。肱二頭肌、肱肌和肱橈肌是屈肘關(guān)節(jié)的主要肌肉,故此三肌的癱瘓可致右肘關(guān)節(jié)的屈曲困難。由于旋后肌和肱二頭肌的癱瘓,造成前臂不能旋后,而前臂旋前的肌力相對(duì)增強(qiáng),使前臂處于旋前位。腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)中都含有感覺纖維。腋神經(jīng)分出的臂外側(cè)上皮神經(jīng)分布于臂外側(cè)上部皮膚,橈神經(jīng)分出的臂外側(cè)下皮神經(jīng)分布于臂外側(cè)下部皮膚,肌皮神經(jīng)分出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)分布于前臂外側(cè)部皮膚。當(dāng)臂叢上干損傷時(shí),走行于這些神經(jīng)中的感覺纖維可同時(shí)受損。因此,該患者右上肢外側(cè)皮膚痛覺缺失。

當(dāng)前第8頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)病例二左掌中間隙感染

患者男性,32歲,木工;因左手掌刺傷5天,手掌腫脹,活動(dòng)受限,發(fā)熱3天入院?；颊?天前工作時(shí)不慎被木刺刺傷手掌部,當(dāng)時(shí)拔出木刺,未進(jìn)一步診治。3天前,左手掌面腫脹,疼痛,中指、環(huán)指和小指不能主動(dòng)活動(dòng),伴頭痛、乏力,發(fā)熱。檢查所見:左手掌及手背腫脹,掌心凹陷消失,壓痛明顯。中指、環(huán)指和小指呈半屈曲狀態(tài),主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限并且引起疼痛。體溫38.5℃。血常規(guī)示白細(xì)胞21.0×10^9/L中性粒細(xì)胞89.5%,X線片未見明顯的手部骨質(zhì)異常。診斷為左掌中間隙感染。

問題:掌中間隙感染的診斷依據(jù)是什么?說明掌中間隙的位置與境界?如果掌中間隙感染得不到控制,會(huì)蔓延到何處?當(dāng)前第9頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)掌中間隙感染的診斷依據(jù)是什么?

本例病人有手掌刺傷史,有高熱、頭痛、乏力等全身感染癥狀。局部手掌腫脹、疼痛,中指、環(huán)指和小指活動(dòng)受限等體征,白細(xì)胞增高,故可診斷為掌中間隙感染。當(dāng)前第10頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)手掌深筋膜分淺、深二層。淺層分三部，即：魚際筋膜

小魚際筋膜

掌腱膜

深筋膜深層分三部，即：

骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜。說明掌中間隙的位置與境界?當(dāng)前第11頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)掌腱膜

呈三角形，近端與掌長(zhǎng)肌腱相續(xù)，遠(yuǎn)端附于指腱鞘。

掌腱膜向深面發(fā)出三個(gè)纖維隔：內(nèi)、外側(cè)肌間隔和掌中隔。內(nèi)、外側(cè)肌間隔將手掌的肌肉分三群：

外側(cè)群（魚際?。﹥?nèi)側(cè)群（小魚際肌）中間群當(dāng)前第12頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)外側(cè)群（魚際?。?/p>

4塊內(nèi)側(cè)群（小魚際?。?塊中間群：4塊蚓狀肌7塊骨間肌當(dāng)前第13頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)手掌的骨筋膜鞘由手掌深筋膜淺、深層和內(nèi)、外側(cè)肌間隔圍成，有：外側(cè)鞘中間鞘內(nèi)側(cè)鞘

當(dāng)前第14頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)外側(cè)鞘：由魚際筋膜、外側(cè)肌間隔和第1掌骨圍成。內(nèi)容：①魚際?。词占〕猓谀撮L(zhǎng)屈肌腱及腱鞘③拇指的血管神經(jīng)當(dāng)前第15頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)中間鞘：由掌腱膜、內(nèi)、外側(cè)肌間隔、骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜圍成。內(nèi)容：①指淺、深屈肌的8條肌腱②4條蚓狀?、鄢邆?cè)囊④掌淺弓⑤手指血管神經(jīng)內(nèi)側(cè)鞘：由小魚際筋膜、內(nèi)側(cè)肌間隔和第5掌骨圍成。內(nèi)容：①小魚際?、谛≈傅难苌窠?jīng)當(dāng)前第16頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有19頁\編于星期五\8點(diǎn)如果掌中間隙感染得不到控制,會(huì)蔓延到何處?掌中間隙位于中間鞘尺側(cè)半的深方。其前界自橈側(cè)起,依次為中指、環(huán)指和小指屈肌腱,第2～4蚓狀肌和手掌的血管神經(jīng);后界為掌中間隔后部,第3和第4掌骨、骨間肌及其前面的骨間掌側(cè)筋膜;內(nèi)側(cè)界為內(nèi)側(cè)肌間隔;外側(cè)界為掌中隔前部。掌中間隙向遠(yuǎn)側(cè)沿第2～4蚓狀肌鞘與第2