干預(yù)餐后高血糖控制心血管疾病

（優(yōu)選）干預(yù)餐后高血糖控制心血管疾病當(dāng)前第1頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)高血糖的診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)高血糖狀態(tài)的描述IGR：

糖調(diào)節(jié)受損IFG：

空腹血糖受損IGT：

糖耐量低減DM：

糖尿病IFH：

單純性空腹高血糖IPH：

單純性餐后高血糖當(dāng)前第3頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.

FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1

5.6糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常當(dāng)前第4頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)空腹血糖與負(fù)荷后血糖的比較空腹血糖較優(yōu)2h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性診斷DM的特異性√與心血管事件的聯(lián)系與全部原因死亡的聯(lián)系反應(yīng)β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能反應(yīng)β細(xì)胞早相胰島素分泌功能√反應(yīng)外周胰島素抵抗√反應(yīng)肝臟胰島素抵抗√已被證實(shí)干預(yù)可延緩或預(yù)防DM√省錢(qián),省事,重復(fù)性好√當(dāng)前第5頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)IGT與心血管疾病當(dāng)前第6頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)IGT的定義是介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)是發(fā)展為2型糖尿病的一個(gè)重要階段是大血管疾病發(fā)病的高危階段

當(dāng)前第7頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)糖調(diào)節(jié)受損以IGT為主——上海社區(qū)調(diào)查資料單純性IFG單純性IGTIFG+IGTShanghaiDiabetesInstitute當(dāng)前第8頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)NGT、IGT頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度比較IMT(mm)NGTIGTY.Yamasaki,etal.Diabetologia(1995)38:585-591*

P<0.05****年齡當(dāng)前第9頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)每年IGT轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿』颊叩谋壤悄虿?%/年)Edelsteinetal.Diabetes1997;46:701-7100246810BaltimoreLSARanchoBernardoSanAntonioSanLuisValleyPima當(dāng)前第10頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)IGT的危害IGT2型糖尿?。耗贽D(zhuǎn)化率5%-10%大血管病變?nèi)蛩劳雎市难芩劳雎噬?0％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.

DECODE研究當(dāng)前第11頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)12125

Kardiovaskul?res

Risiko心血管風(fēng)險(xiǎn)血糖(mmol/L)心血管風(fēng)險(xiǎn)，在IGT階段就已啟動(dòng)正常123467891011IGT糖尿病12Glucobay當(dāng)前第12頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)唯一經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于IGT治療的藥物

拜唐蘋(píng)?當(dāng)前第13頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后血糖與心血管疾病具有直接相關(guān)性當(dāng)前第14頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)DECODE19991PacificandIndianOcean19992FunagataDiabetesStudy19993Whitehall,ParisandHelsinkiStudy19984DiabetesInterventionStudy19965TheRancho–BernardoStudy19986ppBGHonoluluHeartProgramme19877CVD

death4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999餐后血糖與心血管疾病相關(guān)性的全球調(diào)查當(dāng)前第15頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)DECODA研究4321043210

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)樣本人數(shù)(x1,000)相對(duì)危險(xiǎn)所有原因死亡率與負(fù)荷后2小時(shí)血糖呈線性相關(guān)當(dāng)前第16頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)死亡相對(duì)危險(xiǎn)空腹血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后2小時(shí)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)NGTIGTDMNakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.2004Mar;47(3):385-94.

DECODA研究空腹血糖對(duì)所有原因死亡的預(yù)測(cè)能力依賴于2小時(shí)血糖

校正已知心血管危險(xiǎn)因素+2小時(shí)血糖校正已知心血管危險(xiǎn)因素

+空腹血糖當(dāng)前第17頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)Funagata研究：

空腹血糖與心血管事件不具有相關(guān)性血糖正?？崭寡鞘軗p糖尿病患者P<0.05心血管疾病累積生存率%年

當(dāng)前第18頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)Funagata研究：

餐后血糖與心血管事件具有相關(guān)性血糖正常糖耐量低減糖尿病患者心血管疾病累積生存率%P<0.05年

當(dāng)前第19頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后血糖與心血管事件具有相關(guān)性

研究項(xiàng)目結(jié)論Honoluluheartprogram,1987（檀香山心臟計(jì)劃）CHD發(fā)病率和死亡率隨IGT增加而逐步增加DiabetesInterventionStudy,1998（糖尿病干預(yù)研究）IGT而不是IFG,是CVD的危險(xiǎn)因子當(dāng)前第20頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后血糖與心血管事件具有相關(guān)性研究項(xiàng)目結(jié)論P(yáng)arisProspectiveStudy,1999（巴黎前瞻性研究）CHD死亡率隨2hPBG而增加WhitehallStudy,1999（英國(guó)白廳研究）男性2hPBG分布的高端2.5％CHD死亡率顯著升高當(dāng)前第21頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后高血糖危害的核心

---血糖波動(dòng)（漂移）當(dāng)前第22頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)123HarrisMI,DiabCare1993;16:642-52240220200180160140120100血漿血糖(mg/dL)糖尿病IGT正常人群進(jìn)餐后時(shí)間小時(shí))不同人群的餐后血糖代謝狀態(tài)當(dāng)前第23頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后高血糖氧化應(yīng)激血栓形成粘附分子表達(dá)內(nèi)皮功能失調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化當(dāng)前第24頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后狀態(tài)餐后血糖波動(dòng)與血管并發(fā)癥血糖FFA,血脂

PKC活化

葡萄糖自氧化

終末期糖基化產(chǎn)物生成

氧化應(yīng)激

羧基應(yīng)激血管應(yīng)激動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)前第25頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)從DECODE/A和UKPDS中得到的經(jīng)驗(yàn)高血糖血糖總負(fù)荷升高

(HbA1c)餐后血糖峰值升高慢性糖毒性即時(shí)糖毒性靶組織損害糖尿病并發(fā)癥大血管病變微血管病變UKPDSDECODE/DECODA當(dāng)前第26頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)餐后高血糖如何診斷？

---OGTT試驗(yàn)

當(dāng)前第27頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA)提出：IFG診斷下限截點(diǎn)從6.1→5.6mmol/L2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議：

糖尿病高危人群（尤其是空腹血糖>5.6mmol/L）均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行OGTT檢測(cè)

心血管病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行OGTT檢測(cè)GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7當(dāng)前第28頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)哪些人群應(yīng)當(dāng)進(jìn)行OGTT試驗(yàn)？年齡超過(guò)45歲以上有妊娠糖尿病史的婦女有糖尿病家族史者合并肥胖或者超重者有分娩過(guò)體重超過(guò)8斤嬰兒歷史的婦女空腹血糖超過(guò)5.6mmol/L者高血壓、高血脂、痛風(fēng)冠心病、中風(fēng)等病史者當(dāng)前第29頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)接受OGTT試驗(yàn)前應(yīng)避開(kāi)中風(fēng),心肌梗死,外傷,手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)至少2周.接受OGTT試驗(yàn)前3天,不應(yīng)控制飲食,每天飲食中碳水化合物含量不應(yīng)低于150克,并且維持正?；顒?dòng).停用可能影響血糖的藥物(如糖皮質(zhì)激素,避孕藥,噻嗪類(lèi)利尿劑,氨茶堿等).應(yīng)于試驗(yàn)前8-12個(gè)小時(shí)停止進(jìn)食,可以適當(dāng)飲水(不能喝茶和其它飲料).試驗(yàn)當(dāng)日將75克葡萄糖粉(小兒按1.75克/千克體重計(jì)算,總量不超過(guò)75克)溶于250-300毫升溫開(kāi)水中.OGTT試驗(yàn)的技術(shù)要點(diǎn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn),OGTTOralGlucoseTolerance

Test當(dāng)前第30頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)OGTT試驗(yàn)的技術(shù)要點(diǎn)空腹?fàn)顟B(tài)(停止進(jìn)食至少8小時(shí))抽靜脈血查血糖.抽靜脈血后立即在3-5分鐘內(nèi)飲完糖水,從飲第一口糖水開(kāi)始計(jì)時(shí),于30分鐘,60分鐘,120分鐘和180分鐘分別抽靜脈血查血糖.簡(jiǎn)化OGTT試驗(yàn):僅測(cè)空腹和第120分鐘血糖.進(jìn)行整個(gè)試驗(yàn)中不可吸煙,喝咖啡,喝茶或進(jìn)食,應(yīng)安靜地坐在椅子上,盡量減少走動(dòng).當(dāng)前第31頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)

餐后高血糖當(dāng)前第32頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)拜唐蘋(píng)?獨(dú)特的作用機(jī)制碳水化合物十二指腸空腸回腸無(wú)拜唐蘋(píng)使用拜唐蘋(píng)空腸回腸空腸回腸無(wú)拜唐蘋(píng)使用拜唐蘋(píng)碳水化合物吸收碳水化合物當(dāng)前第33頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)拜唐蘋(píng)擁有極好的安全性僅1-2%被吸收入血基本無(wú)藥物相互作用不引起低血糖胃腸道不適可通過(guò)劑量調(diào)整而避免唯一具有IGT適應(yīng)癥的降糖藥物當(dāng)前第34頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)11mmol/l7,4mmol/l血糖水平(mg/dl)時(shí)間治療前拜唐蘋(píng)Zick,AcarboseFibel2001持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)表明:

拜唐蘋(píng)明顯降低餐后血糖當(dāng)前第35頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)拜唐蘋(píng)

5年隨訪研究

顯著降低2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo)MertesG..DiabetesResClinPract.2001;52(3):193-204治療時(shí)間（月）01224364860HbA1/HbA1c[%]456789101112HbA1

HbA1c

負(fù)荷后2小時(shí)血糖空腹血糖75100125150175200225250275300325350血糖[mmol/l];mean±SD當(dāng)前第36頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)拜唐蘋(píng)?的用法要獲得最理想的療效，拜唐蘋(píng)?必須和第一口食物同時(shí)服用當(dāng)前第37頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7

平均治療時(shí)間3.3年以單次OGTT陽(yáng)性

為標(biāo)準(zhǔn)

以連續(xù)2次OGTT陽(yáng)性

為標(biāo)準(zhǔn)24.8%(p=0.0015)35.8%(p=0.0017)38拜唐蘋(píng)?

顯著降低IGT人群2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)控制餐后高血糖，降低心血管事件當(dāng)前第39頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2