心房顫動治療指南與實(shí)踐

心房顫動指南與實(shí)踐北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南20061.定義：心房不協(xié)調(diào)的電活動，導(dǎo)致心房機(jī)械功能受損或惡化的室上性心律失常心電圖：竇性p被形態(tài)、振幅、時(shí)限不均一的顫動波替代注意：房顫的電活動較為顯著，并在心電圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，易誤診為心房撲動，房速時(shí)，在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年2.分類：（以患者最常發(fā)作的形式為其歸類）孤立性房顫：年齡<60歲，臨床及超聲心動圖提示無器質(zhì)性心臟病者。(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：<7天，可自行終止者(3)反復(fù)性房顫：發(fā)作≥2次(4)持續(xù)性房顫：持續(xù)＞7天或更長（＞1年），經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫（電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年3.發(fā)生率：(1)總體人群：0.4％-1％(2)＞80歲者：8％（每年增加2％）(3)男性＞女性（70s-90s中：發(fā)生率增加2倍，系人口老齡，慢性心臟病增加，檢測技術(shù)提高的結(jié)果）(4)孤立性房顫：總體人群房顫中的12％，選擇性人群房顫中的30％以上當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年4.預(yù)后(1)引發(fā)房顫的五大疾病：高血壓、冠心病、心衰、瓣膜病、糖尿病。(2)心功能Ⅰ-Ⅳ級者房顫的發(fā)生率分別為4％、25％、30％、50％（平均28％）(3)死亡率：是竇律的2倍，主要死于心血管病、心衰，而不是血栓性栓塞。當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年5.發(fā)生機(jī)制(1)房顫的病理改變：心房纖維化，可呈片狀心房肌可呈大量喪失(2)房顫的病生改變：心房擴(kuò)大，系心房肌喪失，收縮功能喪失、順應(yīng)性增加，引起心房擴(kuò)張(3)房顫的電重構(gòu)：心房肌有效不應(yīng)期進(jìn)行性縮短(4)房顫的發(fā)生機(jī)制A、局灶性機(jī)制：局灶自律性不應(yīng)期較短（心房肌>肺靜脈；近端>遠(yuǎn)端），可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀竇、心房壁

B、多子波機(jī)制：子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳導(dǎo)速度相關(guān)。當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年心房激動向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A：向后界嵴B：向前房室結(jié)房顫時(shí)心室率的快慢：當(dāng)房率慢時(shí)伴心室率快當(dāng)房率快時(shí)伴心室率慢（隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）界脊房室結(jié)右前斜位當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年6.治療A：控制心室率(1)目標(biāo)：靜息60-80bpm，活動90-115bpm(2)藥物治療I類指證：口服?或鈣拮抗劑（控制靜息與活動后心率）伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥物靜脈制劑心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率II類指證：其他方法無效或不適宜時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮Ⅲ類指證：

伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴心衰時(shí),禁用靜脈鈣拮抗劑當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)控制心室率控制房顫心室率的有效率：80％

β受體阻滯劑：70％鈣拮抗劑：54％地高辛：對新發(fā)房顫治療效果好。單藥治療無效者需聯(lián)合用藥：以地高辛為基礎(chǔ),加服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑房顫伴旁路前傳者：電轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融：消融房室結(jié)或旁路當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：一、藥物復(fù)律I類指證

推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa類指證：

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb類指證：奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：一、藥物復(fù)律I類指證

推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa類指證：

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb類指證：

奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療B轉(zhuǎn)復(fù)竇律：（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)）當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)復(fù)律藥物推薦劑量藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到總量10克，200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g,200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克靜滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服維持低血壓，心動過緩，QT延長，TdP(少)胃腸不適，便秘，靜脈炎(iv)等多非利特口服Ccrml/min>600.5mgBid40-600.25mgBid20-400.125Bid<20禁用QT延長，TdP根據(jù)腎功能、體表面積、年齡調(diào)整劑量氟尼卡口服靜注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血壓,AFL1:1傳導(dǎo)依布利特靜注1mg/10min，根據(jù)需要重復(fù)1mgQT延長，TdP普羅帕酮口服600mg低血壓，AFL1:1傳導(dǎo)奎尼丁靜脈口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常與減慢心率藥物合用QT延長，TdP胃腸不適，低血壓當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)二、直流電復(fù)律I類指證：快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律，失敗后，在用抗心律失常藥物后再電復(fù)律IIa類指證反復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)）轉(zhuǎn)復(fù)竇律當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年6.治療C：維持竇律當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)維持竇律藥物藥物藥物藥物藥物藥物藥物消融藥物消融藥物消融藥物消融治療模式：藥物－藥物，藥物－消融因此，藥物是基礎(chǔ)消融是二線低估藥物治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)維持竇律常用藥物和劑量藥物劑量可能不良反應(yīng)胺碘酮100-400mg光敏、肺纖維化、多發(fā)性神經(jīng)損傷、胃腸不適、心動過緩、TdP(少)、肝毒性、甲狀腺障礙、眼并發(fā)癥丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡200-300mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL1:1傳導(dǎo)普羅帕酮450-900mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL1:1傳導(dǎo)索他洛爾160-320mgTdP、HF、心動過緩、COPD加重當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動治療指南2006年6.治療D：抗凝治療

栓塞危險(xiǎn)因素：①年齡>75歲，②心衰，③高血壓，④EF<35%，⑤糖尿病栓塞低危（1個(gè)）栓塞中危（1個(gè)以上）栓塞高危（TIA、栓塞史、）抗凝藥物：阿司匹林、華發(fā)林抗凝原則：⑴孤立性房顫不需抗凝

⑵大于60歲房顫患者均需抗凝a.栓塞低危者：阿司匹林或華發(fā)林b.栓塞中高危者：華發(fā)林（INR2－3）

⑶房顫、房撲復(fù)律時(shí)“前3后4”抗凝當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)房顫患者的抗凝治療

危險(xiǎn)分層推薦治療

無危險(xiǎn)因素阿司匹林，81—325mg/d一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素阿司匹林，81-325mg/d，或華法林(INR2.0－3.0，目標(biāo)為2.5）高危或超過一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素華法林（INR2.0－3.0，目標(biāo)2.5）抗凝治療當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)房顫指南與實(shí)踐的差距當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：2.有藥不愿用，有藥不敢用3.療法被貪污4.指證被顛倒5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.其他房顫指南與實(shí)踐的差距當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)以胺碘酮為例：指南規(guī)定負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實(shí)踐負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量：200mg/d→100mg/d不論體重與年齡用藥劑量不達(dá)標(biāo)當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)用藥劑量不達(dá)標(biāo)以胺碘酮為例：指南規(guī)定負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實(shí)踐負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量：200mg/d→100mg/d不論體重與年齡注1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間30%注2：指南達(dá)標(biāo)6-9天實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-25天實(shí)際均未達(dá)標(biāo)當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)指南規(guī)定負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實(shí)踐負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量：200mg/d→100mg/d不論體重與年齡注1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間30%注2：指南達(dá)標(biāo)6-9天實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-25天實(shí)際均未達(dá)標(biāo)注3：維持量打折50%，房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適以胺碘酮為例：用藥劑量不達(dá)標(biāo)當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)有藥不愿用，有藥不敢用以伊布利特為例指南規(guī)定

藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特實(shí)踐有藥不愿意用1.不會用；2.多一事不如少一事有藥不敢用1.沒經(jīng)驗(yàn)；2.沒把握（劑量）；3.怕風(fēng)險(xiǎn)（TdP高）當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南規(guī)定

藥物復(fù)律IIa類指證：

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)頓服的藥物及劑量

心律平600mg（12片）胺碘酮1.2g（6片）有效性1h：轉(zhuǎn)復(fù)率31％（24%)2h：轉(zhuǎn)復(fù)率55%(41%)3h：轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動治療指南2006年頓服600mg心律平－簡單有效恢復(fù)竇律對照組靜脈心律平600mg心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（％）治療后時(shí)間（h）當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南規(guī)定

藥物復(fù)律IIa類指證：1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。實(shí)踐1.幾乎沒有人應(yīng)用2.對偶發(fā)房顫長期濫服藥物預(yù)防發(fā)作當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)指南指證被顛倒以房顫消融為例指南規(guī)定：藥物一類指證，消融二類（至少一種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受）當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)維持竇律藥