急慢性腎衰竭李永強

急性腎衰竭---ARF

定義Definition重要性Significance分類Classification診斷思路Diagnosis

處理原則Treatment當前第1頁\共有103頁\編于星期五\8點腎臟的功能

泌尿功能重要的排泄器官

排泄代謝終產物

調節(jié)細胞外液容量和血漿滲透壓

維持電解質、酸堿平衡

內分泌功能

促紅細胞生成素（促紅素）--腎性貧血當前第2頁\共有103頁\編于星期五\8點腎衰竭--臨床綜合征代謝廢物的蓄積水潴留電解質、酸堿平衡紊亂急性腎衰竭ARF慢性腎衰竭CRF當前第3頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF--Definition多病因臨床綜合征腎功能短期內、急劇減退數(shù)小時-數(shù)天當前第4頁\共有103頁\編于星期五\8點急劇減退血肌酐(serumcreatinine,Scr)

增加≥44.2mol/L/天肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)

短期內降低達正常值50%以下肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)

較原有水平降低15%以上當前第5頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF--

Significance各科均可見到（內、外、婦產科）發(fā)病率高5%-30%死亡率高>50%

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

curablereversible

當前第6頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF--ClassificationPrerenal--ARFIntrinsicRenal--ARF

Postrenal--ARF當前第7頁\共有103頁\編于星期五\8點NormalKidney腎血流灌注腎小球濾過腎小管重吸收與排泌尿路通暢終尿排出當前第8頁\共有103頁\編于星期五\8點PrerenalARF：55%-60%各種腎前性因素腎血流灌注減少腎小球濾過率減低尿量減少--ARF濃縮尿、尿比重高當前第9頁\共有103頁\編于星期五\8點

PostrenalARF

:＜5%急性尿路梗阻梗阻上方壓力增高腎盂積水腎實質受壓尿量減少--ARF當前第10頁\共有103頁\編于星期五\8點IntrinsicRenalARF

:

35-40%腎實質性疾患腎前、腎后性因素未及時去除使病變發(fā)展根據病變的解剖部位分為：腎小球性、腎小管性腎間質性、腎血管性Iamseriouslyill!當前第11頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF--Diagnosis腎衰竭急性腎衰竭慢性腎衰竭病史無慢性腎病史有慢性腎病史參考

B超腎臟增大腎臟縮小？指甲肌酐正常增高>90%>85%血色素少見貧血常見貧血參考當前第12頁\共有103頁\編于星期五\8點生長速度：0.1mm/天根部頂端：3.5~4.2月指甲肌酐正常：ARF指甲肌酐增高：CRF指甲肌酐NailcreatinineNcr血清肌酐增高--當前第13頁\共有103頁\編于星期五\8點腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎實質性腎后性ARF--Diagnosis失血、脫水、低白蛋白、ACEI濃縮尿BUN/Scr>20:1補液或利尿試驗雙側尿路梗阻、前列腺過度肥大尿閉突發(fā)或間歇影像學證實當前第14頁\共有103頁\編于星期五\8點腎衰竭急性腎衰竭ARF--Diagnosis排除腎前/腎后性ARF尿檢異常/腎小管功能障礙腎前性腎實質性腎后性當前第15頁\共有103頁\編于星期五\8點腎小球性腎小管性腎間質性腎血管性ARF--Diagnosis急性腎小管壞死腎衰竭急性腎衰竭腎實質性當前第16頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF--Clinicalmanifestation急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭少尿期多尿期恢復期當前第17頁\共有103頁\編于星期五\8點少尿期（Oliguriaperiod）----少尿或無尿----各個系統(tǒng)、多臟器均可出現(xiàn)癥狀----水電解質、酸堿失衡----血BUN、Scr水平急劇上升----血鉀高，尿比重、鈉、滲透壓均降低當前第18頁\共有103頁\編于星期五\8點多尿期（Polyuriastage）----尿量驟然增多，3-5L/天。當前第19頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF-Prevention----糾正血容量不足----避免腎毒性藥物----警惕造影劑腎病----及時解除尿路梗阻Iamhealthy！當前第20頁\共有103頁\編于星期五\8點ARF-Treatment----供給足夠熱量----積極降低高血鉀----早期適時透析----防止感染----維持水電解質平衡Thankyouforyourkindhelp!當前第21頁\共有103頁\編于星期五\8點慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure

CRF南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院腎內科李永強當前第22頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第23頁\共有103頁\編于星期五\8點General慢性腎衰竭是一個臨床綜合征各種慢性腎臟疾病的最終結果發(fā)生率：1例/萬人口/年共同表現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡平衡紊亂代謝廢物潴留以及相關癥狀和體征當前第24頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第25頁\共有103頁\編于星期五\8點Etiology任何導致腎臟結構和功能破環(huán)的疾病原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病梗阻性腎病慢性間質性腎炎腎臟血管疾病先天和遺傳性腎臟病我國和西方國家的疾病譜不一樣當前第26頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第27頁\共有103頁\編于星期五\8點Pathogenesis腎功能進行性下降的機制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制當前第28頁\共有103頁\編于星期五\8點Mechanismsof

RenalFunctionDeterioration健存腎單位學說矯往失衡學說腎小球高濾過學說腎小管高代謝學說大量蛋白尿的影響脂質代謝紊亂的影響當前第29頁\共有103頁\編于星期五\8點Mechanismsof

UremiaRelatedSymptoms與水、電解質和酸堿平衡紊亂有關與尿毒癥毒素有關代謝廢物不能降解的內分泌激素與腎臟內分泌功能障礙有關當前第30頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第31頁\共有103頁\編于星期五\8點ClinicalManifestation水、電解質和酸堿平衡失調心血管和肺部表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經肌肉癥狀胃腸道癥狀皮膚腎性骨營養(yǎng)不良癥內分泌失調抵抗力低下代謝失調當前第32頁\共有103頁\編于星期五\8點CardiovascularandPulmonary

Manifestation高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)當前第33頁\共有103頁\編于星期五\8點HematologicalManifestation貧血原因特點后果出血傾向白細胞異常當前第34頁\共有103頁\編于星期五\8點NeuromuscularManifestation注意力不集中記憶力減退性格改變神經肌肉興奮性增高（肌痙攣呃逆）周圍神經病變不安腿、襪套樣感覺異常肌無力當前第35頁\共有103頁\編于星期五\8點Water,Electrolyteand

Acid-baseBalanceDisorder鈉、水平衡失調鉀平衡失調酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥當前第36頁\共有103頁\編于星期五\8點GastrointestinalManifestation納差、惡心嘔吐體重下降消化道出血病毒性肝炎和肝硬化當前第37頁\共有103頁\編于星期五\8點ManifestationofSkin瘙癢尿毒癥面容貧血、色素、浮腫軟組織鈣化尿毒癥鈣化性小血管病當前第38頁\共有103頁\編于星期五\8點RenalOsteodystrophy高轉化骨病低轉化骨病混合性骨病當前第39頁\共有103頁\編于星期五\8點Disordersof

EndocrineFunction腎臟產生減少活性維生素D減少紅細胞生成素不足腎臟降解減少胰島素胰高糖素甲狀旁腺激素當前第40頁\共有103頁\編于星期五\8點HighRiskofInfection原因細胞免疫功能低下常見感染肺炎和腎盂腎炎病毒性肝炎和艾滋病感染是病人的重要死亡原因之一當前第41頁\共有103頁\編于星期五\8點DisordersofMetabolism低體溫糖耐量異常高尿酸血癥脂質代謝異常低蛋白血癥當前第42頁\共有103頁\編于星期五\8點ClinicalManifestationSummary水電解質和酸堿平衡失調心血管和肺部表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經肌肉癥狀胃腸道癥狀皮膚腎性骨營養(yǎng)不良癥內分泌失調抵抗力低下代謝失調當前第43頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第44頁\共有103頁\編于星期五\8點Diagnosisand

DifferentialDiagnosis是否腎功能不全？是否慢性腎功能不全？慢性腎功能不全分期如何？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？有沒有促進腎功能惡化的因素？當前第45頁\共有103頁\編于星期五\8點CanRenalInsufficiency

BeDiagnosed?血液化驗糖尿病酮癥酸中毒高血壓腦病貧血消化道腫瘤當前第46頁\共有103頁\編于星期五\8點CanChronicRenalInsufficiencyBeDiagnosed?急性和慢性腎衰竭的鑒別診斷病史B超指甲肌酐其它當前第47頁\共有103頁\編于星期五\8點StagesofChronicrenalInsufficiency分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)癥狀代償期50~80133~1787.1~9夜尿失代償25~50178~4459~20惡心、乏力、貧血、酸中毒衰竭期10~25445~70720~28.6貧血、酸中毒、CaP終末期<10>707>28.6少尿、高鉀當前第48頁\共有103頁\編于星期五\8點FactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭腎毒性藥物急性應激高鈣血癥當前第49頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第50頁\共有103頁\編于星期五\8點Treatment治療基礎病和功能惡化加速因素延緩腎功能不全的進展治療并發(fā)癥藥物用量的調整預防心血管疾病隨診腎臟替代治療當前第51頁\共有103頁\編于星期五\8點ControlofUnderlyingDiseaseandAcceleratingFactors治療基礎病糾正腎功能加速惡化的因素當前第52頁\共有103頁\編于星期五\8點Slowdown

RenalFunctionDeterioration飲食治療高血壓的控制蛋白尿的控制必需氨基酸的使用高脂血癥的控制中藥的作用當前第53頁\共有103頁\編于星期五\8點TreatmentofComplications水、電解質、酸堿平衡紊亂毒物潴留心血管并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良感染神經肌肉癥狀當前第54頁\共有103頁\編于星期五\8點DrugDosageAdjustment經腎臟代謝或排除的藥物根據Ccr調整當前第55頁\共有103頁\編于星期五\8點Prevention

ofCardiovascularDiseases危險因素防治傳統(tǒng)危險因素腎臟病相關的危險因素當前第56頁\共有103頁\編于星期五\8點FollowUp腎功能情況腎功能惡化因素控制情況并發(fā)癥的控制情況避免出現(xiàn)惡化因素判斷是否開始腎臟替代治療當前第57頁\共有103頁\編于星期五\8點RenalReplaceTherapy透析腎臟替代治療時機腎臟替代治療不能替代的腎功能透析方式腎移植當前第58頁\共有103頁\編于星期五\8點TreatmentSummary治療基礎病和功能惡化加速因素延緩腎功能不全的進展治療并發(fā)癥藥物用量的調整預防心血管疾病隨診腎臟替代治療當前第59頁\共有103頁\編于星期五\8點ChronicRenalFailure概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療小結當前第60頁\共有103頁\編于星期五\8點EnglishSummaryDefinitionofCRFStagingofCRFDifferentialdiagnosisofARFandCRFTreatmentofCRFHowtoslowdowntheprogressofCRF當前第61頁\共有103頁\編于星期五\8點尿路感染

UrinaryTractInfection,UTI南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院腎內科李永強當前第62頁\共有103頁\編于星期五\8點定義發(fā)病機制病理表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預防當前第63頁\共有103頁\編于星期五\8點Conception各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖引起的尿路急、慢性炎癥反應可伴有或無臨床癥狀。當前第64頁\共有103頁\編于星期五\8點Epidemiology我國人口普查：0.91%

女性人群普查：2.05%

10－20%女性一生中至少有一次UTI

可見于各種年齡當前第65頁\共有103頁\編于星期五\8點EtiologeGˉ桿菌最常見：80－90％大腸桿菌：大腸埃希式桿菌副大腸桿菌，變形桿菌，克勒伯桿菌，產氣桿菌，產堿桿菌，綠膿桿菌等。G＋菌：5－10％糞鏈球菌，葡萄球菌。其他：真菌、衣原體、病毒、滴蟲、結核分枝桿菌當前第66頁\共有103頁\編于星期五\8點致病菌特點器械操作相關：綠膿桿菌尿路結石：變形桿菌血源性感染：金黃色葡萄球菌長期使用抗生素、免疫抑制劑或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活動相關：衣原體、淋球菌其它：滴蟲、絲蟲、阿米巴、病毒當前第67頁\共有103頁\編于星期五\8點感染途徑上行感染：95%血行感染：3%淋巴感染：直接感染：當前第68頁\共有103頁\編于星期五\8點pathogenesis易感因素機體抗病能力細菌的致病力當前第69頁\共有103頁\編于星期五\8點Classification按感染微生物：細菌性與真菌性按尿路發(fā)生部位：上尿路感染與下尿路感染按有無臨床癥狀：無癥狀性UTI有癥狀性UTI有無解剖上的異常：簡單性UTI及復雜性UTI按發(fā)生的次數(shù)：初發(fā)性與再發(fā)性

復發(fā)和再感染

當前第70頁\共有103頁\編于星期五\8點復雜性尿路感染：

①尿路有器質性或功能性異常，引起尿路梗阻；②尿路有異物，如結石、留置導尿管等；

③腎內有梗阻。4慢性腎實質疾病基礎上發(fā)生的尿路感染。當前第71頁\共有103頁\編于星期五\8點復發(fā)：復發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停藥6周內發(fā)生。多見于腎盂腎炎治療不徹底。重新感染：重新感染則是另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。多見于膀胱炎。當前第72頁\共有103頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)膀胱炎急、慢性腎盂腎炎當前第73頁\共有103頁\編于星期五\8點膀胱炎尿路感染的60％尿頻、尿急、尿痛、排尿不適，下腹疼痛等，尿液常渾濁，有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。無腎臟或全身其他臟器受累，少數(shù)有發(fā)熱，一般體溫不超過38.0℃。血WBC不變尿檢異常致病菌多為大腸桿菌，約為75％當前第74頁\共有103頁\編于星期五\8點微生物在腎盂、腎實質部位的感染，是腎臟實質的感染（renalinfection)腎盂、腎間質和腎小管與膀胱炎發(fā)生率相比較為1：20當前第75頁\共有103頁\編于星期五\8點急性腎盂腎炎典型臨床表現(xiàn)泌尿系癥狀：

尿急、尿頻、尿痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、尿檢異常、嚴重者腎功能受損全身感染的癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、腰痛、惡心、嘔吐、血WBC及其分類升高當前第76頁\共有103頁\編于星期五\8點急性腎盂腎炎

并發(fā)癥菌血癥導致感染性休克腎乳頭壞死、腎周膿腫（DM）當前第77頁\共有103頁\編于星期五\8點腎乳頭壞死常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等可同時伴有革蘭氏陰性桿菌敗血癥和/或急性腎功能衰竭壞死組織脫落阻塞輸尿管時可發(fā)生腎絞痛IVP可見腎乳頭區(qū)有有特征性環(huán)形征當前第78頁\共有103頁\編于星期五\8點腎周圍膿腫多有復雜因素致病菌常為革蘭陰性桿菌常出現(xiàn)明顯的單側腰痛，向健側彎腰時疼痛加劇當前第79頁\共有103頁\編于星期五\8點急性腎盂腎炎病理表現(xiàn)病變：急性化膿性炎肉眼：腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶切面：腎盂粘膜充血、膿性物;由髓→皮質穿行的黃白色條紋。當前第80頁\共有103頁\編于星期五\8點急性腎盂腎炎病理學改變

鏡下：小管管腔中膿性分泌物，上皮腫脹、壞死脫落，間質內炎癥細胞浸潤，小膿腫形成當前第81頁\共有103頁\編于星期五\8點慢性腎盂腎炎癥狀不典型，早期常無體征急性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎多尿、夜尿、低比重尿——腎小管功能不全高血壓——腎素分泌↑氮質血癥、水電解質紊亂、代酸

X線的改變：腎盂腎盞變形當前第82頁\共有103頁\編于星期五\8點慢性腎盂腎炎病理表現(xiàn)肉眼：腎體積縮小，表面不均勻分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮質分界不清，腎盂粘膜粗糙、腎乳頭萎縮、大小盞變形。當前第83頁\共有103頁\編于星期五\8點慢性腎盂腎炎病理表現(xiàn)鏡下：瘢痕內的腎單位破壞或纖維化、玻變或球囊周圍纖維化、間質纖維↑、腎Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸潤。擴張的腎小管內有膠樣管型當前第84頁\共有103頁\編于星期五\8點無癥狀細菌尿無癥狀性菌尿由UTI發(fā)展而來有細菌尿而無癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)菌尿可持續(xù)，也會自動消失，常為消失－復現(xiàn)交替。常為大腸桿菌超過六十歲的婦女可達10％。當前第85頁\共有103頁\編于星期五\8點實驗室檢查：鏡下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白細胞排泄率：

留取3小時尿液進行白細胞計數(shù)，按每小時折算

>30萬/小時 陽性

20-30萬/小時可疑

<20萬/小時正常亞硝酸鹽還原試驗70％以上敏感率,特異性90%以上，一般無假陽性（G-）當前第86頁\共有103頁\編于星期五\8點實驗室檢查尿沉渣涂片鏡檢：細菌陽性白細胞>5/HPF（離心尿）白細胞管型清潔中段尿培養(yǎng)（尿在膀胱停留4－6小時以上）

>105/ml 有意義

104－105/ml 可疑

<104/ml 可能污染當前第87頁\共有103頁\編于星期五\8點細菌學檢查的假陰性與假陽性假陽性見于：中段尿的收集不合標準，尿標本被污染尿標本在室溫放置超過1小時才接種和檢查接種和檢查的技術有錯誤假陰性見于：患者在近7天內用過抗菌素。尿液在膀胱內停留不足6小時收集中段尿時。消毒藥混入尿標本中。飲水過多，尿液被稀釋。感染灶排菌呈間歇性等。當前第88頁\共有103頁\編于星期五\8點其他實驗室檢查

血常規(guī)：上尿路感染者異常腎功能：急性腎盂腎炎者可能存在一過性異常當前第89頁\共有103頁\編于星期五\8點影像學檢查B超靜脈腎盂造影(IVP)逆行腎盂造影腹部平片女性IVP適應癥：復雜性尿感；疑為復雜性尿感；擬診為腎盂腎炎，治療效果差男性首次尿感亦應該做IVP當前第90頁\共有103頁\編于星期五\8點診斷包括

①是否存在感染②確定感染部位③查明致病細菌④尋找致病誘因當前第91頁\共有103頁\編于星期五\8點UTI診斷標準常不能單純依靠臨床癥狀和體征作出診斷;1、正規(guī)清潔中段尿（尿停留在膀胱內4-8小時） 細菌培養(yǎng)