病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫

病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日現(xiàn)行的病歷管理制度有何利弊？病歷書寫規(guī)范的意義何在？怎樣寫好病歷？/怎么看好病？第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日我每天要處理的醫(yī)學(xué)文書：病程記錄、新入院病人的病歷、出院首頁(yè)的填寫、知情同意書等等，有幾十項(xiàng)之多。我是一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，每天的病歷書寫占用了超過(guò)６０%的上班時(shí)間。許多醫(yī)生網(wǎng)友的共鳴:

呼吁應(yīng)該精簡(jiǎn)病歷，讓醫(yī)生用更多的時(shí)間為病人診療、與病人交流。

第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷原本是醫(yī)療過(guò)程的記錄。管理部門通過(guò)對(duì)病歷的要求來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為、敦促醫(yī)生建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療思維，通過(guò)這些完整的資料，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾日益激化的背景下，病歷作為醫(yī)患糾紛中最重要的物證，在鑒定過(guò)程中起著舉足輕重的作用。醫(yī)生應(yīng)從病歷書寫基本點(diǎn)入手學(xué)會(huì)自我保護(hù)和自主監(jiān)督，盡可能防范醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)在大部分醫(yī)生在臨床工作中不重視病歷的書寫，從而導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛調(diào)解和訴訟中的諸多被動(dòng)因素，為個(gè)人及醫(yī)院造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失，病歷成為醫(yī)患糾紛的觸礁點(diǎn)。醫(yī)患糾紛的觸礁點(diǎn)第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日案例1：2002年3月8日，14歲的余小麗（化名）因惡心、嘔吐等癥狀到張家港某醫(yī)院就診，被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)過(guò)醫(yī)院奮力搶救無(wú)效后死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)院在搶救其女兒的過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，理應(yīng)賠償。在交涉無(wú)果的情況下，這對(duì)夫妻把該醫(yī)院告到張家港法院。結(jié)果經(jīng)鑒定，醫(yī)院在這一事件中并不構(gòu)成醫(yī)療事故，卻因不規(guī)范病歷被法院認(rèn)定對(duì)病人家屬造成精神損害，被判決承擔(dān)1.7萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。醫(yī)患糾紛的觸礁點(diǎn)第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日案例2：2005年4月，37歲的劉女士來(lái)到三門峽市某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結(jié)果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒(méi)有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒(méi)有相關(guān)記錄。經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)后，劉女士一紙?jiān)V狀將該院告上法庭。該院隨后對(duì)此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中無(wú)任何失誤，但是按照有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰(shuí)主刀誰(shuí)書寫手術(shù)記錄”的原則。醫(yī)患糾紛的觸礁點(diǎn)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例3：病歷書寫多處違規(guī)被判10萬(wàn)元精神損害撫慰金病例4：因醫(yī)院偽造病歷敗訴的醫(yī)療糾紛案例病例5：封存病歷無(wú)醫(yī)囑單，患者維權(quán)醫(yī)院敗訴……

醫(yī)患糾紛的觸礁點(diǎn)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷的重要性質(zhì)診療行為的法定載體記錄診療行為的書證

證據(jù)第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷的特性合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定—形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法客觀性：客觀的記錄診療事實(shí)相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過(guò)等診療信息相關(guān)一致主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷唯一性：原始病歷只有一份第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷的保管年限

門診病歷:15年住院病歷:30年死亡病歷：長(zhǎng)期保存第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷是什么：1、是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)。2、是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。4、是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。……

第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日好醫(yī)生，從病歷書寫開始…

第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日**：求教這種住院醫(yī)生怎么教育@蕓**：一年了，沒(méi)有任何改觀，永遠(yuǎn)依賴上級(jí)醫(yī)生修改，請(qǐng)問(wèn)，您強(qiáng)調(diào)的病歷補(bǔ)貼要傾向住院醫(yī)生，是否可行？是否忽略了一些因素？@蕓第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如何寫好病歷？《規(guī)范》----院部培訓(xùn)（外因）臨床----上級(jí)醫(yī)師帶教（外因）學(xué)習(xí)----自律、自學(xué)、自強(qiáng)（內(nèi)因）第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如何寫好病歷？基本理論和技能是基礎(chǔ)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度最重要掌握8個(gè)詞：及時(shí)規(guī)范準(zhǔn)確客觀簡(jiǎn)練明白核心重要第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如何評(píng)價(jià)一份病歷（例）？書寫規(guī)范（書寫者）--記錄、組織診斷正確（治療組）用藥合理（治療組）技術(shù)精湛（治療組）檢查到位（治療組）溝通順暢（治療組）患者安全（治療組）……第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容病例醫(yī)療缺陷的分度病例醫(yī)療缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病歷評(píng)定單項(xiàng)否決條款第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例醫(yī)療缺陷的分度及判定標(biāo)準(zhǔn)1、重度：嚴(yán)重影響到療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致病人殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者。2、中度：影響及時(shí)診斷或治療，延長(zhǎng)療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致患者組織器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。3、輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但對(duì)患者不造成負(fù)面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例醫(yī)療缺陷的種類一、病歷書寫缺陷二、診斷缺陷三、治療缺陷四、手術(shù)與麻醉缺陷五、搶救缺陷六、院感缺陷七、護(hù)理及其他方面的缺陷第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷書寫缺陷（30）重度（8條）：1、病史、體格檢查、病程記錄錯(cuò)誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者2、主管醫(yī)師對(duì)住院或留觀病例未及時(shí)記錄病情演變、治療的詳細(xì)情況，導(dǎo)致重度后果者。3、上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診提出的指導(dǎo)性診療意見(jiàn)，在24小時(shí)內(nèi)無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行，又無(wú)不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。4、病案中缺本規(guī)范規(guī)定的重要醫(yī)療活動(dòng)記錄資料，或未能在《病歷書寫規(guī)范》中明確規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成各類醫(yī)療活動(dòng)記錄，影響診療造成重度后果者。5、需患者同意方可實(shí)施的醫(yī)療活動(dòng)缺“知情同意書”；或簽署同意人不符合規(guī)定資格者，導(dǎo)致重大醫(yī)患糾紛的重度后果。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷書寫缺陷（30）6、電子病歷，包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其它電子醫(yī)療活動(dòng)記錄，缺操作人專用有身份識(shí)別、操作人員電子簽名；缺修改時(shí)電子簽名確認(rèn)；缺保存歷次修改痕跡和標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間以及修改人信息等違反電子病歷基本規(guī)范，導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。7、介入診療全過(guò)程在病例中無(wú)詳細(xì)記錄（按手術(shù)規(guī)范書寫）；缺介入并發(fā)癥或死因分析記錄；術(shù)后評(píng)價(jià)介入治療無(wú)效后，無(wú)后續(xù)診療內(nèi)容記錄，導(dǎo)致重度后果者。8、故意損毀、偽造、篡改醫(yī)療活動(dòng)資料（包括醫(yī)療活動(dòng)的電子記錄資料），造成病歷資料不真實(shí)者。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷書寫缺陷（30）中度（17條）：9、病歷（病案）出現(xiàn)上述2-7項(xiàng)的缺陷，但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。10、主治醫(yī)師在患者入院48小時(shí)內(nèi)，未對(duì)入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)充、修改并缺簽名確認(rèn)者。11、入院記錄(包括表格式入院記錄)、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院或死亡記錄內(nèi)容不符合《病歷書寫規(guī)范》要求，或超過(guò)24小時(shí)完成書寫。12、入院記錄缺食物、藥物過(guò)敏（名稱）、輸血史、傳染病史者。13、首次病程記錄中缺有說(shuō)服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；診療計(jì)劃內(nèi)容缺檢查項(xiàng)目名稱及治療具體措施。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷書寫缺陷（30）14、首次病程記錄超過(guò)8小時(shí)未完成者。15、病程記錄未能真實(shí)反映病情演變；病?；颊呶茨芗皶r(shí)下病危醫(yī)囑；缺新補(bǔ)充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見(jiàn)記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；缺重要醫(yī)囑的補(bǔ)充更改理由記錄；發(fā)生上述中的一項(xiàng)者。16、疑難病例討論中未真實(shí)記錄會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診療分析及下一步診療指導(dǎo)性意見(jiàn)；主持者資格不符者。17、新入院患者48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對(duì)診斷分析、鑒別診斷和治療的指導(dǎo)性意見(jiàn)者；D型病例入院12小時(shí)內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄。18、住院或急診留觀患者的病程記錄未能真實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師查房情況；上級(jí)醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見(jiàn)者。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷書寫缺陷（30）19、科室間非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師未能在48小時(shí)內(nèi)完成者；申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師在會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑者（說(shuō)明理由除外）。急診會(huì)診醫(yī)師未能在申請(qǐng)單發(fā)出10分鐘內(nèi)至場(chǎng)，并未在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄者；20、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄超過(guò)24小時(shí)完成或記錄內(nèi)容不符合規(guī)范要求。21、患者住院1個(gè)月缺病情階段小結(jié)或小結(jié)內(nèi)容不符合本規(guī)范要求。22、缺臨床操作記錄，或有創(chuàng)操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；介入內(nèi)置耗材病歷中未貼標(biāo)簽、無(wú)植入醫(yī)療器具和耗材使用記錄；或記錄內(nèi)容不符合本《規(guī)范》要求。23、出院記錄或死亡記錄未在出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成，或記錄內(nèi)容不規(guī)范。24、有化驗(yàn)或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗(yàn)或特殊檢查結(jié)果回報(bào)者。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷書寫缺陷（30）25、住院患者死亡和住院24小時(shí)內(nèi)死亡后7天內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)者；死亡時(shí)間記錄不一致者。輕度（5條）：26、病歷首頁(yè)填寫缺項(xiàng)或錯(cuò)誤者。27、輔助檢查結(jié)果回報(bào)單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項(xiàng)目、結(jié)果者。28、計(jì)量單位不規(guī)范。29、字跡潦草、污損而難以辨認(rèn)；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)。30、病例分型錯(cuò)誤者。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、診斷缺陷（13）重度（4條）：31、主要疾病診斷錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。32、患者病情惡化，下級(jí)醫(yī)師未及時(shí)報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)指導(dǎo)或及時(shí)組織必要會(huì)診，直接導(dǎo)致重度后果者。33、實(shí)施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技部門出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)查、漏報(bào)，導(dǎo)致重度后果者。34、丟失或未送、遲送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成嚴(yán)重后果者。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、診斷缺陷中度（7條）：35、主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。36、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。37、對(duì)各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進(jìn)行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時(shí)處理者；輔助檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時(shí)復(fù)查確定者。38、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時(shí)報(bào)告；輸血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四項(xiàng)之一的實(shí)驗(yàn)室檢查；72小時(shí)內(nèi)缺有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)；病理檢查在7日內(nèi)缺結(jié)果回報(bào)者。39、遺漏主要合并癥、并發(fā)癥診斷，影像治療者。第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、診斷缺陷（13）40、醫(yī)技部門錯(cuò)查、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，影響治療者。41、有影像造影劑應(yīng)用禁忌證者使用造影劑，導(dǎo)致過(guò)敏性休克；或造影劑滲漏處理不當(dāng)并造成中度后果者。輕度（2條）42：病案首頁(yè)主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10規(guī)范者。43、遺漏次要診斷，但不影響治療者。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、治療缺陷（13）重度（5條）：44、實(shí)施治療（包括藥物或非藥物、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。45、主要疾病及其嚴(yán)重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時(shí)制定或?qū)嵤┲委煼桨?，直接?dǎo)致重度后果者。46、違反藥物使用原則，無(wú)指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成重度后果者。47、違反毒、麻藥品管理與使用法規(guī)；濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。48、違反臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范；血液來(lái)源不合格，或自采血用于臨床，導(dǎo)致重度后果者。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、治療缺陷（13）中度（7條）49、治療措施不當(dāng)，造成中度后果者。50、主要疾病確診后24小時(shí)內(nèi)缺治療方案，缺針對(duì)性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結(jié)時(shí)療效分析的記錄。51、違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不合理使用或?yàn)E用抗菌藥物，或圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理。52、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。53、無(wú)用藥指征，濫用藥物，或有藥物禁忌證，重復(fù)用藥導(dǎo)致中度后果者。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、治療缺陷（13）54、處方不符合規(guī)范，藥物劑量、用法錯(cuò)漏，調(diào)劑、發(fā)藥人員未更正者。55、主要并發(fā)癥、合并癥未及時(shí)處理，導(dǎo)致中度后果者。輕度（1條）：56、一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、手術(shù)、麻醉缺陷（18）

重度（7條）：57、手術(shù)對(duì)象或部位錯(cuò)誤；手術(shù)方式錯(cuò)誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準(zhǔn)備不足等直接導(dǎo)致重度后果者。58、麻醉不當(dāng)（適應(yīng)癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法等），直接導(dǎo)致重度后果者。59、手術(shù)中違反操作規(guī)程，導(dǎo)致重度后果者。60、術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械、紗布等異物，導(dǎo)致重度后果者。61、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重度后果者。62、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成重度后果者。63、三類或四類手術(shù)的術(shù)者不具備《***省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致重度后果者。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、手術(shù)、麻醉缺陷（18）

中度（8條）：64、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成中度后果者。65、缺手術(shù)前醫(yī)囑；二類及二類以上手術(shù)缺術(shù)前討論或無(wú)針對(duì)性內(nèi)容；術(shù)前小結(jié)內(nèi)容有缺漏；缺術(shù)者術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房記錄。66、缺麻醉醫(yī)師術(shù)前及術(shù)后訪視患者記錄；麻醉全過(guò)程記錄不規(guī)范；麻醉并發(fā)癥、麻醉意外處理不當(dāng)導(dǎo)致中度后果者。67、手術(shù)操作不當(dāng)，直接導(dǎo)致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、切口破裂等，經(jīng)處理未影響預(yù)后者。68、術(shù)前24小時(shí)內(nèi)缺手術(shù)或麻醉的知情同意書及患者本人或法定代理人簽名；術(shù)后缺手術(shù)記錄；手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述有錯(cuò)漏；缺手術(shù)者修改及簽名；缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄。第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、手術(shù)、麻醉缺陷（18）

69、未按本規(guī)范規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成手術(shù)安全核查或病程記錄缺手術(shù)安全核查記錄之一者。70、重要引流管未妥善固定而脫出或過(guò)早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、第63款中出現(xiàn)的缺陷，但未造成嚴(yán)重后果者。輕度（3條）：72、I類切口感染，經(jīng)處理無(wú)不良后果者。73、手術(shù)切口縫合層次對(duì)合欠佳，延遲愈合者。74、器械使用不當(dāng)，產(chǎn)生輕微影響者。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、搶救缺陷（9）重度（3條）：75、搶救危重患者處理原則錯(cuò)誤或使用藥物、非藥物救治措施錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。76、患者病情惡化，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)以致錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者。77、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、搶救缺陷（9）中度（5條）：78、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致中度后果者。79、患者病情惡化，住院醫(yī)師未即時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，或上級(jí)醫(yī)師未到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救、無(wú)明確搶救或診治指導(dǎo)，導(dǎo)致中度后果者。80、搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫；搶救時(shí)未能及時(shí)書寫搶救記錄而搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)未據(jù)實(shí)補(bǔ)搶救記錄者；或病歷首頁(yè)的搶救次數(shù)多于病程記錄搶救記錄次數(shù)者視為搶救記錄缺項(xiàng)。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、搶救缺陷（9）81、危重患者救治時(shí)必要的輔助檢查結(jié)果回報(bào)不及時(shí)或有錯(cuò)漏影響指導(dǎo)救治，導(dǎo)致中度后果者。82、病?；颊呶窗匆?guī)定及時(shí)簽發(fā)病危通知單。輕度（1條）：83、一般搶救處理不當(dāng)，對(duì)病情無(wú)明顯影響者。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日六、醫(yī)院內(nèi)感染（3）重度（1條）：84、器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，并導(dǎo)致重度后果者。中度（1條）：85、實(shí)施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷及其治療，造成中度后果者。輕度（1條）：86、遺漏院內(nèi)感染診斷，但未造成不良后果者。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每個(gè)病例存在的醫(yī)療缺陷對(duì)患者負(fù)面影響的輕、中、重程度及其后果和發(fā)生醫(yī)療缺陷的數(shù)目多少，作為分級(jí)的依據(jù)。分級(jí)：分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V共五級(jí)。病例醫(yī)療缺陷分級(jí)：

I級(jí)（優(yōu)）

0—5個(gè)輕度缺陷

Ⅱ級(jí)（良）

1個(gè)中度缺陷

Ⅲ級(jí)（中）

2-3個(gè)中度缺陷

Ⅳ級(jí)（低）≥4個(gè)中度缺陷

V級(jí)（劣）≥1個(gè)重度缺陷注：6個(gè)以上（含6個(gè)）輕度缺陷相當(dāng)于1個(gè)中度缺陷。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷評(píng)定單項(xiàng)否決條款2003年版《福建省病歷書寫規(guī)范》中：乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決（9條）丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決（3條）2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》中：乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決（21條）2014年醫(yī)政醫(yī)管局編《病歷書寫基本規(guī)范詳解》中：乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決（13條）-10分/條丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決（1條）-25分/條第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷評(píng)定單項(xiàng)否決條款2003-2011*缺入院記錄（實(shí)習(xí)生代寫視為缺記錄）或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成危重患者1周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄新開展手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)死亡病歷缺死亡前搶救記錄*手術(shù)患者缺手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成*手術(shù)患者缺麻醉記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷評(píng)定單項(xiàng)否決條款2003-2011（缺特殊檢查、治療、手術(shù)同意書或近親屬簽字）手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書放棄搶救措施無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書缺出院記錄或死亡記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)中變更原方案（切除重要臟器）未征求患者（近親屬）意見(jiàn)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷評(píng)定單項(xiàng)否決條款2003-2011傳染病漏報(bào)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)