神經(jīng)外科護士培訓(xùn)內(nèi)容

神經(jīng)外科護士培訓(xùn)內(nèi)容第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日一、意識障礙意識：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰，定向力正常，感應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢/準(zhǔn)確，表達能力良好。

意識障礙：意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。（包括興奮性降低和興奮性增高兩種類型）第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日意識障礙的常見分型（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。（2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。（3）昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。（淺、中、重度昏迷）第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日意識障礙的幾種特殊類型1意識模糊：屬輕度意識障礙，主要表現(xiàn)為覺醒與認(rèn)識功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動及眨眼減少，注意力不集中思維遲鈍且不清晰。2譫妄狀態(tài)：又稱急性神經(jīng)錯亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識清晰度降低，對客觀環(huán)境的意識能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。3醒狀昏迷：屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識及語言活動均完全消失，對外界環(huán)境不能理解，毫無反應(yīng)，肢體無自主運動，呈現(xiàn)意識內(nèi)容消失。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日Glasgow昏迷量表評估法E：eyemovement-4、3、2、1V：verbalreaction-5、4、3、2、1M：motorreaction-6、5、4、3、2、1最高分15分，最低分3分。GCS：12-15代表輕度意識障礙

9-12代表中度意識障礙

3-8代表重度意識障礙：昏迷第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日伴隨意識障礙的一些常見重要反應(yīng)1cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。鼾聲呼吸：昏迷的病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。一般多為舌后墜導(dǎo)致，需要及時與醫(yī)生溝通，進行敞開氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開等處理。下頜式呼吸：就是在呼吸時，只看到下頜活動，且多呈現(xiàn)出口角牽動下唇運動的現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭的一種表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時病人已經(jīng)瀕臨死亡。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日二、瞳孔的觀察瞳孔大?。赫Ｈ耍?.5-3.0mm瞳孔散大多見于：腦疝、動眼神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷。

一側(cè)瞳孔散大+昏迷：腦疝

一側(cè)瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外腦疝，具體原因鑒別需要輔助對光反射和視力檢查（例如：后交通動脈瘤病人）瞳孔縮?。▽ΨQ性縮?。┒嘁娪冢?麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用

2腦干病變:如梗塞第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日光反應(yīng)的檢查檢查方法：觀察項目：直接、間接光反射描述方法：靈敏、遲鈍、消失第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日三、24小時液體出入量的觀察和記錄準(zhǔn)確記錄液體出入量對了解病情，協(xié)助診斷，決定治療起著很重要的作用。

1、內(nèi)容和要求（1）每日進水量，包括每次飲水量，食物中含水量，輸液量（所有的靜脈液體包括甘露醇在內(nèi)的脫水藥都算），輸血量等。（2）每日排出量，包括糞便量和尿量，對其它排出液，如胃腸減壓后抽出液，胸、膿腔抽出液，嘔吐物、引流同的膽汁等也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。（3）楣欄項目要填全，如姓名、床號、住院號、日期與時間。

第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（4）一切攝入量和排出量要隨時準(zhǔn)確記錄。為了準(zhǔn)確記錄口服液體量，可把量杯或測過容量的容器固定使用（550ml礦泉水瓶），以便于記錄。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，餅干4塊等，通過查表記錄含水量。對尿失禁的病員，應(yīng)給予接尿措施或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)。2、記錄方法（1）晨8時至晚8時用藍(lán)筆記錄，晚8時至晨8時用紅筆記錄。（2）夜班護士按規(guī)定總結(jié)24小時的總出入液量，在記錄的最后一項劃一紅線寫明總量，并將數(shù)字填寫于體溫單的出入量欄內(nèi)3、建議：記錄項目（尿量、鼻飼量、輸液量=臨時+長期醫(yī)囑）第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日四、過敏反應(yīng)和輸液反應(yīng)過敏反應(yīng)：由于過敏原導(dǎo)致的一種變態(tài)反應(yīng)。皮疹-上胸、后背、雙上肢多發(fā)散在的皮疹，伴明顯瘙癢感，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降暨過敏性休克的表現(xiàn)。處置：1立刻停止輸液

2及時通知值班或主管醫(yī)生，進行抗過敏治療

3對可疑藥品要進行保存，如家屬有異議，應(yīng)該聯(lián)系社會工作不進行封存處理。不可隨意丟棄！第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日輸液反應(yīng)：由于致熱源導(dǎo)致的一種異常反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：患者發(fā)熱，且經(jīng)常高熱，寒戰(zhàn)，自覺寒冷-如入冰窟！處置：1立刻停止輸液

2及時通知相關(guān)醫(yī)生，進行處理。通常處理原則同過敏反應(yīng)

3可疑藥品也要相應(yīng)保存，不應(yīng)隨便丟棄第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日五、休克分類：五種我科常見的失血性（低血容量性休克）臨床表現(xiàn)：1心率（快）

2意識淡漠或瞻妄

3末梢循環(huán)差（手足冰涼、甲床蒼白）

4尿量少（每小時尿量少于30ml）

5血壓正?；蚱吞幚碓瓌t：及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，進行補液，輸血，升壓治療。如果發(fā)現(xiàn)不及時，進入休克不可逆轉(zhuǎn)期，則患者會發(fā)展為多系統(tǒng)器官衰竭，DIC等而最終死亡。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日六、呼吸驟停常見于：后顱窩腫瘤、挫裂傷血腫、腦積水等后顱窩病變，此為枕骨大孔疝的一種臨床表現(xiàn)。所以：后顱窩腫瘤-如小腦的腫瘤、聽神經(jīng)瘤的患者，尤其術(shù)后的患者，重點患者應(yīng)該定時巡視！有潛在呼吸驟停的風(fēng)險！處理原則：1立刻準(zhǔn)備面罩，吸氧管路，輔助呼吸器，并同時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時呼吸興奮劑靜脈注射

2心電血氧監(jiān)測

3及時聯(lián)系麻醉科進行氣管插管

4聯(lián)系呼吸機，輔助通氣。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日七、平時操作中應(yīng)該嚴(yán)格注意的幾點事項搶救中的時間觀念平常操作中的三查七對原則溝通的藝術(shù)（不卑不亢，對于病情不做過多的解釋）第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日具體疾病的觀察事項（分述）神外一病區(qū)診治疾病類別：顱腦外傷+顱內(nèi)腫瘤顱腦外傷：頭皮、顱骨、腦損傷，后者又包括

原發(fā)顱腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷、下丘腦損傷

繼發(fā)性顱腦損傷-顱內(nèi)血腫、腦水腫顱內(nèi)腫瘤：常見的包括膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、相對少些的病種：椎管腫瘤、腦積水、顱骨缺損第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（一）硬膜外血腫甘露醇應(yīng)用時間的原則（8小時內(nèi)沒有腦疝的硬膜外血腫患者，原則上不應(yīng)該應(yīng)用！）所以：

外院、急診應(yīng)用后病情變化的觀察第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（二）腦挫裂傷水腫高峰期的時間段（傷后3-5天，個別的1周），此期間護理相當(dāng)重要的是排便問題！便秘腹壓增高顱壓增高腦疝預(yù)后不佳第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（三）原發(fā)性腦干傷：李洪亮典型病例腦干三部分：中腦、腦橋、延髓（延髓最重要-生命的基本中樞=呼吸+循環(huán)中樞，位于后顱窩枕大孔處）第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（四）顱底骨折臨床癥狀：局部淤血（熊貓眼、乳突周圍淤血征）+相鄰神經(jīng)損傷（嗅覺減退、視力減退、聽力減退、面癱）+腦脊液漏（耳漏、鼻漏）治療及護理原則：（1）體位：30-45度角斜坡臥位（2）CSF漏的處理：不沖、不堵、盡量避免擤鼻涕、劇烈咳嗽等增高顱壓的動作（3）抗生素應(yīng)用-預(yù)防感染（發(fā)熱、意識障礙加重、頸強）（4）手術(shù)指證：一個月，保守治療無效或者合并視神經(jīng)管骨折，急性視神經(jīng)損傷的患者第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（五）顱腦腫瘤：以顱咽管瘤為例（1）術(shù)后并發(fā)癥：Ⅰ急性下丘腦、垂體柄損傷：尿崩（尿量>4L/D）、離子紊亂重點兒得患者可以有昏迷、應(yīng)激性潰瘍等Ⅱ腦脊液漏：鼻漏（簡易的診斷方法：尿糖試紙測定）Ⅲ慢性下丘腦損傷并發(fā)癥：垂體功能低下：甲狀腺功能低下、腎上腺功能低下-多睡、嗜睡、昏睡、食欲不佳、皮膚無力、懶言少語（無欲狀）、低體溫、低血壓-及時補充激素替代治療，有的可能需要終生替代。Ⅳ視力不恢復(fù)，甚至失明：原因尚無定論，與血運有關(guān)Ⅴ昏迷、呼吸不佳-血氧飽和度下降第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（2）重點觀察事項：生命體征

CSF漏的有無尿量意識狀態(tài)肢體癱瘓、癲癇有無？第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日（六）慢性硬膜下血腫術(shù)后體位：沒有拔除頭部引流管之前，唯一一個去枕平臥位的疾病。小便的問題：常見，非常規(guī)解決辦法：閉管后站立排尿，通常能解決！第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日關(guān)于癲癇癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇發(fā)作（epilepticseizure）是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。可以是運動感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)的伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日癲癇的分型(1)大發(fā)作，又稱全身性發(fā)作：半數(shù)有先兆，如頭昏、精神錯亂、上腹部不適、視聽和嗅覺障礙。發(fā)作時(痙攣發(fā)作期)，有些病人先發(fā)出尖銳叫聲，后既有意識喪失而跌倒，有全身肌肉強直、呼吸停頓，頭眼可偏向一側(cè)，數(shù)秒鐘后有陣攣性抽搐，抽搐逐漸加重，歷時數(shù)十秒鐘，陣攣期呼吸恢復(fù)，口吐白沫(如舌被咬破出現(xiàn)血沫)。部分病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或進入昏睡(昏睡期)，此后意識逐漸恢復(fù)。(2)小發(fā)作：可短暫(5~10秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有多次發(fā)作，有時可有節(jié)律性眨眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日癲癇的分型(3)精神運動性發(fā)作（又稱復(fù)雜部分性發(fā)作），可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動作(如吮吸、咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、掙扎等)。病人的舉動無動機、無目標(biāo)、盲目而有沖動性，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，有時長達數(shù)天。病人對發(fā)作經(jīng)過毫無記憶。(4)局限性發(fā)作：一般見于大腦皮層有器質(zhì)性損害的病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動或感覺異常，可擴散至身體一側(cè)。當(dāng)發(fā)作累及身體兩側(cè)，則可表現(xiàn)為大發(fā)作。第二十六頁，共二十九頁，編輯于2