內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)常見病 甲亢 甲亢 (臨床診療課件)

甲狀腺功能亢進癥Hyperthyroidism學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療。2、熟悉本病的實驗室檢查。3、了解本病的發(fā)病原理。甲狀腺解剖位置

位置：呈“H”形，為峽部和兩側(cè)葉；兩側(cè)葉：位于喉下部、氣管上部前外側(cè)，

上緣:甲狀軟骨的中點，下緣:第6氣管軟骨。峽：第2～4氣管軟骨的前面。

毗鄰：氣管、食管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺；(如甲狀腺腫大，向后內(nèi)壓迫，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難和聲音嘶啞)（一）概述（一）概述甲狀腺激素的合成

甲狀腺激素：T4：甲狀腺素（甲狀腺合成分泌）T3：三碘甲腺原氨酸（一部分甲狀腺產(chǎn)生、一部分由T4轉(zhuǎn)化而來）（一）概述

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。（一）概述

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?/p>

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer’sDisease）新生兒甲狀腺功能亢進癥

垂體TSH腺瘤碘致甲狀腺功能亢進癥（碘甲亢，IIH）

橋本甲狀腺毒癥（二）病因

甲狀腺功能亢進癥最常見的病因約占全部甲亢的80%以上

普通人群患病率國內(nèi)為1.2%，國外1.1-1.6%女性高發(fā)，女:男8:1

高發(fā)年齡：20～50歲彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。﹫D片來源于網(wǎng)絡(luò)（三）臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫眼征

高代謝癥候群精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝癥候群甲狀腺激素分泌增多，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速。由于患者代謝增加，產(chǎn)熱、散熱明顯增多，患者常訴述怕熱多汗、疲乏無力、皮膚潮濕。由于消耗增加，患者有食欲亢進，但過量的攝入不能滿足體內(nèi)物質(zhì)的消耗，則可致體重下降。

手、眼瞼震顫

精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動緊張焦慮

焦躁易怒失眠思想不集中心悸氣短、心動過速心律失常：房顫，心衰脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓心血管系統(tǒng)

食欲亢進排便次數(shù)增加重者肝大、肝功異常、黃疸脾大消化系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲亞洲男性好發(fā)，有低鉀血癥，甲亢控制后可自愈。少數(shù)發(fā)生甲亢性肌病、肌萎縮、重癥肌無力肌肉骨骼系統(tǒng)女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)男性陽痿、乳腺發(fā)育生殖系統(tǒng)外周淋巴細胞比例增加單核細胞增多

白細胞總數(shù)偏低可伴發(fā)血小板減少

造血系統(tǒng)

彌漫性、對稱性甲狀腺腫質(zhì)地不等，無壓痛左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音——此為GD特有的體征少數(shù)病例無甲狀腺腫

2.甲狀腺腫25％～50％有眼征按病變程度分單純性突眼浸潤性突眼

3.眼征圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

單純性突眼：占95％，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。突眼程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系。①輕度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；3.眼征④Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑤VonGraefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。3.眼征浸潤性突眼：Graves眼病，與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；體征：檢查發(fā)現(xiàn)患者有眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限等。3.眼征單純性突眼浸潤性突眼發(fā)病率最常見，占95％少見，占5％病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)與眶后組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)定義眼瞼和眼外部表現(xiàn)，球后組織改變不大眼球明顯突出，超過眼球突度參考值上限的3mm以上，少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼表現(xiàn)①上瞼攣縮、眼裂增寬；②Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；③vonGraefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；④Mobius征：雙眼看近時，眼球輻輳不良；⑤Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；⑥輕度突眼：突眼度超過正常值3mm以下，即前19～20mm①表現(xiàn)眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；②體征：眼瞼腫脹及閉合不全、結(jié)膜充血水腫、角膜外露而形成角膜潰瘍、眼球活動受限，嚴重者眼球固定，全眼炎、失明預(yù)后甲亢治愈后能自行恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好一般不能自行恢復(fù)，預(yù)后差脛前粘液性水腫與Graves眼病同屬自身免疫病。多發(fā)生在脛骨前下1/3部位。早期：皮膚增厚、變粗，有大小不等的斑塊或結(jié)節(jié)，毛囊角化，可伴感覺異常。后期：皮膚粗厚，樹皮樣，下肢粗大似橡皮腿。4.甲亢的一些特殊情況甲狀腺危象原因：與甲狀腺激素大量進入循環(huán)有關(guān)，多發(fā)生于較嚴重甲亢未予治療或治療不充分的患者。誘因：感染、手術(shù)、放射性碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應(yīng)、嚴重軀體疾病等。臨床表現(xiàn)：高熱或過高熱（＞39℃）、大汗、心動過速（＞140次/分）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重病人可有心衰、休克及昏迷等。4.甲亢的一些特殊情況甲亢性心臟病以心房顫動最為常見，占70％，可有心臟擴大、心力衰竭、心肌梗死等。4.甲亢的一些特殊情況淡漠型甲亢多見于老年患者。起病隱匿，癥狀與常規(guī)甲亢相反：高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、暈厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠?？砂榉款?、震顫和肌病等體征，70％的患者無甲狀腺腫大。易被誤診為惡性腫瘤、冠心病等，易發(fā)生甲危。4.甲亢的一些特殊情況甲亢合并周期性癱瘓多為低鉀性軟癱，青壯年男性多見。4.甲亢的一些特殊情況TT3、TT4（總T3、總T4）：

血清中99%以上的T3、T4以與蛋白結(jié)合的形式存在，TT3、TT4測定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素結(jié)合球蛋白量、蛋白與激素結(jié)合力變化都會影響測定結(jié)果測定指標(biāo)升高血清甲狀腺激素測定（四）輔助檢查FT3、FT4(游離T3、游離T4）：實現(xiàn)激素生物效應(yīng)的主要部分，不受血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）影響直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性、特異性均高于TT3、TT4，診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。測定指標(biāo)升高

血清甲狀腺激素測定

促甲狀腺激素（TSH）水平降低波動較T3、T4迅速、顯著，是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的最敏感指標(biāo)。對亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷意義重大。TSH測定診斷甲亢的傳統(tǒng)方法。正常值：3小時5%-25%，24小時20-45%，高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢時，總攝碘率增加，攝取高峰前移。用于：鑒別甲狀腺毒癥病因：甲亢的甲狀腺毒癥攝131I率↑，非甲亢的甲狀腺毒癥攝131I率↓。甲狀腺攝131I率TSH受體抗體——TRAbGraves病患者血清中針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體。TRAb與TSH受體結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。免疫檢查鑒別甲亢病因、診斷Graves病的指標(biāo)之一。TRAb包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）兩種抗體Graves病時TRAb陽性。免疫檢查TSH受體抗體（TRAb）TSAb反應(yīng)這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且產(chǎn)生了對甲狀腺細胞的刺激功能。TSAb是診斷Graves病的重要指標(biāo)，未經(jīng)治療者TSAb陽性率85％～100％。免疫檢查TSAb（TSH受體刺激抗體）影像學(xué)檢查

甲狀腺彩色多普勒甲狀腺放射性核素掃描：對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義眼部CT、MRI：排除其它原因突眼、評估眼外肌受累情況（五）診斷

甲亢的診斷：高代謝癥狀和體征＋甲狀腺腫＋TT4FT4↑TSH↓GD的診斷：甲亢診斷成立＋甲狀腺彌漫性腫大＋浸潤性突眼征和/或脛前粘液性水腫和/或血TRAb、TSAb、TPOAb（+）

低碘飲食：無碘鹽、忌用含碘藥物休息營養(yǎng)：高熱量、高蛋白精神緊張或失眠者可予地西泮鎮(zhèn)靜

一般治療（六）治療針對甲亢有三種療法：抗甲狀腺藥物：抑制甲狀腺激素的合成手術(shù)：破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生放射性碘：破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生（六）治療單純ATD治療治愈率40%左右。常用藥：硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）

咪唑類：甲巰咪唑（MMI）（一）抗甲狀腺藥物治療（ATD）適應(yīng)癥：

輕、中度病情甲狀腺輕、中度腫大孕婦、高齡或者由于其他嚴重內(nèi)科疾病不宜手術(shù)者術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者中至重度活動的GO病人青少年甲亢較少致永久性甲減方便經(jīng)濟較安全

療程長（維持期1.5-2年）副作用：藥物性肝損害、粒細胞減少、皮疹優(yōu)點缺點治療效果：ATD治療甲亢緩解的定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。ATD的最佳停藥指標(biāo)是甲狀腺功能正常和TRAb陰性藥物不良反應(yīng)：粒細胞減少，粒細胞缺乏多在治療2～3月內(nèi)白細胞＜3×109/L或中性粒細胞＜1.5×109/L應(yīng)停藥由于甲亢本身也可以引起白細胞減少，要注意區(qū)分是甲亢所致還是藥物所致——治療前后監(jiān)測血常規(guī)皮疹：嚴重時應(yīng)停藥中毒性肝?。杭卓罕旧頃鸶螕p傷，要注意鑒別，治療前后注意監(jiān)測肝功能。藥物不良反應(yīng)：優(yōu)點：安全、簡便、費用低，治愈率高（85%以上）治療機制：甲狀腺攝取131I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。

β射線射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。（二）放射性131I治療適應(yīng)癥：甲狀腺腫大II°以上抗甲狀腺藥物過敏ATD或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)甲亢合并心臟病、肝腎等臟器功能損害甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥浸潤性突眼（對輕度和穩(wěn)定期的重重度GO可單用131I治療，活動期患者可在治療前加用糖皮質(zhì)激素）妊娠哺乳婦女兒童、青少年的甲亢禁忌證：

并發(fā)癥：甲狀腺功能減退：10年達到40-70%放射性甲狀腺炎誘發(fā)甲狀腺危象加重活動性GO（三）手術(shù)治療中重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥者甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫ATD治療后無效或過敏的妊娠患者（妊娠4-6月手術(shù)）甲狀腺穿刺懷疑惡變適應(yīng)證禁忌證嚴重心、肝、腎疾病，不耐受手術(shù)妊娠前3個月及6個月后——易流產(chǎn)，麻醉劑致畸手術(shù)方式

甲狀腺次全切除術(shù)兩側(cè)各留2-3g甲狀腺組織

并發(fā)癥并發(fā)癥特點治療傷口內(nèi)血腫形成①術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)；②原因為出血及血腫壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷①重新切開清除血腫；②采用氣管插管或氣管切開喉返神經(jīng)①一側(cè)受損，聲音嘶??；②雙側(cè)受損，呼吸困難①理療后自行恢復(fù)；②嚴重時，氣管切開喉上神經(jīng)①外支受損，音調(diào)減低；②內(nèi)支受損，嗆咳理療后自行恢復(fù)甲狀旁腺功能減退多在術(shù)后1～3天出現(xiàn)，起初并有面部、唇部或手足的針刺樣麻木感，嚴重者出現(xiàn)抽搐

抽搐發(fā)作時，靜脈推注10%萄糖酸鈣甲狀腺危象因過量的甲狀腺激素釋放所致。表現(xiàn)為高熱（＞39℃）、脈快（＞120次／分）及多系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)休克、死亡應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降溫、碘劑、腎上腺素能阻滯劑、氫化可的松等（四）其他治療復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象時使用，抑制甲狀腺激素釋放β受體阻滯劑：主要在ATD治療初期使用抑制外周T4轉(zhuǎn)化T3阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用（五）甲狀腺危象的治療治療誘因抑制甲狀腺激素合成和抑制T4向T3轉(zhuǎn)換：丙硫氧嘧啶（PTU）抑制甲狀腺素釋放：復(fù)方碘口服溶液阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用和抑制外周T4轉(zhuǎn)化T3：普萘洛爾防止和糾正腎上腺皮質(zhì)功能減退：氫化可的松降溫支持治療藥物131I治療手術(shù)治療代表硫脲類：丙硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑-甲狀腺大部分切除術(shù)（切掉甲狀腺80％～90％）首選我國首選美國首選都無效后選擇適應(yīng)證①青少年甲亢；②哺乳期婦女；③輕、中度甲亢①ATD應(yīng)用失敗，過敏、復(fù)發(fā)、嚴重副作用；②甲亢合并心臟病或肝、腎功能損害；③浸潤性突眼①多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，高功能腺瘤；②中度以上的Graves病；③壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫禁忌證

粒細胞減少或缺乏者①兒童、青少年的甲亢（致癌作用）；②妊娠期婦女的甲亢（致畸作用）；③哺乳期婦女①青少年患者；（促進生長發(fā)育，切了怎么長個）②甲亢癥狀較輕者；③老年患者或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者小結(jié)小孩＋孕產(chǎn)婦（青少年、兒童、哺乳期婦女、妊娠婦女）首選藥物治療特點①PTU發(fā)揮作用較MMI快，控制甲亢癥狀快；②PTU的肝毒性大于MMI，與PTU相比，傾向于優(yōu)先選擇MMI。首選PTU的情況有兩種：即妊娠T1期（1～3月）甲亢和甲狀腺危象；③中性粒細胞低于1.5×109／L時應(yīng)停藥；出現(xiàn)白細胞減少＜4.0×109／L，但中性粒細胞＞1.5×109／L，通常不需要停藥，應(yīng)減少ATD劑量，加用促白細胞增生的藥物；④特殊人群特殊處理，如妊娠患者：妊娠早期、后期（妊娠1～3個月首選丙硫氧嘧啶（MMI有致畸作用），加6～9個月首選甲巰咪唑（