第二十五章抗高血壓藥物

第二十五章抗高血壓藥物第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

抗高血壓藥

(Antihypertensivedrugs)第二十五章又稱降壓藥第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一掌握：一線抗高血壓藥物熟悉：抗高血壓藥物分類了解：其他抗高血壓藥物本章要求第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一1998年美國高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第六次會(huì)議報(bào)告：理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130～139/85～89mmHg

高血壓：≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一高血壓：

1級(jí)：收縮壓140-159mmHg

或舒張壓90-99mmHg

2級(jí)：收縮壓160-179mmHg

或舒張壓100-109mmHg3級(jí)：收縮壓≥180mmHg

或舒張壓≥110mmHg第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一高血壓原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠直接并發(fā)癥腦血管意外,腎功衰竭,心力衰竭,冠心病第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一病例：患者，男，58歲，工程師，高血壓病史8年，近一年經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短，今日加重查體：BP：160/110mmHgHR：102次/分心臟擴(kuò)大，肝腫大，下肢浮腫診斷：高血壓、慢性充血性心力衰竭治療：？？？第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一形成動(dòng)脈血壓的基本因素：

心輸出量

心功能回心血量血容量外周血管阻力血壓的調(diào)節(jié)第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一1.神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌2.體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水鈉潴留腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→血管擴(kuò)張藥鈣拮抗藥-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)交感神經(jīng)抑制藥第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一減輕靶器官損傷的藥物第一節(jié)抗高血壓藥物降低血壓—降壓藥第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一分類：一.利尿藥

氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥(CCB)

硝苯地平三.抑制RAS藥物ACEI卡托普利AT1拮抗藥氯沙坦腎素抑制藥

雷米克林第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一四.交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥可樂定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明

3.NA能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平、胍乙啶

4.腎上腺素受體阻斷藥

α1受體阻斷藥哌唑嗪

β受體阻斷藥

普萘洛爾

α、β受體阻斷藥拉貝洛爾第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一五.血管擴(kuò)張藥

1.直接擴(kuò)張血管

肼屈嗪、硝普鈉

2.鉀通道開放藥

二氮嗪、米諾地爾

3.其他擴(kuò)血管藥

酮色林第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一一、利尿藥第二節(jié)常用抗高血壓藥物噻嗪類排鈉Na+↓↓Na+-Ca2+Ca2+↓血管平滑肌舒張2.長期應(yīng)用:1.早期：排鈉利尿減少血容量降壓機(jī)制第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一劑量應(yīng)盡量小<25mg2～4W達(dá)效限制鈉鹽攝入2.和用－聯(lián)合治療各期高血壓3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全

--高效利尿藥【臨床應(yīng)用】降壓作用溫和、持久

降低并發(fā)癥和死亡率1.單用－輕度高血壓首選藥第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一1.電解質(zhì)紊亂K+Na+Mg2+Cl-

2.血糖糖尿病患者禁用

3.血脂尿酸

注意：合并留K+利尿藥或ACEI

【不良反應(yīng)】第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一吲噠帕胺(indapamide)非噻嗪類吲哚衍生物強(qiáng)效、長效降壓藥腎損害時(shí)大部分從膽汁排泄，無蓄積無血脂增高,不良反應(yīng)少第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一二、鈣拮抗藥

BP機(jī)制：（-)心臟

（-)血管

應(yīng)用：輕.中.重度高血壓均有效伴心絞痛.冠心病.外周血管痙攣性疾病.腎病.糖尿病.高脂血癥.哮喘及惡性高血壓第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：二氫吡啶類：硝苯地平血管苯烷胺類：維拉帕米地爾硫卓類：地爾硫卓血管心臟第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一長效類，起效平緩t1/2長反射性作用小防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)—效佳；尼群地平(nitrendipine):中效拉西地平(lacidipine)：長效氨氯地平(amlodipine)長效注意：劑量不易過大，以免血壓急劇下降引起心肌缺血，增加猝死率硝苯地平(nifedipine)：短效第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)點(diǎn)：作用溫和，同時(shí)降低收縮壓、舒張壓降壓時(shí)不減少腎血流量－腎病不引起脂質(zhì)和糖代謝異常－糖尿病高脂血癥長期服用無耐受性第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一缺點(diǎn)：

1.反射性交感活性增強(qiáng)，心率加快，腎素活性增加，尤其短效制劑；

2.非二氫吡啶類抑制心臟，不宜用于心力衰竭，竇房結(jié)功能低下或心臟房室傳導(dǎo)阻滯第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一三、β受體阻斷藥

降壓機(jī)制：（-）心臟β1--心率↓心力↓輸出量↓（-）腎臟β1--腎素分泌↓RAS↓（-）中樞β受體--外周交感張力↓（-）交感突觸前膜β2受體-正反饋-NE分泌↓↑PG合成第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

分類：

非選擇性β受體阻斷藥:普萘洛爾

選擇性β1受體阻斷藥：吲哚洛爾

α、β－R阻斷藥：拉貝洛爾第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一適用于：各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛，老年人高血壓療效相對(duì)較差不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩影響生活質(zhì)量停藥綜合癥禁用：支氣管哮喘、心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯、糖尿病，外周血管痙攣第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

各種程度原發(fā)性高血壓單用或合用

伴高排血量、腎素高者、心絞痛、偏頭痛普萘洛爾(propranolol)缺點(diǎn):血脂↑

非選擇性阻斷β1β2受體注意：個(gè)體差異大，小劑量開始，逐漸增量<300mg/d逐漸減量第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

選擇性β1受體阻斷藥:

對(duì)血管、支氣管影響較小

吲哚洛爾：有ISA,血脂影響小阿替洛爾:無ISA,作用時(shí)間長

第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一拉貝洛爾(labetalol)α、β－R阻斷藥

適用于:

各種程度高血壓及高血壓急癥，對(duì)血脂影響小，老年高血壓患者使用安全大量:直立性低血壓少數(shù):疲乏.眩暈.上腹不適第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

四.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACEI卡托普利AT1阻斷藥(ARB)氯沙坦腎素抑制藥

雷米克林第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一肝細(xì)胞血管緊張素原AngⅠAngⅡ

ACE

糜酶旁路緩激肽失活肽AngⅢ腎素腎小球旁器顆粒細(xì)胞氨基轉(zhuǎn)肽酶AT1AT2收縮血管+醛固酮促細(xì)胞增殖釋放NO對(duì)抗AT1第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一ACEI降壓機(jī)制：1.循環(huán)血液和組織部位AngII生成2.緩激肽降解3.減弱AngⅡ?qū)桓型挥|前膜AT1受體作用，NA4.防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)5.腎臟AngⅡ－醛固酮第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一ACEI的降壓機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一ACEI常用藥物分類

-SH：卡托普利（開博通）

-COO：依那普利(悅寧定)POO-：福辛普利活性藥與前藥

第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一ACEI特點(diǎn)：1.腎血流量增加－腎病2.增敏胰島素，脂質(zhì)代謝無明顯影響－糖尿病3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳4.抗心肌缺血與保護(hù)作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)－左室肥厚,左心障礙、心梗第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用:各型高血壓伴糖尿病及胰島素抵抗,左室肥厚,左心功能障礙、急性心梗高血壓者首選注意：輕度血鉀血管神經(jīng)性水腫－少見而嚴(yán)重頑固性咳嗽－停藥原因第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一卡托普利（captopril,巰甲丙脯酸）1.-SH對(duì)ACE直接抑制作用、自由基清除作用2.起效快，口服易受食物影響3.青霉胺樣反應(yīng)第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一依那普利(enalaapril)1.前藥，作用出現(xiàn)緩慢2.作用比卡托普利強(qiáng)，維持時(shí)間長3.口服不受食物影響4.不良反應(yīng)較少第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一AT1受體阻斷藥氯沙坦(losartan)纈沙坦(valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)坎替沙坦(candesartan)強(qiáng)大持久替米沙坦(telmisaryan)第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一與ACEI相比的優(yōu)點(diǎn)

1.選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)

2.對(duì)AngⅡ拮抗更完全，

3.反饋性引起AngII生成

4.不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一氯沙坦（losartan)1.對(duì)AT1受體選擇性阻斷作用2.不增加對(duì)胰島素的敏感性3.增加腎血流量，促進(jìn)尿酸排泄4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚5.第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物（一）中樞性抗高血壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一α2受體唾液腺籃斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲基多巴胍法新胍那芐莫索尼定利美尼定口干嗜睡降血壓↓血管收縮↓交感N活性↓NA釋放第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一作用特點(diǎn)：降壓中等偏強(qiáng)抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)C.CNS↓：嗜睡、幻覺D.不影響腎血量和小球?yàn)V過E.常用藥物無效時(shí)選用可樂定可樂定(clonifine)第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期治療合用利尿藥協(xié)同戒毒治療，可消除戒斷癥狀開角型青光眼臨床應(yīng)用可樂定第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一莫索尼定

(moxonidine)選擇性(+)Ⅰ1咪唑啉受體,降壓弱無停藥反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)少：無鎮(zhèn)靜、無便秘第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一二.血管平滑肌擴(kuò)張藥

擴(kuò)張小A:肼屈嗪

擴(kuò)張小A、小V:硝普鈉

第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

缺點(diǎn)：

1.激活交感神經(jīng)－心率加快

誘發(fā)心絞痛

2.↑腎素和醛固酮分泌—水鈉潴留

3.久用易產(chǎn)生耐受性

+利尿藥、β受體阻斷藥第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一硝普鈉(sodiumnitroprusside)特點(diǎn)：降壓迅速、強(qiáng)大、短暫

機(jī)制：+血管內(nèi)皮c→釋放NO→(+)GC→cGMP↑---舒張平滑肌第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一高血壓危象（首選）、急性心衰、急性心梗、麻醉時(shí)控制血壓

注意

1.惡心、嘔吐、精神不安

2.久用氰化物或硫氰化物－硫代硫酸鈉防治

3.現(xiàn)用現(xiàn)配,避光!監(jiān)測血壓，控制滴速硝普鈉(sodiumnitroprusside)第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一三.神經(jīng)節(jié)阻斷藥競爭N1受體降壓過強(qiáng)過快副作用多：便秘、擴(kuò)瞳、口干、尿潴留用于高血壓危象、主A夾層動(dòng)脈瘤、手術(shù)中控制血壓

樟磺咪芬六甲溴銨美卡拉明第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)點(diǎn)1.不引起反射性心率

2.降低血脂

TCTG

LDL

HDL

用于輕中度高血壓

四、α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)不良反應(yīng)首劑現(xiàn)象防:首劑減半用0.5mg臥位或睡前第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

五.NE神經(jīng)末梢阻滯藥利血平胍乙啶第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一六.鉀通道開放藥米諾地爾(minoxidil)長壓定吡那地爾(pinacidil)尼可