新生兒窒息護(hù)理查房

新生兒窒息護(hù)理查房2014年8月24日牟玉紅當(dāng)前第1頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn當(dāng)前第2頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)病史介紹患兒男3小時(shí)診斷新生兒窒息患兒于2014年8月2日08:09因“孕33+5周，窒息復(fù)蘇術(shù)后10分鐘”收住，T36.6℃、P167次／分、R46次／分、體重2.4kg患兒神清，精神反應(yīng)差，呻吟吐沫明顯，呼吸急促，可見(jiàn)三凹征和鼻扇，全身皮膚青紫，哭聲響亮，四肢肌張力低，原始反射減弱，胎便未解，小便未解?；純喝朐汉笊胍鳎履又?，血氧飽和度下降至最低30℅，胸片提示新生兒肺透明膜病，行氣管插管術(shù)給予豬肺磷脂氣管內(nèi)滴入，給予呋塞米，碳酸氫鈉對(duì)癥治療，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，葡萄糖對(duì)癥支持治療，納洛酮刺激呼吸，維生素K1預(yù)防出血，給予NCPAP機(jī)輔助呼吸，重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，血糖監(jiān)測(cè)，置新生兒暖箱。當(dāng)前第3頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2／8

10:35監(jiān)測(cè)血糖16.2mmol／L,給予氯化鈉及葡萄糖（1:1）靜脈滴注對(duì)癥處理，2小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖4.3mmol／L。3／8

心臟扇掃示房間隔缺損，房水平左向右分流，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)脈水平左向右分流，肺動(dòng)脈輕度擴(kuò)張并輕度肺動(dòng)脈高壓，低蛋白血癥，給予人血白蛋白糾正低蛋白血癥，碳酸氫鈉糾正酸中毒，藍(lán)光光療退黃。4／8

患兒出現(xiàn)4次呼吸暫停，血氧飽和度下降至75℅，給予觸覺(jué)刺激后血氧飽和度可緩慢上升至88℅以上，給予氨茶堿12毫克靜脈滴注，給予人血白蛋白糾正低蛋白血癥。5／8

患兒病情較平穩(wěn)，停止NCPAP機(jī)輔助呼吸，給予氧氣吸入1L／分，繼續(xù)抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予氨茶堿刺激呼吸，藍(lán)光光療退黃。當(dāng)前第4頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)6／8

患兒神清，精神反應(yīng)一般，四肢肌張力低，頭顱超聲示左側(cè)室管膜下出血并雙側(cè)腦室內(nèi)出血，考慮與新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥等有關(guān)，患兒無(wú)明顯抽搐、易激惹及腦性尖叫等癥狀，繼續(xù)抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予氨茶堿刺激呼吸，藍(lán)光光療退黃。10／8復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白130／L、紅細(xì)胞4.69×1012／L診斷新生兒貧血，給予口服二維亞鐵。12／8復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞17.55×109／L,給予頭孢他啶抗感染。13／8頭顱核磁示新生兒中重度缺血缺氧性腦病，繼續(xù)給予抗感染和單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)支持治療。當(dāng)前第5頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)現(xiàn)存問(wèn)題1、體溫過(guò)低與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)2、自主呼吸受損與呼吸中樞不成熟，呼吸肌無(wú)力等有關(guān)3、潛在并發(fā)癥心力衰竭，呼吸衰竭，多臟器功能衰竭4、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能不足及皮膚屏障功能差有關(guān)5、體液過(guò)多與低蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)6、有皮膚破損的危險(xiǎn)與水腫至皮膚張力高有關(guān)7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與低蛋白有關(guān)8、焦慮主要是家長(zhǎng)缺少對(duì)本病的知識(shí)9、潛在并發(fā)癥呼吸暫停與呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)當(dāng)前第6頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息護(hù)理診斷4、窒息的危險(xiǎn)：與氣道分泌物增多及抽搐有關(guān)2、體溫過(guò)低：與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關(guān)1、氣體交換受損：與無(wú)力清除氣道分泌物而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)3、感染的危險(xiǎn)：與免疫功能低下有關(guān)5、家長(zhǎng)恐懼：與病情危重有關(guān)當(dāng)前第7頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息護(hù)理措施1維持體溫恒定2維持有效呼吸3密切觀察病情4合理喂養(yǎng)5預(yù)防感染6加強(qiáng)監(jiān)護(hù)7做好晨間護(hù)理8心理護(hù)理9健康教育當(dāng)前第8頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)預(yù)期的治療目標(biāo)患兒體溫正?；純汉粑槙郴純后w重持續(xù)性增長(zhǎng)無(wú)發(fā)生呼吸暫停,血氧飽和度波動(dòng)于正常范圍內(nèi).血糖維持在正常范圍內(nèi).黃疸較前減輕.能得到充足的營(yíng)養(yǎng).新生兒窒息當(dāng)前第9頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息重點(diǎn)

新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復(fù)蘇了解并發(fā)癥之一：新生兒顱內(nèi)出血的病因、臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施當(dāng)前第10頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息

新生兒窒息是指胎兒娩出后一分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義當(dāng)前第11頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息

病因一、孕母因素二、胎盤因素三、胎兒因素四、臍帶因素五、分娩因素當(dāng)前第12頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

病理生理

胎兒期1、肺泡內(nèi)充滿液體2、胎兒在宮內(nèi)依靠胎盤進(jìn)行呼吸3、肺動(dòng)脈收縮、肺血流量少、血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流出生后肺和血液循環(huán)的變化1、肺擴(kuò)張充氣，肺泡內(nèi)液體被吸收2、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺血流量增加，血氧水平上升3、動(dòng)脈導(dǎo)管收縮，血液流經(jīng)肺以獲得氧氣新生兒窒息當(dāng)前第13頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息病理生理正常的過(guò)渡生后數(shù)秒內(nèi)發(fā)生以下的變化1、肺泡內(nèi)液體被吸收2、臍動(dòng)靜脈血管收縮致體循環(huán)壓力上升3、肺內(nèi)血管擴(kuò)張過(guò)渡過(guò)程中出現(xiàn)以下問(wèn)題1、胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻2、窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變3、呼吸改變4、血液生化和代謝改變當(dāng)前第14頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息臨床表現(xiàn)一、宮內(nèi)窒息早期

胎動(dòng)增快胎心率＞160次/分

晚期

胎動(dòng)減慢胎心率＜100次/分羊水胎糞污染當(dāng)前第15頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息二、新生兒窒息1、肌張力低下2、呼吸抑制3、心動(dòng)過(guò)緩4、低血壓5、呼吸急促6、紫紺當(dāng)前第16頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息

Apgar評(píng)分法體征評(píng)分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無(wú)<100

>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)有、不規(guī)則正常，哭聲響當(dāng)前第17頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息重度0-3分輕度4-7分正常8-10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15--20分鐘仍需評(píng)分

傳統(tǒng)窒息分度當(dāng)前第18頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征三，多臟器受損癥狀當(dāng)前第19頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全、衰竭腎靜脈血栓形成代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病當(dāng)前第20頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)DIC血小板減少

新生兒窒息血液系統(tǒng)→

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)前第21頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒顱內(nèi)出血

病因1、早產(chǎn)2、缺血缺氧3、外傷（以產(chǎn)傷為主）4、其他（缺乏凝血因子、其他出血性疾病、母親患有血小板減少性紫癜、不適當(dāng)輸入高滲溶液等）當(dāng)前第22頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒顱內(nèi)出血

臨床表現(xiàn)神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、黃疸、貧血當(dāng)前第23頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒顱內(nèi)出血

護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情2、絕對(duì)保持靜臥3、合理用氧4、合理喂養(yǎng)5、準(zhǔn)時(shí)用藥，確保有效6、維持體溫穩(wěn)定7、保持呼吸道通暢，改善呼吸功能8、健康教育當(dāng)前第24頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息出生前

監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)羊膜鏡—羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—血?dú)夥治龀錾?/p>

動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、頭顱B超或CT

輔助檢查當(dāng)前第25頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息

治療新生兒窒息復(fù)蘇藥物治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ABCDE復(fù)蘇方案A清理氣道B建立呼吸C恢復(fù)循環(huán)D藥物治療E評(píng)價(jià)與環(huán)境（保溫）新生兒窒息當(dāng)前第27頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)復(fù)蘇程序初步復(fù)蘇步驟保暖

擺正體位吸口、鼻粘液誘發(fā)呼吸通氣復(fù)蘇步驟

1、無(wú)呼吸，P＜100次/分，面罩氣囊正壓給氧

2、15~30秒，有呼吸，P＜60次/分，胸外按30秒3、P≥60次/分，停胸外按，仍面罩氣囊給氧

4、P＞100次/分，有呼吸，停人工呼吸

5、如果無(wú)效，氣管插管，腎上腺素臍V或氣管滴入

6、仍P＜100次/分，擴(kuò)容、糾酸、納絡(luò)酮新生兒窒息當(dāng)前第29頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息擺好體位:蘇復(fù)時(shí)正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位，咽后壁，喉和氣管成直線當(dāng)前第30頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔當(dāng)前第31頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息擦干用溫?zé)岣擅砜焖俨粮扇?/p>

刺激當(dāng)前第32頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm當(dāng)前第33頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息面罩正壓通氣

氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝當(dāng)前第34頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管當(dāng)前第35頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息無(wú)心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。當(dāng)前第36頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法當(dāng)前第37頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息1、腎上腺素：窒息復(fù)蘇術(shù)后心率仍<60次∕分0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入

0.3~1ml/kg,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入,5分鐘后可重復(fù)一次藥物治療當(dāng)前第38頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒窒息

2、碳酸氫鈉：糾正代謝性酸中毒