術(shù)中常見心律失常的診斷及處理

正常心電圖

竇性心律心率：70次/分PR間期：0.16秒

QT間期：0.33秒P：ⅠⅡ↑

aVR↓

QRS時(shí)間：0.10秒ST-T：無異常偏移

當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

房性期前收縮（房早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.12S

4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇

當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

室性期前收縮（室早）［心電圖特征］

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。

2、聯(lián)律間期恒定

3、代償間期完全

4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。

5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

A圖為竇性心動(dòng)過速［心電圖特征］

1、頻率>100次／分

2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。B圖為竇性心動(dòng)過緩［心電圖特征］

1、頻率<60次／分

2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。

當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

在無法判定房性和交界性心動(dòng)過速時(shí)的統(tǒng)稱。

一系列快速整齊的QRS波群（160～220次/分),QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。

［心電圖特征］

1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。

2、QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

心房纖維顫動(dòng)（房顫）［心電圖特征］

1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分。

2、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。

當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯

P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。

當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

P－R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。

當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

規(guī)律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍數(shù)關(guān)系。

當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯

1、P－P間期相等，R－R間期相等

2、P與R無固定時(shí)間關(guān)系（P－R間期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏點(diǎn)在交界區(qū)；QRS增寬變形，表示起搏點(diǎn)在心室。當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

右心房肥大

Ⅱ、Ⅲ、ａVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，電壓≥0.25mV，常見于肺心病，該P(yáng)波又稱“肺型P波”

V1導(dǎo)聯(lián)P波正向、電壓≥0.2mV當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

左心房肥大

P時(shí)間>0.11秒

P雙峰、峰距>0.04秒

常后峰＞前峰

PV1終末電勢超過-0.04毫米·秒該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P(guān)波”當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

右心室肥大

1、電軸右偏2、胸導(dǎo)聯(lián)R/S比例異常

V1R/S≥1或/及V5R/S≤1

3、RV11.0mVRV1+SV5＞1.2mV

4、V1VAT＞0.03秒5、ST－T異常

當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

左心室肥大

1、電壓改變：

RV5＞2.5mV

RV5+SV1>3.5mV(女）>4.0mV(男)

RⅠ+SⅢ>2.5mV

RａVL>1.2mV

2、V5VAT>0.05秒3、ST-T改變當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血

當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響復(fù)極過程，產(chǎn)生ST－T改變當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)

心肌梗塞急性期

異常Q波+損傷型ST抬高

T波可直立或逐漸倒置

當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)首先應(yīng)明確以下問題：1.心律失常是否（或?qū)┯绊懷鲃?dòng)力學(xué)；2.如果有可能，應(yīng)明確其原因：是手術(shù)操作還是麻醉所致；3.威脅生命的心律失常，特別是原因不明者，經(jīng)處理之后，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測至術(shù)畢，并要進(jìn)一步尋找治療方案。當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)一般處理：1.吸氧；2.維持正常的PCO2，防止CO2重復(fù)吸入；3.降低氟烷吸入濃度，盡可能改成異氟醚或安氟醚；4.急查血K+：如K+<3.0mmol/L，則應(yīng)予KCl處理（方法見后）。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)特殊處理：異位心律：1.房性異位心律：無特殊處理；2.交界性或結(jié)性異位心律：給予阿托品(0.3增加到3mg)；3.室性異位心律：利多卡因100mgiv，然后10mg/minivgtt20min，再減至1-2mg/minivgtt。

當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)陣發(fā)性心動(dòng)過速：心律通常>140次/min；1.室上性心動(dòng)過速：可分為房性、交界性或結(jié)性心動(dòng)過速，P波均存在，但可正?；蛴赒RS波之后。通常比較短暫。2.室性心動(dòng)過速：寬大畸形的QRS波，其前后無相關(guān)P波，心率通常規(guī)則。（注意，此類心動(dòng)過速通常與冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)）。當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)陣發(fā)性心動(dòng)過速：當(dāng)合并房顫或房撲時(shí)，心動(dòng)過速的鑒別就變得困難和復(fù)雜：a).如果病人有危及生命的低血壓（不管是哪一類心動(dòng)過速），均按如下處理：i).吸入100%純氧；ii).同步直流電復(fù)律50J，必要時(shí)可以增大（即>50J）當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)陣發(fā)性心動(dòng)過速：

b).如果沒有低血壓，心動(dòng)過速類型不清楚時(shí)，可試按下法處理：i).按摩單側(cè)頸動(dòng)脈竇；ii)腺苷3mg,快速iv；如有必要，可增至6mg、12mg等：如果是室上速：可糾正(也可能是陣發(fā)性的)如果是室性心動(dòng)過速：無效如果是房顫或房撲：因心率減慢，明確診斷當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)陣發(fā)性心動(dòng)過速：

c).特殊處理：當(dāng)給腺苷后，室上速再次發(fā)生時(shí)：i).維拉帕米5mgiv，給β-阻滯劑治療的病人應(yīng)減量1~2mg；或ii).胺碘酮300mg，緩慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)陣發(fā)性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速：i).利多卡因100mgiv，隨后10mg/minivgtt，20min后改為1~2mg/minivgtt；或ii).如果利多卡因無效，則予胺碘酮300mg緩慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房顫與房撲：房顫：心律不齊，無P波。1.如果有威脅生命的低血壓，應(yīng)以同步直流電復(fù)律，從50J開始根據(jù)需要增加。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房顫：2.否則按如下處理：1>.穩(wěn)定型房顫：如果房顫心率>150次/min：a).地高辛250~500ug,緩慢ivb).如果無效,則予維拉帕米5mgiv(注意使用β~阻滯劑者應(yīng)減量)或c).胺碘酮300mg緩慢iv,隨后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房顫:如果房顫心率<40次/min：a).阿托品0.6mgiv，可重復(fù)至3mg；b).考慮安放臨時(shí)起搏器。當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房顫:2>.新近出現(xiàn)的房顫（多為MI或血容量過多或過少）：如果心率>150次/min:胺碘酮300mg緩慢iv隨后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。如果心率<40次/min:a).阿托品0.6mg，重復(fù)至3mg；b).考慮臨時(shí)起搏器。當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房撲：心率通常在150次/min左右，房室傳導(dǎo)比例多呈2:1下傳。1.如有危及生命的低血壓：應(yīng)以同步直流電復(fù)律，從50J開始，根據(jù)需要增加；2.否則給予胺碘酮300mg緩慢iv，隨后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。如果心率<40次/min：a).阿托品0.6mgiv，可重復(fù)增至3mg；b).安裝臨時(shí)起搏器。當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯：

I房室傳導(dǎo)阻滯：

診斷：PR間期>0.20s治療：阿托品。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯：II房室傳導(dǎo)阻滯：1.III型（文氏型：PR間期逐漸延長，繼之QRS波脫落，重復(fù)出現(xiàn))治療：阿托品。當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯：2.

IIII型:分為莫氏I型：心室漏搏；莫氏II型：房室傳導(dǎo)比例=2:1等治療：a).阿托品；b).很可能需要起搏。但如果病人有明顯心動(dòng)過緩時(shí)，則應(yīng)在靜脈滴注異丙腎上腺素的情況下安置起搏器當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期四\18點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯：1.III