淋巴瘤護理查房

淋巴瘤護理查房及基本知識當前第1頁\共有65頁\編于星期五\10點查房目的1了解淋巴瘤的特點掌握淋巴瘤的護理3熟悉淋巴瘤相關(guān)知識2當前第2頁\共有65頁\編于星期五\10點主要內(nèi)容12345匯報病史床旁查體護理措施淋巴瘤相關(guān)知識介紹護理問題當前第3頁\共有65頁\編于星期五\10點病例介紹當前第4頁\共有65頁\編于星期五\10點一般情況：姓名：柏xx性別：男年齡：33歲主訴：“因縱膈淋巴瘤化放療后，雙下肢乏力、麻木2小時”入院時間：2015年1月20日診斷：縱膈淋巴瘤身高：172cm體重：59kg外院曾診斷：重度抑郁癥狀、中度焦慮癥狀

飲酒史：間斷飲酒9年MBI:19.94當前第5頁\共有65頁\編于星期五\10點病程2014-12-01縱膈CT提示后縱隔（主動脈弓上緣層面至右下肺靜脈層面）見軟組織腫塊影，最大截面約12.8cm×7.0cm，病變包埋降主動脈，食管受壓向前移位、局部分界不清，胸4-8水平椎管內(nèi)見病變長入，相應(yīng)脊髓受壓；見蟲噬樣骨質(zhì)破壞

2014-11-10院外螺旋CT提示：雙肺門、縱隔、雙側(cè)腋窩、鎖骨上及所括腹腔、腹膜后淋巴結(jié)增多增大；后縱隔脊柱左旁團塊灶

2014-11-01院外胸片提示患者無明顯誘因出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、夜間出汗，咳嗽、少痰，伴左側(cè)胸痛，陣發(fā)性痛，進食固體食物阻，未胸片提示：中后縱膈巨大占位2014-12-10淋巴結(jié)穿刺行肺穿活檢術(shù)，肺穿細胞學(xué)結(jié)果示：考慮非霍奇金淋巴瘤

CD20(+)病理：彌漫大B細胞淋巴瘤當前第6頁\共有65頁\編于星期五\10點病程就診于我科，給予CHOP化療后好轉(zhuǎn)出院。2014-12-17;2015-1-172015-01-20因縱膈NHL化放療后，雙下肢乏力、麻木2小時，近1月體重減輕5斤，院外帶入尿管，大便正常。為進一步治療入院。2015-01-21遵醫(yī)囑與縱膈病灶減癥放療。當前第7頁\共有65頁\編于星期五\10點輔助檢查實驗室檢查其余指標均在正常范圍當前第8頁\共有65頁\編于星期五\10點體格檢查：T:36.6℃

P:108次/分

R:20次/分

BP:118/86mmHg

NRS評分：0分DT評分：3分BI評分：50分KPS:80分跌倒/墜床評分：4分大便:正常小便：院外帶入尿管精神食欲均正常，夜間間斷入睡約3-4小時?？茩z查：雙側(cè)頸部、鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大淋巴結(jié)1*0.5cm左右大小，無壓痛，邊界欠清，右側(cè)腋下可觸及1*1cm左右大小腫大淋巴結(jié)，無壓痛，邊界欠清。當前第9頁\共有65頁\編于星期五\10點治療：縱膈病灶放療抗感染升白細胞營養(yǎng)支持口服復(fù)合維生素B營養(yǎng)神經(jīng)左氧氟沙星靜脈輸注白介素-11升血小板口服芪膠升白膠囊升白細胞治療康艾益氣扶正、復(fù)合輔酶營養(yǎng)心肌，胸腺五肽增強免疫力等對癥治療當前第10頁\共有65頁\編于星期五\10點二、床旁查體1、生命體征的監(jiān)測2、肌力評估當前第11頁\共有65頁\編于星期五\10點四、護理問題1.焦慮：與擔心病情預(yù)后有關(guān)2.知識缺乏：缺乏放療相關(guān)知識與知識來源受限有關(guān)3.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)4.生活自理能力下降：與腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān)5.有感染的危險：與白細胞下降、留置尿管有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險：與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)7.有導(dǎo)管脫落的可能：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)當前第12頁\共有65頁\編于星期五\10點P1焦慮：與擔心病情預(yù)后有關(guān)1.多與患者溝通交流，傾聽患者的主訴，了解他的訴求，積極為他提供幫助2.日常工作中，多關(guān)心患者，排解其孤獨感，增加安全感3.講述治療效果好的相似病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心當前第13頁\共有65頁\編于星期五\10點P2知識缺乏：缺乏放療相關(guān)知識與知識來源受限有關(guān)1.主管護士詳細講解放療相關(guān)知識2.告訴患者若出現(xiàn)任何不適，及時告知醫(yī)護人員3.給予患者相關(guān)的宣傳資料和知識讀物，增加患者知識來源4.及時評估患者對放療相關(guān)知識的掌握情況當前第14頁\共有65頁\編于星期五\10點P3睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)1.協(xié)助患者取舒適的體位2.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境3.合理安排醫(yī)護活動，減少對患者睡眠的干擾當前第15頁\共有65頁\編于星期五\10點P4生活自理能力下降：腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān)1.將生活必需品放在患者易取之處2.多巡視、多溝通，了解患者需求，及時為其提供幫助3.告知家屬，患者沐浴入廁時給予協(xié)助4.告知患者，有需要及時使用呼叫器求助于護士當前第16頁\共有65頁\編于星期五\10點P5有感染的危險：與白細胞下降、留置尿管有關(guān)1、保持房間通風，限制探視人員，外出戴口罩，勿到人群多的地方2、注意個人清潔衛(wèi)生，飯前飯后淡鹽水漱口3、進食新鮮蔬菜水果，清淡易消化，富有營養(yǎng)的食物4、集尿袋與引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流5、每日清洗和消毒會陰，保持會陰部清潔6、觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，如有異常立即通知醫(yī)生7、定期更換引流袋當前第17頁\共有65頁\編于星期五\10點

1、告知患者穿寬松、柔軟、純棉的內(nèi)衣，以減少對局部皮膚的摩擦，潮濕等刺激2、避免局部皮膚受到強熱或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔軟，擦洗放射區(qū)皮膚時動作應(yīng)輕柔，輕輕揩干即可，防止磨擦；3、禁用有刺激性的化學(xué)物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、膠布等4、外出時應(yīng)避免陽光直接照射。如果外出，要穿上有保護作用的衣服（如寬邊的帽子、長袖衣服或打太陽傘）；5、患者應(yīng)保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥，不要用手撓抓摩擦，防止皮膚破損，預(yù)防感染。P6有皮膚完整性受損的危險：與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)當前第18頁\共有65頁\編于星期五\10點P7有導(dǎo)管脫落的可能：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)1、床上翻身時保持尿管通暢、防止用力牽拉，避免尿管脫出、扭曲、受壓，以利于尿液引流2、對患者及家屬進行宣教，告知帶管的必要性及防范導(dǎo)管滑脫的措施3、妥善固定各種導(dǎo)管4、如尿管脫出，及時通知醫(yī)務(wù)人員當前第19頁\共有65頁\編于星期五\10點淋巴瘤相關(guān)知識當前第20頁\共有65頁\編于星期五\10點一、概述二、病因和發(fā)病機制三、病理及分類四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查及輔助檢查六、診斷及治療七、護理要點當前第21頁\共有65頁\編于星期五\10點淋巴瘤48歲羅京2009年6月5日7時05分，因淋巴瘤醫(yī)治無效不幸與世長辭。其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“彌漫大B細胞淋巴瘤”住進北京腫瘤醫(yī)院，接受了多次化療及骨髓移植。

當前第22頁\共有65頁\編于星期五\10點原全國政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國改革開放最早、影響最大的人。有一年亞運會的時候，他說，中國運動員誰獲得幾枚金牌，他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇《情深深雨濛濛》中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝臺灣歌手阿桑當前第23頁\共有65頁\編于星期五\10點發(fā)病情況2001年美國和中國9種常見腫瘤發(fā)生數(shù)順序腫瘤種類次序（美國）次序（中國）肺癌11直腸癌25乳腺癌37胃癌43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌154當前第24頁\共有65頁\編于星期五\10點1999年美國東部血液腫瘤新發(fā)病例發(fā)病情況當前第25頁\共有65頁\編于星期五\10點WHOML2000發(fā)病情況當前第26頁\共有65頁\編于星期五\10點定義

注：淋巴系統(tǒng)----產(chǎn)生淋巴細胞參與機體防御淋巴瘤

(lymphoma)是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。當前第27頁\共有65頁\編于星期五\10點解剖結(jié)構(gòu)淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟當前第28頁\共有65頁\編于星期五\10點淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟頸部淋巴結(jié)腋淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)當前第29頁\共有65頁\編于星期五\10點腹部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)當前第30頁\共有65頁\編于星期五\10點盆部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)當前第31頁\共有65頁\編于星期五\10點二、病因及發(fā)病機制淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系病毒及其他病原體感染基因突變自身免疫病化學(xué)藥物放射線當前第32頁\共有65頁\編于星期五\10點三、病理及分類淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按組織病理學(xué)特征分類當前第33頁\共有65頁\編于星期五\10點4.淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）

霍奇金淋巴瘤分類（WHO2000）結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）1.結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2級（NSHL）2.富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）3.混合細胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）當前第34頁\共有65頁\編于星期五\10點特征性R-S細胞或其變異型多形性炎癥細胞浸潤性背景毛細血管增生不同程度的纖維化霍奇金淋巴瘤病理當前第35頁\共有65頁\編于星期五\10點霍奇金淋巴瘤病理---R-S細胞霍奇金淋巴瘤病理當前第36頁\共有65頁\編于星期五\10點B細胞淋巴瘤前體B細胞腫瘤前體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周圍）B細胞腫瘤

B-慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）

B-前淋巴細胞性白血?。≒LL）

B-淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細胞（SMZL）毛細胞白血?。℉CL）漿細胞骨髓瘤*/漿細胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±單核細胞樣B細胞（MZL）濾泡性淋巴瘤*（FL）套細胞淋巴瘤*（MCL）

彌漫性大B細胞淋巴瘤*（DLBCL）

Burkitt淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分類（WHO）--1當前第37頁\共有65頁\編于星期五\10點非霍奇金淋巴瘤分類（WHO）--2T細胞和NK細胞淋巴瘤前體T細胞腫瘤前體T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周圍）T細胞腫瘤

T-慢性淋巴細胞性白血?。═-PLL）

T-顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS）間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型周圍T細胞淋巴瘤*，無其它特征（PTCL）血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型當前第38頁\共有65頁\編于星期五\10點NHL的病理和分類遠較HL復(fù)雜；各類型異質(zhì)性很強;瘤細胞一般呈彌漫性分布。非霍奇金淋巴瘤病理當前第39頁\共有65頁\編于星期五\10點非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）非霍奇金淋巴瘤病理當前第40頁\共有65頁\編于星期五\10點WHO2000分類小結(jié)MLHLNHLNLPHLCHLBT/NK當前第41頁\共有65頁\編于星期五\10點四、臨床表現(xiàn)1.淋巴結(jié)腫大（無痛性淋巴結(jié)腫大，頸部首發(fā)）2.全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、食欲減退）3.肝脾腫大（肝區(qū)壓痛）

4.鄰近器官壓迫（如壓迫食道，引起吞咽困難）

5.骨骼表現(xiàn)(局部疼痛、病理性骨折）6.泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)受累也較常見（尿儲留、截癱）首見其次當前第42頁\共有65頁\編于星期五\10點當前第43頁\共有65頁\編于星期五\10點五、實驗室檢查及輔助檢查當前第44頁\共有65頁\編于星期五\10點（一）血象

實驗室檢查（二）骨髓象（三）其它化驗

ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球（四）分子生物學(xué)技術(shù)基因重排，染色體和融合基因檢測46XY,t(8;14)→BL當前第45頁\共有65頁\編于星期五\10點1、X線攝片2、CT和MRI3、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑>1cm的深部淋巴結(jié)和肝脾侵犯4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）5、下肢淋巴造影影像學(xué)檢查當前第46頁\共有65頁\編于星期五\10點淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是確診淋巴瘤的關(guān)鍵

病理學(xué)檢查選取合適的淋巴結(jié)活檢，同時可行淋巴結(jié)印片，可快速診斷結(jié)合免疫組化，可以幫助確定病理類型。也可行淋巴結(jié)穿刺細胞學(xué)診斷，但意義遠不如整個淋巴結(jié)活檢，有時還會貽誤診斷。

當前第47頁\共有65頁\編于星期五\10點淋巴瘤的診斷步驟分兩步：六、診斷第一步：確立淋巴瘤的診斷和類型（分型）第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）當前第48頁\共有65頁\編于星期五\10點一、確立診斷*病理學(xué)檢查由有經(jīng)驗的病理學(xué)家作出診斷依靠診斷當前第49頁\共有65頁\編于星期五\10點依據(jù)二、分期

1、詳盡的病史；

2、全面的體格檢查；

3、必要的實驗室及影象學(xué)檢查。診斷當前第50頁\共有65頁\編于星期五\10點Ⅰ期一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)）或一個淋巴結(jié)結(jié)外部位（ⅠE）Ⅱ期橫膈同側(cè)的2個或以上的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），受累的解剖部位數(shù)應(yīng)標明（如Ⅱ3）Ⅲ期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)

Ⅲ1：伴或不伴脾門、腹腔或門靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累

Ⅲ2：伴主動脈、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受累Ⅳ期侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官A無全身癥狀B發(fā)熱（38℃以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個月內(nèi)下降10%）X巨塊病變，縱隔腫塊>1/3胸廓內(nèi)徑，淋巴結(jié)腫塊最大直徑>10cmE局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個部位病變（ⅠE）侵犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE或ⅢE）

淋巴瘤的

Cotswolds

分期（1989）當前第51頁\共有65頁\編于星期五\10點淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期橫膈Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅰ期無全身癥狀—A組有全身癥狀—B組當前第52頁\共有65頁\編于星期五\10點放療化療治療主要手段強調(diào)個體化治療當前第53頁\共有65頁\編于星期五\10點直線加速器和60Co（依科達單光子6MV）適用于ⅠA期、ⅡA期及輔助治療照射野有斗篷野、倒Y野等劑量35-45Gy（一）放療當前第54頁\共有65頁\編于星期五\10點A、斗篷野B、鋤形野C、盆腔野

淋巴瘤放射治療照射野當前第55頁\共有65頁\編于星期五\10點適用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者以及放療的輔助療法；（二）化療HL常用方案有：MOPP、ABVD；NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）

當前第56頁\共有65頁\編于星期五\10點本質(zhì)是大劑量的化、放療分異基因和自體二種骨髓未累及者可選用自體移植，安全、方便異基因移植尚有GVL效應(yīng)（三）造血干細胞移植當前第57頁\共有65頁\編于星期五\10點由于局部放療較手術(shù)切除有更高的緩解率，故手術(shù)僅限于活檢；（四）手術(shù)治療胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術(shù)切除術(shù)，以防化療時穿孔；為診斷需要行剖腹探查當前第58頁\共有65頁\編于星期五\10點干擾素、TNF、IL-2單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R）CTL、DC、獨特型疫苗等（五）生物治療當前第59頁\共有65頁\編于星期五\10點高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇。感染：預(yù)防，升白、抗感染肝臟損害：護肝心肺、泌尿系統(tǒng)損害：甲減：見于放療病人，替代治療對癥支持：成分輸血，降溫等對癥處理，心理護理

（六）、合并癥的處理及支持治療當前第60頁\共有65頁\編于星期五\10點一般來說，HL好于NHLNHL國際預(yù)后指數(shù)（IPI)危險因素：年齡>=60歲;LDH>正常;Ⅲ/Ⅳ期;